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1、（新建.改建.扩建项目）相关要求（一）本表仅适用于取水量较少且对周边环境影响较小的建设项目。其中取水量较少包括：（1）总库容在100O万立方米以下的蓄水工程；（2）装机容量1000千瓦以下的水电站；（3）年取地表水100万立方米以下或年取地下水10万立方米以下的非高耗水高污染行业自备水源工程（高耗水高污染行业一般是指火电、钢铁、纺织染整、造纸、石油炼制、化工、食品等行业）；（4）设计灌溉面积1万亩以下的灌区工程等。对周边环境影响较小主要是指同时满足以下三项条件的情况。（1）对第三者取用水影响轻微；（2）现状无敏感生态问题；（3）取水和退水对生态影响轻微。（二）本表一式四份。经水行政主管部门审核
2、后，一份留批准的水行政主管部门，一份送上级水行政主管部门备案，一份送项目审批部门作为审批项目依据，一份留本单位（或个人）。（三）除填写本表外，还需提供下列附图及附件：1、附图：建设项目所在流域水系图、水资源论证及分析范围图，取用地下水的项目还需增加水文地质图。2、附件：建设项目依据文件、受影响方的意见或补偿协议。（四）论证报告表由水行政主管部门审核，实行备案承诺制，不再组织技术审查。审定:审查:校核:编写：编制单位：（公章）联系人及电话：编制时间:一、建设项目基本情况项目名称法定代表人联系人手机号码建设地点行业类别项目性质新建口改、扩建其他项目类型项目申报类型口审批类口核准类备案类电站装机（K
3、W）保证出力（KW）年取水量（m3）日最大取水量（m3）取水保证率（%）主要产品/产量水源类型口地表水口地下水其他取水方式口蓄水口引水口提水取水用途 制水供水原水供水 河道内生产用水（水力发电航运河道内养殖河道内其他） 生活用水口建筑业用水口服务业用水 工业用水（一般工业用水火（核）电和其他电力生产用水） 农业用水林业用水口畜牧业用水渔业用水 生态用水其他用水（水源热泵施工降水其他）取水口位置取水口所在河流主要用水工艺取水所在水功能区退水口位置退水量（m3d）二、水资源及开发利用状况分析本区域或流域主要水利工程、工农业及生活用水情况，根据用水总量控制指标、用水效率控制指标、农田灌溉水有效利用系
4、数、人均用水量和水功能区限制纳污等要求，综合考虑分析范围内水资源条件、水资源开发利用情况以及取用水工程现状，分析水资源开发利用潜力。三、取水水源论证地表水源：简要说明取水口所在水功能区名称、现状水质及目标水质，取水口以上多年平均来水量、供水工程不同保证率可供水量、现状供水量等。相关参数的采用应有依据，并作必要分析。地下水源：分析区域水文地质条件、地下水资源量、可开采量、现状开发利用量和潜力。四、用水合理性分析依据国家产业政策和水资源规划等方面简要分析项目的取水的合理性，介绍项目用水过程和工艺，分析用水定额和节水措施、节水潜力，提出合理的取水量。五、取水影响论证简要分析建设项目取水对水功能区、水
5、生态及其他用水户的用水权益是否造成影响及如何进行补偿。六、退水影响论证简要说明退水口所在水功能区类别、水质现状及水质目标、退水系统及退水量、水质达标情况、主要污染物排放浓度及排放量等。七、水资源节约、保护及管理措施根据节约用水要求，从项目用水工艺和过程等提出有针对性的水资源节约、保护及管理措施。明确提出建设单位应建立“节水三同时”（节水减污设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用）和“四到位”（用水计划到位、节水目标到位、节水措施到位、管水制度到位）制度落实的具体措施。建设项目建立完善的计量体系，提出用水统计调查制度和计量建设具体措施。八、结论对建设项目取用水的合理性、取水水源的可靠性与
6、可行性、取用水对其它用水户的影响、取退水方案及允许取水量给出结论性意见。九、承诺我单位（个人）承诺:一、本公司（单位、个人）己仔细阅读并充分了解取水许可相关政策要求，愿意严格遵守各项规定。二、本公司（单位、个人）所提供的所有资料或信息均合法、真实、有效，并对所提供的资料真实性负责。所有报送材料不涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私，不含有危害国家安全、公共安全、经济安全和社会稳定的内容，可以在公共网站进行公开公示。三、本公司（单位、个人）在将严格落实各项取用水管理要求，遵守建设项目节水”三同时“制度，及时安装取水计量设施。如本项目的性质、规模、地点或取水标的发生重大变化，按照规定及时重新办理取水许
7、可手续。四、本公司（单位、个人）承诺在本项目取水工程或者设施竣工后试运行满30日后及时开展取水工程或设施验收，申领取水许可证。五、本公司（单位、个人）将自觉配合水行政主管部门的取用水事中事后监管，违法失信后自愿接受约束和惩戒，依法承担相应责任。若违反以上承诺，本公司（单位、个人）自愿承担相应的法律责任和信用责任。承诺单位（个人）（法人代表盖章）：XX项目取水许可承诺书（示范文本）本公司（单位、个人）对XX项目取水许可事项承诺如下：一、本公司（单位、个人）已仔细阅读并充分了解水资源论证区域评估和取水许可相关政策要求，愿意严格遵守各项规定。二、本公司（单位、个人）所提供的所有资料或信息均合法、真实
8、、有效，并对所提供的资料真实性负责。所有报送材料不涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私，不含有危害国家安全、公共安全、经济安全和社会稳定的内容，可以在公共网站进行公开公示。三、本项目建设范围完全位于水资源论证区域评估要求的特殊功能区内，申请的项目取用水情况符合取水许可和水资源论证法律法规、规章、规范性文件及技术标准的规定,符合XX水资源论证区域评估报告书及其审查意见要求，取用水相关指标满足区域最严格水资源管理制度考核、水资源消耗总量和强度双控行动、建设项目节水目标等要求。四、本公司（单位、个人）在施工期将严格落实XX水资源论证区域评估报告书提出的各项取用水管理要求，遵守建设项目节水“三同时”制度，
9、及时安装取水计量设施，落实相关补偿措施，并依法缴纳施工期水资源费。如本项目的性质、规模、地点或取水标的发生重大变化，按照规定及时重新办理取水许可手续。五、本公司（单位、个人）承诺在本项目取水工程或者设施竣工后试运行满30日后及时开展取水工程或设施验收并按规定公示，申领取水许可证。六、本公司（单位、个人）将自觉配合水行政主管部门的取用水事中事后监管，违法失信后自愿接受约束和惩戒,依法承担相应责任。若违反以上承诺，本公司（单位、个人）自愿承担相应的法律责任和信用责任。承诺公司（单位、个人）：（盖章）日期:年 月日取水许可工程（设施）现场验收表验收单位验收日期取水单位名称统一社会信用代码（身份证号码
10、）联系人手机号码取水许可审批文号序号验收内容取水工程（设施）有关事项变化情况是/否具体变化情况1取水工程或者设施的建设和试运行情况取水水源是否发生变化取水地点是否发生变化取水量是否发生变化取水方式是否发生变化取水用途是否发生变化取水工程（设施）设计取水能力是否发生变化2取水计量设施建设及运行情况取水计量设施是否按审批要求进行配备和安装取水计量设施是否进行检定校准取水计量设施是否正常运行3节水设施的建设和试运行情况节水设施是否按审批要求进行建设节水设施是否正常运行用水指标是否符合审批要求4退水情况退水地点是否发生变化退水量是否发生变化退水水质是否符合水功能区水质达标要求5对第三者取水的影响取水对笫三者影响补偿承诺或措施是否已经落实6水资源论证及取水许可审批其他要求落实情况是否符合审批要求验收意见:验收专家签字:
