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校园周边肇事肇祸精神病患者清单单位名称（盖章）：填报人：联系电话：填表时间：年月日序号学校患者姓名性别年龄家庭住址患病类别病情程度服药情况家庭监护情况备注注：1.本表填写必须实事求是，摸底时注意方法不能刺激患者；2.患病类别：精神分裂症、躁狂症、反应性精神病、抑郁症、双相情感性精神病、偏执性精神病、感应性精神病、神经衰弱症、痣症、焦虑性神经病、恐怖性神经病、强迫性神经病、疑病性精神病；3.备注栏：如有攻击他人或恐吓言论行为的不良记录，在备注栏注明。
