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1、骨科系申報編碼作業,病歷管理組 黃素勤,財團法人嘉義基督教醫院,大綱,骨骼、肌肉系統疾病分類規則概要疾分編碼與DRG之相關性,關節病變,代碼範圍：710-719闗節炎(arthritis)：是造成關節發腫、疼痛、僵硬等毛病的總稱，而較常見的有骨性關節炎(osteoarthritis；OA)類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis)痛風性關節炎(gouty arthritis),關節病變,骨性關節炎(osteoarthritis；OA)(715.XX)局部骨性關節炎原發性(primary)：715.1x續發性(secondary)：715.2x局部性關節炎(localized a
2、rthritis)：715.3x 當醫師有明示部位但無提及為原發或續發性時以715.3X(包含雙側同一部位)多發部位關節炎：715.8X,關節病變,例：osteoarthritis，bilateral，knee Ans：715.36例：osteoarthritis of knee and hip Ans：715.89,關節病變,外傷性關節炎(traumatic arthritis)：716.1x是因關節受傷後所引起之關節炎 例：traumatic arthritis，left ankle，due to old traumatic dislocation Ans：716.17+905.6(lat
3、e effect)+E929.X,關節病變,類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis)：714.0 類風濕性關節炎是一種免疫上的疾病，會造成 關節的慢性發炎，有時也會侵犯關節的周圍組 織或者是身體其他器官，症狀主要有關節紅、腫、熱、痛。關鍵字：arthritis,關節病變,痛風性關節炎(gouty arthritis)：274.0 痛風是一種身體內普林（Purine，或稱嘌呤）代謝異常的疾病，使血液裡尿酸濃度過高，醫學上稱為高尿酸血症，臨床上主要症狀為急性關節炎發作。痛風石(tophi)：274.8x 痛風如果沒有妥善接受治療的話，血液中過量的尿酸會於數年後於關節滑膜、軟骨、肌
4、腱以及軟組織等處形成痛風石。,關節病變,例：Gout arthritis with tophi Gout tophi若是在joint 建議編274.0即可，若Gout tophi生長之部位在skin或soft tissure 則建議編274.0+274.8X。病管協會Q&A編號655,關節病變,關節障礙（joint derangement)：指因關節的內部脫位、關節半月軟骨脫位或撕 裂，及關節之支持韌帶的撕裂傷等陳舊損傷之病況，第五位碼為侵犯部位。包括：degeneration rupture old tear old,常見處置,全髋關節置換術(total hip replacement，TH
5、R)代碼：81.51半髋關節置換術(partial hip replacement)代碼：81.52常見置換型態：雙極式人工關節(Bipolar prosthesis)奧斯汀-摩里人工關節(Austin-Moores prosthesis)關鍵字：replacement,常見處置,全膝關節置換術(total knee replacement THR)代碼：81.54因置換術無單、雙側之分，必須編兩個相同手術代碼，表示患者接受雙側置換術患者因置換術之併發症(complication)，如感染(infection)、滑脫(loosening)等原因來接受治療。區分患者為接受矯正置換術(revisi
6、on)或只是移除置換物,常見處置,例：A patient was a victim of right hip OA，admitted and received right hip total hip replacement(THR).When condition was stable then discharged.診斷：715.35處置：81.51,常見處置,例：The 52-year old male patient was a victim of partial hip replacement s/p 2 years ago This time he was complained hip
7、 pain and x-ray showed prosthetic loosening.After admitted revision total hip replacement was performed 診斷：996.4+E878.1 處置：81.53 complicationmechanicaldeviceorthopedic,internal,常見處置,例：Removal of infected hip prosthesis with subsequent readmission fro replacement of prosthesis 診斷：996.66+E878.1 處置：80.
8、05 removalforeignjoint structures-see also arthrotomy,常見處置,arthroplasty:內含以下處置.debridment.brusectomy.ligament division and abrasion.synovectomy.excision plica.Remove of loose body.bone was abraded with a shaved,常見處置,arthroscopy:80.2xArthroscopic shaving and drilly:80.8x病管協會會訊第十三期,p22arthroscopic men
9、isectomy:80.6 Coding clinic,1993,1Q,p23,常見處置,例：The patient OA Knee and loose body in right knee OP：Arthroscopy debridement&shaving,remove loose body及 arthroplasty Ans：715.36+717.6+81.47+80.26,背部病變,代碼範圍：720-724Back pain Lumbago or low back pain：724.2Back pain not otherwise specified：724.5Psychogenic
10、back pain：307.89若確知造成back pain之原因，此back pain是屬於該病因之病徵時，則不再加編背痛之代碼。,背部病變,脊椎狹窄(spinal stenosis)：723.0 或724.xx 黃韌帶肥厚，小面關節長骨刺及其囊肥厚，椎間盤突出使得dural space減少 due to 以下兩種狀況,則723.0 or 724.0 x可 省略不編碼(1)HIVD(722.xx)(2)spondylosis(721.x)若無due to,則spinal stenosis 不可省略,背部病變,例：lumbar Spinal stenosis due to HIVD Ans：7
11、22.10脊椎狹窄若是因椎間盤脫位造成，則脊椎狹窄代碼可省略不編，只編椎間盤脫位代碼；但若二者無關聯性，則二者皆需編碼。Q&A編號53,背部病變,椎間盤突出(herniation of interventral disc HIVD)代碼：722.XX 編碼時須注意是否有合併脊髓病變HIVD with myelopathy:722.7xTraumatic HIVD視為dislocation by site 關鍵字：herniation,背部病變,例：herniation interventral disc，L4-5，laminectomy with excision of interverteb
12、ral disc，L4-5 Ans：722.10+80.51,背部病變,spondylolisthesis 脊椎滑脫 一節椎體滑出另一節椎體因退化性或外傷造成應編後天性代碼:738.4未明示為先天性或後天性時應編:756.12,常見處置,Laminectomy 03.09Diskectomy 80.51Decompression 03.09Fusion 81.0 xLaminectomy併diskectomy及fusion，若部位相同則03.09可省略不編,常見處置,Spinal fusion surgery 脊椎融合術Posterolateral fusion(PLF)Posterior l
13、umbar interbody fusion(PLIF)Anterior lumbar interbody fusion(PLIF)Anterior spinal fusion(ALIF)Posterior spinal fusion Fusion 手術包含bone graft 及internal fixation，但若醫師有明示取骨處則應加編77.7x,常見處置,例：L4-5 spinal stenosis&HIVD&rheumatic arthritis 1.L4-5 laminectomy 2.PLIF(posterior lumbar interbody fusion)3.L4-5 d
14、iscectomy 4.chip autognostic bone graft(from laminectomy)into L4-5disc Ans：722.10+724.02+714.0 81.08+80.51,骨軟骨病變及後天肌肉骨髂畸形,骨髓炎(osteomyelitis)：730.0-730.9730.7-730.8為斜體字,不能為主診斷,需以原始病因碼為主斷診斷若明示為何種細菌所致,需加菌種碼當診斷無提及造成骨髓炎之明示原因，則 骨髓炎與糖尿病併存時,則視兩者有相關連 coding clinic2004 1Q p14,骨軟骨病變及後天肌肉骨髂畸形,例：osteomyelitis of
15、 left distal femur DM,type 2 poor control Ans：250.82+730.25+731.8diabetic with osteomyelitis,骨軟骨病變及後天肌肉骨髂畸形,骨質疏鬆症(osteoporosis):733.0 x第五位碼是以致病原因分類，如老年性或醫源性骨質疏鬆Drug induced osteoporosis:733.09 use additional E code to indentify drug,骨軟骨病變及後天肌肉骨髂畸形,例：senile osteoporosis osteoporosis senile733.01,骨折,代
16、碼範圍:病理性骨折:733.1x創傷性骨折:800-829顱骨骨折:800-804頸和軀幹骨折:805-809上肢骨折:810-819下肢骨折:820-829,骨折,編碼原則:一、骨折可分為close or open 1、close fracture:(1)comminuted 粉碎性(2)depressed 凹陷性(3)elevated 舉起(4)fissured裂縫(5)fracture NOS未明示(6)green stich 柳條狀(7)impacted嵌入性(8)linear線性(9)march前進性(10)simple單純性(11)lipped epiphysis 骼滑脫(12)s
17、piral 螺旋形性,骨折,2、open fracture:(1)compound 複雜性(2)infected 感染性(3)missile 投射性(4)puncture 穿刺性性(5)with foreign body 異物,骨折,二、Malunion or Nonunion of fracture(癒合不良或未癒合性骨折)為骨折所造成之殘存狀況 以733.81或733.82為主要診斷,再加上後遺症(late effect)代碼及E-codeDelay union編碼上可被視為nonunion關鍵字：Malunion or Nonunion,骨折,例：nonunion of fracture
18、,left femoral neck fracture s/p Ans：733.82+905.3+E-code,骨折,三.診斷未明示為close or open fracture,則以 close fracture 編碼四.同一部位之骨折有close and open fracture 時,則只編open fracture 五.open fracture with tendon,capsule rupture 編open fracture 即可 六.Multiple fracture：804、819、827、828，當資料不足時方可使用，否則須分編碼,骨折,例：left tibia and f
19、ibual open fracture with tenden rupture Ans：823.92 Coding Clinic 1993,2Q,Page7,骨折,例：Tibia PCL avulsion close fracture該如何編 碼？Ans：823.80+844.2close fracture ligament rupture兩者皆code Q&A編號732,骨折,七、脊柱骨折需區分診斷是否提及spinal cord injury八、描述骨折部份U/3、M/3、L/3歸為shaft,不可歸於 upper end或distal end upper end=proximal end
20、指離心臟較近的那端 lower end=distal end 指離心臟較遠的那諯,骨折,九.crushing injury 與骨折同時並存時，編碼應以crushing injury為主診 斷，Fracture(800-829)或Internal injuries(860.0-869.1)等為附加診斷。Coding Clinic,ICD-9-CM Addendum,2003,p.20 病管協會公告,骨折,例：right upper leg crushing injury with right femur shaft fracture op：1.Rotation flap graft 2.ORIF
21、 Ans：928.00+821.01+86.70+79.35+E-code,骨折,肋骨骨折代碼範圍807其第五位碼僅適用於807.0-807.1其第五位碼用來描述共有幾根肋骨骨折例：fracture of left 3-6 ribs with right 5-6 ribs Ans：807.06,骨折,病理性骨折(pathologic fracture):733.1x當骨折被敍述為自發性(spontaneous)時,則以病理性骨折編碼住院為治療病理性骨折,以病理性骨折為主診，引起病理性骨折之潛在性疾病為次診斷fracture due to osteoporosis 應視為病理性骨折,骨折,例：p
22、athological fracture due to metastatic carcinoma of bone;ovary five years ago Ans：733.14+198.5+V10.4,骨折,例：open tibia shaft fracture ORIF+Debridement tibia bone Ans：823.30+79.36+79.66+E-codedebridement performed on an open fracture site is assigned to the 79.60-79.69 category Coding Clinic 1995.3Q.P1
23、2,骨折,例：right radius fracture s/p ORIF，但因固定板彎曲造成骨折處彎曲和歪曲而入院，醫師明示此為孩童活動力大而致固定板斷裂，醫師預重做ORIF Ans：996.4+813.81+E878.1 Coding Clinic,1998,2Q,P19,骨折手術,骨折復位術分閉鎖性及開放術：閉鎖式骨折復位術(close reduction)：指不切開骨折處之復位術開放式骨折復位術(open reduction)：指將骨折處切開之復位術骨折固定分為內固定及外固定：內固定(internal fixation)：plate、k-wire外固定(external fixatio
24、n),骨折手術,Reduction of fracture：79.0-79.51.humerus、(shoulder、elbow、olecram fossa)2.radius、ulna(colless、olecram)3.carpals、metacarpals 6.tibia、fibula(patella、ankle、knee)9.other specified bone(clavicle),脫臼,代碼範圍:830-839脫臼分為:close or open 一.close dislocation:(1).complete完全性(2).simple單純性(3).dislocation NOS未
25、明示(4).uncomplication 無合併症(5).partial部份,脫臼,二.open dislocation(1)compound複雜性(2)infected 感染性(3)with foreign body異物,脫臼,三.診斷未明示為close or open dislocation,則編close dislocation四.同一骨骼有骨折合併脫臼時,則只編骨 折代碼五.兩個以上之脫臼,則需個別編碼,脫臼,六.包括：移位(displacement)半脫臼(subluxation)不包括：先天性脫臼(congenital dislocation)754.0-755.8 病理性脫臼(p
26、athological dislocation)718.2x 復發性脫臼(recurrent dislocation)718.3x,扭傷,代碼範圍：840-848表關節囊(joint capsule)、韌帶(ligment)、肌肉(muscle)與肌鍵(tendon)之損傷，(包括sprain、strain、tear、laceration、rupture)若合併開放傷口之肌鍵損傷，則編於880-884，890-894,扭傷,例：right hand laceration wound with tendon rupture OP：repair wound and tendon Ans：882.2
27、+82.86wound openhandwith tendon882.2,扭傷,疾分編碼與DRG之相關性,MDC8骨骼、肌肉系統及結締組織之疾患,MDC8骨骼、肌肉系統及結締組織之疾患,MDC 8共有107個DRG外科系DRG共有59個DRG內科系DRG共有48個DRG,MDC8骨骼、肌肉系統及結締組織之疾患,影響MDC8之變項因素年齡=18歲,0-17歲主要診斷次要診斷OR PROCEDURE併發症/合併症,例題,例題,例題,例題,例題,例題,例題,例題,例：診斷：failed back syndrome(post L1-3 with junctional problem L3/4)手術：P
28、LIF(posterior lumbar interbody fusion)及.L4-5 discectomy Ans：722.83+81.08+80.51 key word：posttlaminectomy syndrome lumbar region722.83 協會Q&A 293,例題,例題,例：The patient dizziness and fell down，致右肩 痛入急診,於急診會骨科,並使用三角巾固 定,於新陳代謝科收入院 診斷：hypoglycemia cause unknown right humeral head avulsion fracture small infraction of brain gastric ulcer,例題,謝謝聆聽,敬請指教,
