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1、非哺乳期乳腺炎诊疗常规1、概念非哺乳期乳腺炎(non-puerperalmastitis,NPM)是一组发生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特异性炎症性疾病，包括乳腺导管扩张症(MDE)/导管周围乳腺炎(PDM)肉芽肿性小叶乳腺炎(GLM)0近年来该病发病率呈明显上升趋势，虽然是一组良性疾病，但常规抗生素治疗效果不佳，多次手术后仍易复发，脓肿反复破溃形成窦道、瘦管或溃疡，严重影响生活质量，对广大女性身心健康造成伤害。MDE/PDM与GLM有着相似的临床表现，但治疗方案截然不同，预后有别，加强这两种疾病的分类诊断对临床治疗策略的选择有重要指导意义。需要注意的是：目前对该病认识不统一，诊疗方案也
2、争议较大。在临床实践中，医师应参考治疗原则和新进展并结合病人具体病情进行个体化处理。2、NPM致病危险因素目前，引起该病的确切因素仍不明确。MDE/PDM发病的危险因素主要包括乳管阻塞、细菌感染、吸烟史(包括二手烟)、乳头内陷等。虽然没有确凿证据，但是多数专家仍然倾向GLM是一类自身免疫相关的疾病，其发生还与泌乳因素、感染因素(尤其是棒状杆菌感染)相关，其他可能的因素还包括创伤、体内激素水平、口服避孕药物、种族差异等。2NPM的诊断NPM缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、组织病理学和辅助检查进行综合分析，在排除乳腺结核和特异性肉芽肿性病变的基础上作出诊断。3、临床表现MDE/PDM发病可以影
3、响各年龄段的成年女性,而GLM通常发生在生育期女性,尤其是妊娠后5年内。该类疾病临床主要表现为乳腺肿块和乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛，其中乳腺肿块在慢性病变基础上可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成乳腺疹管、窦道或者溃疡，经久不愈。4、辅助检查项目4.1 推荐检查项目对所有疑诊为NPM的病人，乳腺超声是首选的影像学检查方法。乳腺X线摄影适用于乳腺肿块、乳头溢液、乳腺皮肤异常、局部疼痛或肿胀的病人，对于35岁以下，超声显示典型良性特征的病人，可不行该检查。对于炎症急性期的病人还应监测血常规，尤其注意其白细胞总数和分类的变化。4.2 可选择的检查项目无急性炎症表现的乳头溢液病人可选择乳管镜
4、检查，检查中注意与导管内乳头状瘤、纤维囊性腺病和导管原位癌（DClS）相鉴别。细胞学检查因取材量小且病理学来源不清楚，可作为NPM初步诊断参考，但不应作为最终诊断依据。磁共振成像（MRD对NPM的诊断及鉴别意义不大，且检查费用高，可作为判断病灶的性质、范围以及评估治疗效果及随访的影像学检查手段之一，不建议作为NPM的常规检查项目。4.3 PM的诊断与鉴别诊断诊断：NPM缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、组织病理学和辅助检查进行综合分析，在排除乳腺结核和特异性肉芽肿性病变的基础上作出诊断。鉴别诊断：GLM以肿块为表现时酷似乳腺癌，皮肤红肿时也需与炎性乳腺癌鉴别，其鉴别要点见表1。表1肉芽肿性乳
5、腺炎与乳腺癌的鉴别诊断要点肉芽肿性乳腺炎乳腺癌临床特征诱因机械性损伤无明确诱因肿块突然出现，体积较大逐渐出现，生长较快疼痛或压痛多有多无红肿可有多无（炎性乳癌除外）脓肿/窦道可有无超声表现纵横比（形状）名0.5（条索状，片状）0.5（团块状、结节状）后方回声增强减弱点状强回声多无多有淋巴结肿大多无可有RI指数较低较高PSV值较低较高需要指出的是，有时只有通过活检病理学检查，方可明确鉴别GLM与乳腺癌。非哺乳期乳腺炎也需与乳腺结核鉴别。乳腺结核常有结核病史，可有低热、盗汗等症状，结核菌素试验可为阳性。从出现肿块到形成脓肿常需数月之久，脓肿破溃后形成的窦道常与胸壁固定，不与乳孔相通。活检组织显微镜
6、下可见乳腺组织中有典型的结核性浸润，可见典型的结核结节。对于同属非哺乳期乳腺炎的PDM和GLM,因临床表现与病理学检查均有部分重叠，其鉴别诊断见表2。二者从临床特征和病变部位仍有区别，PDM可见于各阶段妇女，未生育妇女也可发病，以乳头溢液为初期表现，常可伴有乳头内陷，病变如肿块、脓肿和窦道一般位于乳晕2cm以内。肿块常位于乳晕下，其长轴多与乳腺导管走行一致。多数肿块病史较长，变化缓慢，可持续静止在肿块期数月或数年，亦有突然增大或缩小者，但绝少有消失者。大部分病人局部会出现皮肤潮红，肿块软化、疼痛或隐痛，但化脓期无明显跳痛，破溃后脓液中常夹有粉刺样物，并形成通向输乳孔的瘦管，经久不愈或反复溃破，
7、有可能是非结核分枝杆菌感染造成，用抗分枝杆菌三联药物治疗有效。但应注意病理学上PDM也可有肉芽肿改变。表2肉芽肿性乳腺炎和导管周围乳腺炎的鉴别要点病因年龄表现病理学肉芽肿性乳腺炎哺乳障碍史和乳汁淤滞细菌感染：棒状杆菌；高泌乳素血症；外伤和化学刺激溢乳；4型超敏反应平均年龄28-36岁的育龄经产妇，未生育妇女一般不发病，除非服抗精神病药物或其他致高泌乳素血症者病变多位于周边，皮下脓肿呈地道式蔓延全乳，肿块切除、脓肿破溃或切口引流后常形成溃疡或窦道，迁延不愈或反复发作，可培养出棒状杆菌以小叶为中心，化脓性非干酪样肉芽肿伴微脓肿，排除性诊断。抗酸杆菌染色可阳性。导管周围乳腺炎乳头畸形导管堵塞；细菌感染：厌氧菌、链球菌、分枝杆菌（NTM）各阶段、未生育妇女也可发病病变以乳晕为中心，与乳晕后大导管关系密切，肿块切除、破溃流脓或切口引流后可形成窦道或痿管，反复发作。可培养出NTM特点：反复乳晕脓肿、窦道或屡管较大导管的周围炎、脓肿，后期可有肉芽肿改变，排除性诊断6、NPM的治疗在未知感染菌种和药敏结果之前，采用大剂量联合广谱抗生素治疗；获得药敏结果后，依药敏结果选用敏感的抗生素。非急性期的病人并不需要长期接受广谱抗生素治疗。如通过鉴别诊断，临床高度可疑本病者，应与患者沟通病情，及时转上级医院治疗。
