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1、中医药防治自然流产的研究思路与方法,广州中医药大学第一临床医学院 罗颂平2008年10月,概 述,定义：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而自然终止,称自然流产。早期流产（堕胎）：发生在妊娠12周以内；晚期流产（小产）：发生在妊娠12-28周。妊娠20周以上，或胎儿体重达到1000克以上，胎儿娩出后尚有存活的机会，称之为“有生机儿”。有学者提出新的概念：妊娠20周以内自然终止。,先兆流产：妊娠期间发生少量阴道出血，或下腹痛、腰痛等症状，中医称为“胎漏”、“胎动不安”。习惯性流产：自然流产连续发生3次或3次以上，中医称之为“滑胎”。连续流产2次或以上者称为复发性自然流产（RSA）。原发性RS
2、A：任何一次妊娠均未超过20周者；继发性RSA：曾有过20周以上妊娠，又连续自然流产2次或以上者。,中医药研究的内容,理论研究：孕育机理、病因病机、证治机理临床研究：诊断与辨证的规范化、证候学、治法、方药运用、疗效评价、安全性应用基础研究：病与证的相关性、证候的物质基础、方药的作用机制,流行病学研究,19761985：中国总自然流产率3.60%地区差：上海7.30%，北京6.37%海南1.70%，青海1.87%城乡差：城市4.94%，农村3.37%国外：自然流产率 3.6%16.8%,中医病因病机,诸病源侯论：“其母有疾以动胎”，“胎有不牢固以疾母”。母有疾：1.肾虚：先天禀赋不足、孕产频多、
3、房劳不节；2.脾虚：劳倦过度、忧思不解、饮食不节；3.气血虚弱：素体虚弱，久病、失血；4.血热：素体阴虚、感受热邪、饮食辛燥；5.血瘀：宿有癥瘕，或孕后跌仆闪挫。胎不固：1、父母精气不足，以致胎不成实；2、妊娠误食毒药，内伤胎气。,中医病因病机 禀赋不足 久病伤肾 孕产频多 孕后房劳 素体虚弱 饮食劳倦 忧思过度 素体不足 耗损过度,肾虚,脾虚,气血不足,封藏失职,统摄失常,胎失所载胎失所养,冲任损伤，胎元不固,中医病因病机素体阳盛、阴虚 五志化火 过用温燥 感受热邪 素有癥瘕 跌仆创伤,血热,血瘀,热扰胎元,损伤冲任,冲任损伤，胎元不固,西医病因病理,胚胎因素遗传因素（亲代、子代染色体异常，
4、遗传性疾病纯合子）孕卵发育异常（精、卵异常，基因突变）母体因素全身性疾患（病毒感染、传染病、心肾功能不全、高血压）内分泌异常（黄体不健、甲状腺功能异常）生殖器官异常（子宫形态异常、宫颈机能不全、盆腔肿瘤）免疫因素母-胎免疫应答低下（封闭抗体不足、TH1/TH2失衡）自身同种免疫损伤（ACL、血型抗体等）环境因素及创伤,对病因病机的研究思路,病因的研究临床流行病学 建立动物模型病因的量化西医病理与中医病机的相关性,证候学研究,历版教材以及各家报道对证候的分类不一“中药新药治疗早期先兆流产的临床研究指导原则”设肾虚、气血虚弱、血热和跌仆伤胎等4型 肾虚是最常见的证候体质与证候的相关研究,自然流产的
5、中医证候分布情况,485例先兆流产住院病人的中医证候分布 证候 n%肾 虚 235 48.45 脾肾两虚 173 35.67 肾虚血瘀 19 3.92 血 热 49 10.11 气血虚弱 5 1.03 外 伤 4 0.82,治法与方药研究,诊疗规律的研究治法的研究方药的研究作用机理 药效物质基础 效应物质基础,（一）诊疗规律的研究,诊断标准辨证标准纳入标准排除标准疗效标准,早期先兆流产,行业标准：国家中医药管理局中药新药临床研究指导原则有“中药新药治疗早期先兆流产的临床研究指导原则”，包括诊断与辨证标准，症状分级量化指标，疗效标准。纳入与排除标准可按照研究内容与方法具体拟订。,习惯性流产（复发
6、性自然流产）,按照广东省常见病基本诊疗规范，对习惯性流产的诊断包括临床表现（病史、临床过程和妇科检查）及辅助检查：测定女方甲状腺功能、血糖、肾功能、血压，以除外内科并发症；精液分析；夫妇双方染色体核型；进行必要的遗传咨询；卵巢功能监测，特别是黄体功能检测；子宫输卵管造影、子宫镜，以了解有无生殖道畸形、粘膜下肌瘤和子宫颈内口松弛等；超声显像，了解生殖道情况；各种感染，如风疹病毒、弓形虫、人类巨细胞病毒（TORCH）、衣原体、支原体、人微小病毒B19等病原体感染的检查；夫妇双方ABO和Rh血型、组织相容性抗原（HLA）等；夫妇双方免疫方面的有关抗体，如出现抗心磷脂抗体、子宫内膜抗体、抗精子抗体、透
7、明带抗体等，或封闭抗体缺乏。,（二）治法的研究,治疗原则：固冲任，养胎元 滑胎的治疗：预培其损 孕前调理，以培固其本，孕后安胎，以防再次流产。,辨证论治,肾 虚 证：补肾固冲寿胎丸；滋肾育胎丸脾 虚 证：健脾益气举元煎；脾肾两虚证：补肾健脾寿胎丸合四君子汤；助孕丸气血两虚证：益气养血胎元饮或泰山磐石散；血 热 证：养阴清热保阴煎；跌仆伤胎：调理气血加味圣愈汤；血瘀癥瘕：行气散结安胎桂枝茯苓丸合寿胎丸 橘荔散结片,（三）方药的研究,对名医验方、成方的研究 滋肾育胎丸、孕康口服液、补肾益气方、助孕3号方方药作用机理的研究,滋肾育胎丸防治自然流产的临床研究,在广州 3 家医院治疗155例，有效率92
8、.90%，在北京 8 家医院验证231例，有效率91.89%，上海 4 家中医院验证118例，有效率88.98%，上海 4 家西医院验证120例，有效率90.80%。对安胎治疗后出生的部分婴幼儿进行随访，体格与智力发育正常。1983年获卫生部二等奖，1997年获国家教委科技进步三等奖。现为国家中药保护品种，进入基本用药目录。,方剂配伍与剂量的研究,方剂的配伍加味与减味剂量的优化正交试验提取与制剂工艺优化,药效学与作用机理研究,对子宫兴奋性的影响 对神经-内分泌功能的调节 对妊娠免疫耐受的调节,（一）对子宫兴奋性的影响,离体试验 动物：大鼠或小鼠 药物：中药水提液或含药血清 指标：子宫平滑肌的收
9、缩频率、强度、张力 对缩宫素的拮抗作用，量效相关性在体试验 动物：家兔或大鼠 药物：实验前用药3-5天,助孕3号方对大鼠离体/在体子宫平滑肌兴奋性的影响助孕3号方水提液和含药血清均能显著降低离体子宫肌条收缩的强度，呈量效相关性；灌服助孕 3 号方后，在体子宫收缩强度显著减弱。,（二）对神经-内分泌功能的调节,临床研究 动态观察治疗前后神经内分泌指标的变化-内啡肽、-HCG、雌二醇（E2）、孕酮（P）、建立动物模型针刺或缩宫素流产模型米非司酮（RU486）流产模型溴隐停流产模型病证结合模型：肾虚-黄体抑制、脾虚-黄体抑制,内分泌调节指标：激素及其受体 E2与ER、P与PR、PRL与PRL-R卵巢
10、黄体与卵泡 数目、形态、超微结构子宫蜕膜形态与激素受体表达 ER、PR、PRL-R 等胚胎流产率,滋肾育胎丸对非妊娠雌兔卵巢功能的影响用药后卵巢、子宫血液供应显著增加，卵巢出现较丰富的红体、黄体，子宫内膜腺体增多，分泌现象明显。助孕3号方对妊娠期病证结合模型黄体功能的调节建立肾虚-黄体抑制模型和脾虚-黄体抑制模型，其流产率均达到86%。上调血清P水平和子宫蜕膜PR的mRNA表达。对卵巢和子宫形态学的影响。,妊娠期病证结合模型子宫形态学的改变,妊娠期病证结合模型卵巢形态学的改变,（三）对妊娠免疫耐受的调节,临床研究：封闭性抗体APLA、MLC封闭效应、抗独特型抗体TH1/TH2细胞因子TNF-、
11、IFN-、IL-2 IL-4、IL-10建立动物模型：CBADBA/2流产模型溴隐停流产模型,补肾益气方对溴隐亭流产模型内分泌-免疫功能的调节提高血清PRL、P水平和蜕膜PRL-R与PR的mRNA表达；下调蜕膜 Th1 Cytokine（TNF-、IFN-），上调 Th2 Cytokine（IL-4、IL-10），Th1/Th2 比率下降,助孕3号丸对病-证结合模型的作用降低流产率；母胎界面协同刺激分子CD80/CD86和CD28表达下调，CTLA-4表达上调；Th1型细胞因子表达下调，Th2型细胞因子表达上调,药效物质基础与效应物质基础,复方中的主要药效部分构建指纹图谱 确定主要峰群主要化学
12、成分群的各组分对药效的贡献度主要有效成分之间的配比药物体内代谢组学研究效应物质基础确定可被吸收的药物药效成分及代谢成分药效成分与药靶的研究,对于中药作用机理的研究需要创新的思路和先进的方法。应建立符合临床证候与病理特征的模型，选择能反映证候与病理变化的指标，注意药物配伍、剂量、给药途径等多种因素对疗效的影响，设立合理的对照，以严谨的科学精神进行认真的分析、归纳，保证数据的准确与结果的可信。,安全性研究,中药安胎的安全性是医患共同关心的问题：妊娠早期使用中药是否产生不良反应？安胎中药是否会引起胚胎的发育异常或基因突变？安胎治疗后出生的孩子体质与健康状况,安全性试验,急性毒性LD50长期毒性心、肝
13、、肾功能，血糖等 生殖毒性生育力与早期胚胎发育 胚胎一胎仔发育、围产期毒性 伤寒沙门氏菌回复突变试验（Ames试验）小鼠骨髓细胞微核试验 小鼠精子畸变试验等,临床应用的安全性,婴幼儿随访：体格检查和智商测定 多中心、大样本、规范化的临床研究母婴体质的相关性研究,随访1999年至2003年在广州中医药大学第一附属医院住院安胎，肾虚或脾肾两虚证，以补肾法治疗，未使用安胎西药者。中药组幼儿100例（女57，男43），22.0842.50月。对照组50例（女28，男22），妊娠早期未经中药或西药安胎，幼儿23.4344.24月。比较其出生时的身长、体重、头围、胸围，以及现时身高、体重、头围、胸围、臂围
14、等盖塞尔量表（Gesell Developmental Schedules）测定小儿智力情况,结果：中药组男婴和女婴出生时身长明显优于正常对照组（P 0.05）。中药组女童现时体重及身高也显著高于对照组女童（P 0.05）。中药组言语能优于对照组（P 0.05），男童的应物能和应人能亦优于对照组男童（P 0.05）。证明以补肾中药防治自然流产未对子代产生不良影响。,中医药防治自然流产是一个宽广的研究领域，涉及到流行病学、病因学、证候学、治疗学等多个方面。此外，还涉及到生殖健康、优生优育等深层次的问题。目前的研究仍以辨证论治为主，结合西医的病理，进行整体调节，以固摄冲任，培本安胎。应注重证候和治法的研究，建立规范化的诊疗标准，深入研究中药治疗的药效学机理，开发安全、高效的中药新药，切实提高临床疗效，造福于人类。,谢谢,
