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1、第十七章 拟副交感神经药parasympathomimetics,拟副交感神经药parasympathomimetics,M、N 受体激动药 乙酰胆碱M受体激动药 毛果芸香碱N受体激动药 烟碱,胆碱受体激动药 cholinergic agonists cholinomimetics,抗胆碱酯酶药anticholinesterases,易逆性 新斯的明 毒扁豆碱难逆性 有机磷酸酯类,乙酰胆碱,胆碱能神经释放的递质作用广泛,对M、N受体选择性差性质不稳定,极易被胆碱酯酶水解临床几乎不用科学研究重要工具药,药理作用,心血管系统 血管舒张 三负,M样作用,平滑肌收缩：胃肠道、泌尿道、支气管眼睛：瞳孔括
2、约肌和睫状肌,腺体分泌增加：泪腺呼吸道消 化道、唾液腺、汗腺,N样作用,作用于自主神经节引起节后胆碱能和去甲肾上腺素能神经兴奋作用于骨骼肌神经肌肉接头骨骼肌收缩,临床应用临床上基本不用乙酰胆碱多用其合成的类似物，如氨甲酰胆碱、醋甲胆碱等它们性质稳定、作用时间长胃张力缺乏症，术后腹胀气，尿潴留，口腔粘膜干燥症等,毛果芸香碱(pilocarpine),药理作用与机制全身用药作用广泛，常局部滴眼用药缩瞳降眼压调节痉挛,胆碱能神经,瞳孔括约肌,M,去甲肾上腺素能神经,瞳孔扩大肌,缩瞳时虹膜向中心拉动,根部变薄,前房角间隙增大,房水回流通畅,降眼压,胆碱能神经,环状睫状肌,悬韧带放松,晶状体回缩变凸,屈
3、光度增加,调节痉挛,调节痉挛,临床应用及不良反应,青光眼 开角型、闭角型虹膜炎,滴眼时压迫内眦,防止全身吸收,调节痉挛时会出现视力模糊,过量出现M受体过度兴奋的症状,中毒可用东莨菪碱解救阿托品可兴奋中枢,会加重中毒症状,抗胆碱酯酶Anticholinesterases,乙酰胆碱酯酶(AChE),ACh,胆碱,乙酰化胆碱酯酶,乙酸,AChE,AChE,水解,胆碱酯酶,酯解部位,阴离子部位,Ach,易逆性抗胆碱酯酶药,难逆性抗胆碱酯酶药,新斯的明,异氟磷,活性酶,解磷定,解磷定与磷酰化Ache复合物,新斯的明与酶复合物,氨甲酰基丝氨酸水解（缓慢）,胆碱酯酶抑制药(AChEI)抗胆碱酯酶药与AChE
4、结合,但较牢固,使AChE活性抑制,水解Ach减慢,Ach堆积,持久拟胆碱作用,易逆性 新斯的明 毒扁豆碱 加兰他敏 他克林,难逆性:有机磷酸酯类,分类,新斯的明neostigmine,抑制AChE,Ach,N样作用,M 样作用,骨骼肌+,平滑肌+,腺体+,心血管+,重症肌无力 肌松药过量解救,腹气胀尿潴留,阵发性室上速,临床应用,胆碱能危象肌震颤、肌无力加重,恶心呕吐 腹痛腹泻,心动过缓,禁忌症,机械性肠或尿路梗阻,支气管哮喘,不良反应,毒扁豆碱(physostigmine 依色林eserine)作用、应用 pilocarpine快、强、久滴眼后调节痉挛,致头痛滴眼时压迫内眦他克林(tacr
5、ine)抑制中枢AChE活性，治疗阿尔茨海默病,难逆性胆碱酯酶抑制药,有机磷酸酯类：与AChE难逆性结合,Ach大量堆积应用杀虫剂 敌百虫,敌敌畏,乐果战争毒气 沙林,塔崩,中毒机制:,与AChE难逆性结合,磷酰化AChE,AChE失活,Ach大量堆积,“老化”,若不及时解救,磷酰化AChE可生成更稳定的化合物此时用胆碱酯酶复活药也不能恢复酶的活性必须等待机体新生AChE,此过程约需一个月,接触途径呼吸道,消化道,皮肤急性中毒表现表现为胆碱能功能亢进，轻症：M样中症：M、N样重症：外周和中枢症状,M样作用：眼 瞳孔缩小,调节痉挛,眼痛腺体 分泌极度增加胃肠道、泌尿道 腹痛腹泻失禁心血管,血压
6、抑制作用呼吸系统 呼吸困难,甚肺水肿,N样作用：上述症状多数加重但心率加快,血压升高并有肌束颤动,无力,甚至呼吸肌麻痹中枢：先兴奋,后抑制不安,惊厥,昏迷死亡原因：呼吸衰竭、心血管功 能障碍,慢性中毒,一般为长期接触有机磷酸酯类的人员血中胆碱酯酶活性持续下降临床表现：神经衰弱、腹胀、多汗；偶见肌束颤动及瞳孔缩小,中毒的预防,严格执行农药生产、管理制度，加强劳动防护及安全知识教育等,有机磷中毒救治,一般处理:清除毒物+支持疗法特效治疗:阿托品,解磷定,一般处理注意,1.清洗皮肤忌用热水2.洗胃灌肠宜用NS或2%NaHCO33.敌百虫中毒忌用碱性液,特效治疗,尽快使用解毒药(及早,足量,反复）阿托
7、品:阿托品化胆碱酯酶复活药（cholinesterase reactivators）,碘解磷定（派姆，PAM）氯解磷定（PAM-Cl）,胆碱酯酶复活药解磷定,恢复被有机磷酸酯类抑制的AChE活性,磷酰化胆碱酯酶解磷定复合物,磷酰化解磷定,AChE,随尿排出,被解救出来,与体内游离的有机磷酸酯直接结合迅速控制肌肉震颤，并缓解中枢作用不能直接对抗积聚的ACh，临床上与阿托品联用,解毒疗效,N样症状中枢症状M样症状剧毒农药敌敌畏,敌百虫 乐果 不良反应1.晕眩,乏力,恶心,心动过速2.过量引起有机磷中毒症状加重,但肌颤消失,临床所用药物,碘解磷定（PAM）水溶性较低,不稳定，需新鲜配制仅可静脉注射氯
8、解磷定（PAM-Cl)水溶性好,稳定,可im,iv不良反应较少,复习思考题,毛果芸香碱对眼有何药理作用?为什么会出现这些药理作用?新斯的明的临床适应证是什么？哪些病人不能应用新斯的明？为什么？试比较毛果芸香碱和毒扁豆碱的作用特点。,抗胆碱酯酶药的临床应用是什么？简述它们的药理学基础。有机磷酸酯类急性中毒的机制、临床表现是什么？导致病人死亡的主要原因是什么？应如何解救？为什么阿托品和碘解磷定能解救有机磷中毒？应用时应注意哪些问题？,第十八章 胆碱受体阻断药（cholinoceptor blocking drugs),与胆碱受体结合,本身无药理活性但阻止激动药与受体结合,M受体阻断药(antimu
9、scarinics),N受体阻断药(antiniconics),分类,N1：美加明 N2：琥珀胆碱,阿托品,M胆碱受体阻断药muscarinic-receptor antagonists,天然莨菪生物碱消旋莨菪碱(阿托品),东莨菪碱,山莨菪碱 人工合成品合成扩瞳药 后马托品合成解痉药 溴丙胺太林,抑制腺体分泌眼松弛内脏平滑肌解除迷走神经对心脏的抑制作用扩张血管兴奋中枢神经系统,阿托品(atropine),药理作用,腺体敏感程度依次为：唾液腺汗腺呼吸道腺体泪腺胃液阿托品热(atropine fever)汗腺分泌减少,机体散热减少,扩瞳 眼内压升高调节麻痹 睫状肌松弛,退向外缘,悬韧带拉紧,晶状体
10、变扁平,看近物模糊,看远物清楚,松弛多种内脏平滑肌,尤其对过度活动和痉挛者更显著缓解胃肠绞痛降低尿道和膀胱逼尿肌张力和收缩幅度对胆管、输尿管和支气管解痉作用弱,心率加快解除迷走神经(胆碱能神经)对心脏的抑制作用“使用依赖”促进房室传导拮抗迷走神经过度兴奋所致的传导阻滞,缩短P-R间期,治疗量引起局部血管扩张,面部潮红、温热大剂量引起全身血管扩张,尤其是处于痉挛状态的微血管扩管作用与M受体无关可能是代偿性散热反应或直接扩血管,1.全麻前给药减少呼吸道腺体和唾液腺分泌,防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎严重盗汗、流涎症,临床应用,2.眼科用药虹膜睫状体炎松弛,充分休息与缩瞳药交替使用,防粘连验光配镜
11、睫状肌充分松弛,晶状体固定,屈光度测量准确,3.平滑肌痉挛性疼痛各种内脏绞痛对胃肠绞痛，膀胱刺激症状效果好，但对胆绞痛、肾绞痛和输尿管绞痛效差,缓慢性心律失常心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞感染性中毒性休克解除外周血管痉挛，改善微循环解救有机磷酸酯类中毒,阻断M N1 N2受体 腺体 平滑肌 心脏 眼部 血管 中枢,不良反应,作用广泛，副作用多小剂量 口干、视力模糊、心率加快、扩瞳、皮肤潮红大剂量 上述所有症状加重，中枢症状出现，甚中毒,中毒:散瞳,心悸,烦躁,发热,谵妄,小便困难,肠胀气幻觉,惊厥昏迷,呼吸麻痹(最低致死量80-130mg，儿童10mg),用药注意事项,禁忌症:青光眼,前列腺肥大解救口服者 洗胃、导泻用毒扁豆碱缓慢静脉注射对抗物理降温,东莨菪碱(scopolamine),CNS:抑制麻醉前给药晕动病：预防给药效果好帕金森病改善其流涎、震颤和肌肉强中药麻醉,山莨菪碱(anisodamine 654-2),松弛平滑肌作用强扩瞳和抑制唾液分泌作用弱中枢作用小临床 解痉改善微循环，抗休克,人工合成品,扩瞳药后马托品 维持时间短，眼科检查解痉药溴丙胺太林（普鲁本辛）贝那替秦（胃复康）,1阿托品的临床应用和不良反应是什么？如何防治其不良反应？2比较阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱的作用特点和临床应用。3为什么在眼科用药中常用后马托品替代阿托品？,思 考 题,
