临床病例讨论1.ppt

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1、临床病例讨论 南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院 呼吸科)黄 茂,病 例 一,胡怀生 男 36岁 农民 入院日期 2000.12.07 住院号 351080 主诉：发热、头痛、咳嗽一周现病史：一周前因淋雨受凉后出现发热，体温38.5 40.5C。咳嗽、无痰，头痛（剧烈），全身酸痛，乏力。病程中曾出现恶心、呕吐（胃内容物）治疗经过：曾用病毒唑、抗感冒中药、散利痛、消炎痛、地塞米松、头孢拉丁、舒氨新等治疗,病 例 一,既往史：无特殊。个人史及家族史：吸烟20支/日。余无特殊。体检：T 39 C P 90 R 18次/分 100/70mmHg 神志清、精神萎，浅表淋巴结（-），心率90次/分

2、右下肺可闻及湿性罗音，腹部（-），神经系统（-）四肢无水肿血常规：WBC 8.3 109/L，Nc 78%，Lc 18%X线检查：正位可见右下肺片絮状密度增高影，边缘模糊，心膈无异常，侧位右下叶后基底部片絮状影。其他检查：尿常规示 尿蛋白（+）诊断：右下肺炎,232999,病 例 一,诊断？病因？治疗？,军团菌抗体（试管凝集试验）：Lp4 1:160-内酰胺酶（包括金属酶）、氨基糖苷钝化酶等治疗：红霉素结果：临床痊愈，X线明显吸收好转。,病 例 二,张芝兰 女 70岁 入院日期 01.01.05 住院号 352758 主诉：发热、咳嗽一周现病史：一周前无明显诱因畏寒、发热下午为重（体 温不详）

3、，咳嗽、少量白色泡沫样痰，咳嗽 时伴右胸痛，活动后稍有气喘，无咯血。纳 差。门诊血常规：WBC 13.3 109/L，Nc 71%，Lc26%门诊胸透：右下肺片模糊影 门诊治疗：头孢曲松、复方干草合剂等 因治疗效果差以“右肺炎”收住院诊治,病 例 二,既往史：有胃下垂病、贫血史个人史及家族史：无特殊体检：T 38 C P84 R 20次/分 160/90mmHg 神志清、精神萎，浅表淋巴结（-），心率90次/分 右下肺呼吸音低，腹部（-），神经系统（-）四肢无水肿血常规：WBC 5.2 109/L，Nc57.9%，Lc28.7%血沉：55mm/hX线检查：右中、下肺炎，伴右中肺部分不张其他检查

4、：ECG示不完全右束支传导阻滞血清结核抗体（-），痰培养2次，均（-）血CEA、CYFRA21-1：均正常范围B超肝胆胰脾肾未见异常,238269,病 例 二,入院后给予特美汀、沐舒坦等治疗无明显疗效。诊断？进一步检查？治疗？,入院第10天痰涂片：抗酸杆菌（+）诊断肺结核（）中下 涂（+）进展期 抗结核治疗（INH、RFP、EMB）2周体温正常，呼吸道症状消失，出院门诊治疗。,病 例 三,卞林红 男 26岁 农民 入院日期 01.09.24 住院号368329 主诉：发热5个月、咳嗽两周现病史：5个月前受凉后发热（3839 C）、充血疹，抗感染（用药不详）及地塞米松治疗缓解。1周后再次发热、皮

5、诊，经治疗缓解。3个月又发热（40 C）、时有关节痛，建湖、盐城一院、苏医一院抗感染等治疗无明显好转。近2周咳嗽、白色泡沫样痰，近2天再现皮疹。食欲尚可。既往史：无特殊个人史及家族史：无特殊体检：T 38.5 C P86 R 18次/分 130/60mmHg 神志清、精神萎，浅表淋巴结（-），周身充血疹。心率90次/分，两肺散在少量干湿性罗音，腹部（-），神经系统（-），四肢无水肿,病 例 三,血常规：WBC 15.028.0 109/L，Nc74%，Lc15%血沉：36mm/h、抗“O”（-）、CRP1.26mg/dl血培养（-）、血肥达氏反应（-）血ACE（-）X线检查：两肺纹理增多紊乱模

6、糊，以两下肺为著。ECG：部分导联ST轻度压低B超：B超肝胆胰脾肾未见异常入院后予丽珠芬、左旋氧氟沙星等治疗效果欠佳,268974,病 例 三,诊断？进一步检查？,痰及血培养（-）血抗核抗体、ENA多肽抗体（-），C4 轻度降低变应性亚败血症/成人Still病强的松治疗热退，肺部罗音及皮疹消失。,变应性亚败血症,主要表现为长期发热、皮疹、咽痛、关节痛、淋巴结 和肝脾肿大，WBC及Nc均增高。临床上酷似败血症。长期高热，但无明显毒血症状（相对逍遥）多形性一过性皮疹，反复出现WBC及Nc增多，但Ec一般不减少发热时血沉增快、粘蛋白和 2球蛋白增高，血培养（-）正规抗菌治疗无效，适量皮质激素治疗有明

7、显疗效,病 例 四,方书玲 32岁 农民 入院日期 01.08.01 住院号364887 主诉：胸闷气喘1个月，咳嗽咯痰。发病前曾患上感。既往史：有哮喘病史30年。每年均有发作（春秋季及 上感易诱发）.WBC 11.0 109/L，Nc78%X线：两中下肺纹理明显增粗紊乱，右下肺沿支气管周围 小斑片状渗出性炎症影。诊断：支气管哮喘急性发作 肺部感染 妊娠3个月如何选择用药？,妊 娠 期 抗 感 染 药 物 的 应 用妊娠全过程 权衡利弊后 妊娠全过程 妊娠早期 妊娠后期 可以使用 谨慎使用 避免使用 避免使用 避免使用青霉素 氟康唑 四环素类 TMP 氯霉素头孢菌素 氟胞嘧啶 酯化红霉素 甲哨

8、唑其他-内酰胺类 林可霉素/喹诺酮类 乙胺嘧啶大环内酯类 克林霉素 磺胺类药 利福平（酯化物除外）异烟肼*呋喃妥因 金刚烷胺磷霉素 氨基糖苷类*异烟肼 万古霉素*阿糖腺苷 氨基糖苷类 万古霉素,*妊娠期应避免使用。必需使用时应加用维生素B6。*妊娠期应避免使用。有绝对指证且无替代药物时：可充分权衡利弊后，在血药浓度监测下调整给药剂量及个体化给药。哺乳期妇女可应用的抗菌药物：青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类；不可使用或用后停止哺乳的抗菌药物：磺胺类、异烟肼、氯霉素、四环素、红霉素等。,肝功能减退者抗感染药的选用不需调整剂量：青霉素G、头孢唑啉、头孢他啶、氧氟 沙星、氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等；

9、严重肝病减量使用：派拉西林、美洛西林、阿洛西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、培氟沙星。（肝肾清除）减量慎用：林可霉素、克林霉素、大环内酯类（酯化 物除外）。（肝清除）避免使用：氯霉素、异烟肼（乙酰肼）、利福平（黄 疸等）、红霉素酯化物、四环素类（孕妇、静 脉用药易发生）、磺胺药、两性霉素B、酮康唑。老年人血浆蛋白降低、肝肾功能减退，以致同量抗菌药物后血药浓度较青壮年为高，药物半衰期延长。注意药物选择和剂量调整。,肾功能减退时抗感染药物的应用 剂量不变或剂量略减 氨苄西林 异烟肼 两性霉素B 阿莫西林 利福平 酮康唑苯唑西林 哌拉西林美洛西林 环丙沙星头孢派酮头孢曲松 林可霉素 大环

10、内酯类头孢噻肟 克林霉素 多西环素,剂量需要中等度减少头孢唑啉 青霉素头孢氨苄 羧苄西林头孢噻吩 阿洛西林头孢拉定 拉氧头孢头孢孟多 氨曲南头孢西丁 亚胺培南头孢呋辛 甲硝唑头孢唑肟 氧氟沙星头孢他啶 乙胺丁醇头孢吡肟 阿昔洛韦,必需严格减量 不能使用 庆大霉素 四环素 妥布霉素 呋喃类 阿米卡星 磺胺药 奈替米星 头孢噻啶 链霉素 萘啶酸 两性霉素B 氯霉素 万古霉素（去甲万古霉素）多粘菌素 氟胞嘧啶 内生Cr清除率正常为90120ml/分，肾功能轻、中、重度减退时分别为8040、4010、10ml/分。用药量应为正常用量的2/31/2、1/21/5、1/51/10，并延长给药间期。,病 例

11、 五王洪袱 男 53 岁 住院号 364868主诉：发热、咳嗽1周余、胸闷气急3天，两肺散在干湿性罗音 曾用头孢曲松、左氟沙星等治疗既往史：无特殊X线：两肺多个大小不等片状、絮状阴影，密度不均匀。血常规：WBC、Nc均明显增高。血气：型呼吸衰竭治疗：泰能、大扶康、稳可信（万古霉素）、丙球、呼吸支持等 入院一周后抢救无效死亡。诊断？,尸体解剖：金葡菌脓毒血症VRSA：耐万古霉素金黄色葡萄球菌？！（美、日已有报道）链阳菌素、恶唑烷酮类、半合成糖肽类、酮内酯类、甘氨酰环素类、晚霉素类、2-吡酮类新的内酰胺类抗生素等。,病例六,吴琦 女 79岁 干部 入院日期 03.07.11 住院号 7110114

12、 主诉：突然意识障碍伴抽搐现病史：无明显诱因下突然腿部麻木。随后神志不清，抽搐。来我院急诊。既往史：今年初因脑血管意外、肺部感染、呼吸衰竭住院治疗。个人史及家族史：无特殊体检：昏迷、紫绀、呼吸微弱、瞳孔扩大及光反应消失，两肺湿性罗音，心率110次/分。诊断：型呼吸衰竭、继发性癫痫诊疗经过：机械通气、抗感染、支持及对症等治疗血常规：WBC 10.108.5 109/L，Nc80.164.1%,痰培养（9.3）不动杆菌 二甲胺四环素（MH）R 氧氟沙星（OFX）R 阿米卡星（AK）S 头孢唑啉（KZ）R 氨曲南（ATM）R 头孢哌酮/舒巴坦（CPS）S 头孢他定（CAZ）R 伊米配能（IMP）S

13、头孢呋肟（CXM）R 哌拉西林（PRL）R 哌拉西林/他唑巴坦（TZP）R 头孢噻肟（CTX）R 头孢吡肟（FEP）S,痰培养（9.8）不动杆菌 二甲胺四环素（MH）R 氧氟沙星（OFX）R 阿米卡星（AK）R 头孢唑啉（KZ）R 氨曲南（ATM）R 头孢哌酮/舒巴坦（CPS）R 头孢他定（CAZ）R 伊米配能（IMP）S 头孢呋肟（CXM）R 哌拉西林（PRL）R 哌拉西林/他唑巴坦（TZP）R 头孢噻肟（CTX）R 阿莫西林/棒酸 R 头孢吡肟（FEP）R,痰培养（9.12）不动杆菌 二甲胺四环素（MH）R 氧氟沙星（OFX）R 阿米卡星（AK）R 头孢唑啉（KZ）R 氨曲南（ATM）R

14、头孢哌酮/舒巴坦（CPS）R 头孢他定（CAZ）R 伊米配能（IMP）R 头孢呋肟（CXM）R 哌拉西林（PRL）R 哌拉西林/他唑巴坦（TZP）R 头孢噻肟（CTX）R 头孢吡肟（FEP）R,第三代头孢菌素 过度使用 G+G-ESBLs AmpC MRSA 大肠杆菌 肠杆菌属 PRP 克雷伯菌 枸椽酸菌 沙雷氏菌 对第三、四代 同左 头孢菌素耐药 酶抑复合剂 万古霉素 碳青霉烯类 碳青霉烯类 第四代头孢菌素 VRE、VRSA 真菌 不动杆菌,不动杆菌属 头孢菌素类 产生头孢菌素酶(染，1)/AmpC 产生-内酰胺酶(质，2be)青霉素类 产生青霉素酶(质，2a)氨基糖甙类 产生氨基糖甙类钝化

15、酶(质)碳青霉烯类 2f 碳青霉烯霉 3 金属酶（大部分-类酰胺类抗生素，包括碳青霉烯类）,超级超广谱-内酰胺酶（Super-spectrum-Lactamase,SSBL），细菌同时产生ESBLs和质粒型AmpC酶耐药性更强，传播更易，使相应细菌感染的控制更为棘手。多重耐药（MDR）铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和不动杆菌。其亦易发生外膜孔蛋白封闭或缺失或增加主动泵出（20多种外排泵）,痰标本:光滑念珠菌,氟康唑 有效 白念、隐球菌 耐药 克柔、光滑、近平滑两性霉素B 有效 念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌 效差 曲菌、毛霉菌伊曲康唑 有效 曲菌、克柔、光滑、近平滑、组织胞浆菌伏立康唑 有效 曲菌

16、、念珠菌、隐球菌、克柔、光滑,痰培养（9.27）铜绿假单胞菌 阿米卡星（AK）S 氨曲南（ATM）S 妥布霉素（TOP）S 环丙沙星（CIP）S 头孢哌酮/舒巴坦（CPS）S 头孢他定（CAZ）S 伊米配能（IMP）R 哌拉西林/他唑巴坦（TZP）S 阿莫西林/棒酸 R 头孢吡肟（FEP）S 替卡西林/棒酸 R 左氧氟沙星（OFX）S,痰培养（10.15）铜绿假单胞菌 阿米卡星（AK）R 氨曲南（ATM）R 妥布霉素（TOP）R 环丙沙星（CIP）R 头孢哌酮/舒巴坦（CPS）S 头孢他定（CAZ）R 伊米配能（IMP）R 哌拉西林/他唑巴坦（TZP）R 阿莫西林/棒酸 R 头孢吡肟（FEP）R 替卡西林/棒酸 R 左氧氟沙星（OFX）S 帕珠沙星 SMulti-drug resistance Pseudomonas aeruginosa，MDR-Pa）,ESBLs AmpC 代头孢 不敏感 不敏感 含棒酸类 多数敏感 不敏感 含他唑巴坦 多数敏感 不敏感 头霉素 敏感 不敏感 代头孢 多数敏感 敏感 碳青酶烯 敏感 敏感 氧头孢烯类 敏感,嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱假单胞菌 替卡西林/克拉维酸 头孢他定 头孢哌酮/舒巴坦 妥布霉素 喹诺酮类 米诺环素 拉氧头孢 氯霉素 米诺环素 SMZ-co 多西环素 SMZ-co,谢 谢,