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1、压疮的预防和护理,案例分析：老人褥疮严重死亡 医院管理不周赔偿22万,2009年10月，谭某入住万明医院，2009年11月，谭某在房间内摔倒骨折，住院时骶骨处生出一块褥疮，因医院护理不周，导致褥疮数量增加，并终因褥疮、泌尿感染、肠道感染，引起心肾功能衰竭，于2010年3月7日死亡。谭某去世后，她的三个子女将北京万明医院告上法庭，北京市第一中级人民法院判决万明医院赔偿死者家属22万余元。,案例2,护理方法：先彻底清创，清除坏死组织，修剪创面，先用3过氧化氢溶液冲洗，后用09生理盐水冲冼创面，然后填入海藻，海藻可干燥创面，吸附创面的渗出物，造成创面缺氧环境，刺激上皮细胞的生长和再生，有利于形成健康
2、的肉芽组织，从而促进褥疮的愈合。将创面填平后，用无菌纱布覆盖，每日换药2次。定时翻身，保持皮肤及床单位整洁、干燥。使用气垫床减轻组织负荷，避免使用气圈，因气圈的局部受压会使血液循环受阻，进而造成静脉充血与水肿。效果：3周后创面缩小至15cm 15cm，深度为05cm，4周后创面愈合。,女性，68岁，误吸异物窒息致缺血缺氧性脑病并呼吸哀竭，患者呈特殊昏迷状态，长达半年，入院时伴有褥疮感染，体温在38-39之间，褥疮部位：骶尾部。疮面溃烂有脓性分泌物，量多，呈黑色坏死样，腥臭，面积：65cm 72cm，深度为3cm。,学习目标：一、掌握压疮的概念二、了解压疮发生的原因三、掌握压疮的好发部位四、掌握
3、压疮的分期与护理五、掌握压疮的预防措施,Definition of pressure ulcer压疮的定义,是局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。,褥疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的一种严重并发症。,老年人 身体瘦弱者肥胖者 瘫痪者意识不清者 服用镇静剂者水肿病人 发热病人大小便失禁病人 疼痛病人烦躁不安被约束病人营养不良、糖尿病、贫血病人使用牵引、石膏、绷带者,褥疮的易发人群,褥疮发生的原因和机理,（一）力学原因,1、压力（pressure）2、摩擦力（friction）3、剪切力（shearing force）,（二）潮湿,（三
4、）全身营养不良,（一）局部组织长期受压,造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。（1）垂直压力：单位面积承受的压力越大，组织发生坏死所需时间越短。,摩擦力：是指相互接触的两物体在接触面上发 生的阻碍相对运动的力。,剪切力：由于两层物质相邻表面间的滑行，产 生进行性的相对移位时所产生的力。,潮湿（汗、大小便等）,皮肤浸渍、松软,皮肤抵抗力下降,易感性增强,褥疮,刺激皮肤,延缓伤口的愈合,年老体弱,长期消耗性疾病,恶病质病人,消化吸收障碍者,营养不良,机体免疫力下降,低蛋白血症,大量消耗承受压力的脂肪垫,褥疮易发,（二）压疮的好发部位,褥疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄
5、的骨骼隆突处，以及皮肤皱褶处，以尾骶部最多见，其次是踝、足跟等。,4、坐位,褥疮的护理诊断,皮肤完整性受损（impaired skin integrity）指个体的表皮和真皮组织已有损害。潜在的皮肤完整性受损（impaired skin integrity）指个体的皮肤处于受损害的危险状态，但尚未引起损害。,褥疮的预防,“七勤一好”：勤观察 勤翻身 勤擦洗 勤按摩 勤更换 勤整理 勤交班 营养好,勤交班勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换营养好,褥疮的预防,勤交班,（六）加强健康教育,褥疮的预防,（四）压疮的预防及护理,1、预防压疮的皮肤护理,（1）避免局部组织长期受压,1）鼓励和协助卧床病人
6、经常更换卧位：间歇性减除压力。翻身间隔一般23小时，建立床头翻身记录卡。,翻身记录卡姓名：王晓 床号：5,2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：在病人的身体空隙处垫软枕、海绵垫，使支持体重的面积宽而均匀，从而降低在隆突部位皮肤上所受到的压力。,3）正确使用石膏、绷带及夹板固定：松紧要适度，衬垫应平整。观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。,补充：避免摩擦力和剪切力 1、平卧位如需抬高床头，一般不应超过30度半卧位，为防身体下滑 2、病人翻身、更衣、给便盆时，避免拖、拉、推等动作。,（2）避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,1）保持皮肤清洁干燥2）不可使用破损便盆，以防擦伤皮肤。,（3）促进局部血液循环,
7、1）手法按摩 分为全背按摩和受压处局部按摩。注意：如皮肤已有发红，不主张按摩。,方法,核对解释,翻身观察,温水擦背,按摩背部,局部按摩,擦干穿衣取位垫枕整理记录,按摩至肩部时用力稍轻,2）电动按摩器3）红外线灯照射,（4）增进营养的摄入,给以高蛋白、高维生素饮食，适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。,（三）压疮的分期及临床表现,淤血红润期炎性浸润期溃疡期,为压疮的初期。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛。为可逆性改变。,1、瘀血红润期,2、炎性浸润期,如红肿部位继续受压，局部静脉瘀血。表现为局部皮肤紫红色，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，有疼痛感
8、。,3、溃疡期,局部瘀血至血栓形成。浅度溃疡期:表皮水泡破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成。坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面，严重者可引起脓毒败血症。,2、发生压疮的局部治疗和护理,（1）淤血红润期,护理原则：去除危险因素，避免压疮继续发展。a.增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。b.改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。,（2）炎性浸润期,护理原则：保护皮肤，预防感染。a.小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。b.大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不必剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包
9、扎。c.可用红外线、紫外线照射疗法。,大水泡：消毒皮肤抽水泡内渗液 涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林溶液 无菌纱布覆盖,（3）溃疡期,1）浅度溃疡期：保持局部清洁干燥。可用鹅颈灯照射，也可用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。2）坏死溃疡期：清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。a.可用生理盐水、0.02%呋喃西林、1：5000高锰酸钾清洗疮面，再用无菌凡士林纱布包扎，12天更换一次 b.还可用甲硝唑湿敷或用生理盐水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶银、呋喃西林治疗 c.溃疡较深者，用3%过氧化氢冲洗，防止厌氧菌感染。d.采用活血去腐生肌的中草药治疗 e.红外线灯照射或局部高压氧治疗,褥疮的
10、治疗和护理,溃疡期控制感染，促进肉芽组织生长,(1)清除坏死组织清创术,（2）治疗感染：清创、引流、换药、抗生素,（3）防止创面污染：贴膜、敷料,（4）促进褥疮愈合,（5）皮瓣移植,药物应用物理治疗,中药(生肌散.甲黄膜等),鸡蛋内膜覆盖 白糖包扎封闭粘贴氧疗 高频电疗和直流电药物离子导入氦-氖激光照射红外线照射冷光紫外线照射,促进褥疮愈合的物理疗法,纯氧治疗的作用：1、抑制创面厌氧菌的生长：2、提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织有氧代谢；3、利用氧气流将创面吹干，形成薄痂，有利于愈合,褥疮的治疗和护理,痊愈 褥疮 蛋白质丢失 低蛋白血症 蛋白质消耗 感染 侵入血循 侵入骨、关节 败血症、
11、脓毒败血症 骨髓炎、关节积脓 外科手术 死亡 疤痕愈合,褥疮的结局及合并症,3、健康教育,习 题,1.导致压疮发生的最主要的原因是()A.局部组织受压过久 B.皮肤水肿 C.皮肤受潮湿摩擦刺激 D.皮肤营养不良 E.皮肤破损 2.半坐卧位时患者最易发生压疮的部位是()A.骶尾部 B.枕骨粗隆 C.肩胛部 D肘部E.足跟 3.压疮的易发部位不包括()坐位-坐骨结节 B.仰卧-骶尾部C.头高足低位-足跟部 D.侧卧-髋部 E.俯卧-腹部 4.对不能翻身的患者，护理人员应帮其做到()A.每半小时翻身一次 B.每23小时翻身一次C.45小时翻身一次 D.每5小时翻身一次 E.30分钟翻身一次,5.压疮
12、瘀血红润期的主要特点是()A.局部皮肤出现红、肿、热、痛 B.皮下产生硬结 C.局部组织坏死 D.表皮有水泡形成 E.浅表组织有脓液流出 6.受压处局部按摩时，下列哪项是错误的()A.蘸少许50%酒精于手上 B.发现皮肤发红应用掌心按摩 C.作压力均匀的环行按摩 D.由轻到重，由重到轻 E.每次 3 5 分钟 7.发生褥疮的患者如病情许可，可给予()A.高蛋白，高膳食纤维 B.高蛋白，低膳食纤维D.高蛋白，高维生素 D.低蛋白，高膳食纤维E.高蛋白，低维生素,分析病例，选择下列习题的正确答案：周先生，62岁，因心力衰竭在家卧床已三周，近日尾骶部疼痛，家庭病床的护士仔细观察后认为是炎性浸润期压疮。,1、支持其判断的典型表现是：A、患者主诉尾骶部疼痛、麻木感B、局部皮肤发红、水肿C、尾骶部皮肤呈紫色，有皮下硬结，并出现水疱D、创面湿润，有少量脓性分泌物E、伤口周围有坏死组织（）,2、针对患者的压疮表现，护士拟定护理计划，其中哪项措施不妥：A、定时协助翻身B、在无菌技术操作下，抽出水疱内的液体C、将水疱表皮轻轻剪去D、疮面涂消毒液，用无菌纱布包扎E、平卧时，可在身体空隙处垫海绵垫、软枕（）,3、患者出现压疮的主要原因是：A、局部受压过久B、营养缺乏C、缺少运动D、精神紧张E、心肌缺血（）,谢谢,
