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1、岳阳市2009年度基层妇、儿科适宜技术推广巡回讲座,计划生育技术服务2009年湖南省农村与社区卫生适宜技术师资培训班教程,长沙市妇幼保健院 张艳青,计划生育概念,指对人口的出生增长实行计划调节，科学地控制人口数量，提高人口素质，保障我国人口、社会、环境、资源可持续协调发展。计划生育是我国的基本国策，也是妇女生殖健康的重要内容。,意 义,长期坚持“控制人口数量，提高人口质量”的计划生育国策，保障我国人口、环境、资源可持续发展依法实施计划生育技术服务是落实计划生育国策的关键提高医务人员和计划生育技术服务人员的素质，提高手术质量，降低手术并发症，保障受术者的安全,计划生育手术的特点,计划生育手术是妇
2、产科最小、最基本的手术受术者大多为健康育龄夫妇涉及面广，手术量大手术虽小，但大多数为盲视操作和小切口操作，会有一定的手术并发症,计划生育,避孕 宫内节育器 激素避孕 其他避孕：紧急避孕、外用避孕药计划生育措施的选择输卵管绝育术（附输卵管吻合术）避孕失败的补救措施：负压吸引术、钳刮术、药物流产 水囊引产术、依沙吖啶引产术,避 孕,根据夫妇的意愿暂时阻止受孕不妨碍正常性生活与身体健康的科学方法,避孕宫内节育器（intrauterine device，IUD）：,主要优点：安全、高效、经济、简便可长期避孕，作用可逆我国约70-80%的妇女选用宫内节育器避孕,宫内节育器种类：,IUD的种类从最初的惰性
3、到20世纪70年代研制出的活性IUD，不断改进发展，降低了常见的出血、疼痛等不良反应、惰性宫内节育器（第一代IUD）：由惰性材料如金属、硅胶、塑料等制成。如不锈钢单环、双环、节育花等、活性宫内节育器（第二代IUD）：内含活性物质如铜离子、激素或其他药物，可提高避孕效果，减少副作用,惰性宫内节育器,活性宫内节育器,-带铜宫内节育器：在宫内持续释放具有生物活性且具有较强抗生育作用的铜离子，避孕效果与铜的表面面积成正比。包括：V型环如VCu200C及VCu200等；T型环如TCu220C及TCu380A等；母体乐MLCu375；吉妮环：含铜330mm2；宫铜环：含铜200-300mm2。-含药宫内节
4、育器：含消炎痛或吲哚美辛，包括药铜环165、活性IUD、吉妮致美IUD等。含孕激素：曼月乐，含左炔诺孕酮（LNG-IUD）。,活性宫内节育器,含铜IUD，避孕效果与铜的表面面积成正比,曼月乐含左炔诺孕酮 LNG-IUD,宫内节育器放置术,宫内节育器放置适应症：,育龄妇女自愿要求放置IUD且无禁忌证者用于紧急避孕，更适用于愿意继续以IUD避孕且无禁忌证者,宫内节育器放置禁忌证（一）：,妊娠或妊娠可疑者；生殖道急性炎症；人工流产出血多疑有组织残留或感染者；生殖器官肿瘤；生殖器官畸形；,宫内节育器放置禁忌证（二）：,宫颈口过松或子宫脱垂者；有各种较严重的全身性慢性疾患；月经后放置宫腔小于5.5cm或
5、大于9.0cm者（除外放置含铜无支架IUD）；近3月内有月经失调、阴道不规则流血者；有铜过敏史者，不能放置含铜IUD。,宫内节育器放置时间：,月经干净37日；人工流产后立即放置；产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常者；剖宫产后半年放置含孕激素IUD在月经第3日放置；自然流产应于转经后放置；药物流产2次正常月经后；哺乳期放置应先排除妊娠。,IUD的选择,常用IUD型号选择（参考值）IUD种类 宫腔深度cm 建议使用期 5.5 6.0 7.0 7.59.0（年）宫铜型节育器 20 22 22或24 24 1015年TCu220C、TCu380A 28 30 32 1015年母体乐铜37
6、5节育器 短杆型 短杆型 短杆型或标准型 标准型 58年活性环形节育器 20 20或21 21 21或22 815年活性型节育器 24 24或26 26 28 58年VCu200节育器 24 24或26 26 28 58年,宫内节育器放置术前准备,询问病史，做体格检查、妇科检查血常规、阴道分泌物检查了解高危情况，如哺乳、多次人流史，近期人流或剖宫产史，长期服避孕药物史等做好术前咨询，受术者知情并签署同意书测量血压、脉搏、体温，术前2次（相隔4小时）体温测量，均在37.5以上者暂不放置术前排空小便检查手术包和节育器的有效灭菌日期,宫内节育器放置手术步骤（一）：,膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺
7、巾；双合诊检查，检查子宫大小、位置、倾曲度及附件情况；宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇，擦净粘液后用棉签蘸消毒液消毒宫颈管；探针沿子宫方向探测宫腔深度，遇有剖宫产史和宫颈管异常时，应探查宫颈管长度；,手术步骤（二）：,根据宫颈口的松紧选用节育器的种类与型号大小，决定是否扩张宫颈口，如宫型节育器、型节育器等应扩至5.56号；取出节育器，有尾丝者测量尾丝总长度，如使用消毒液浸泡的节育器，应用无菌生理盐水或注射用水冲洗；置入节育器：不同的节育器置入的方式不同，环钗、环钳放置法适应于金属圆环、宫形环放置，套管法适应于T形、V形环放置。,环钗,套管放置法,宫内节育器放置的注意事项,严格无菌操作，在放置IUD的过
8、程中，避免进入宫腔的器械和IUD等与阴道壁接触遇宫颈较紧或使用须扩张宫口的IUD时均须扩张宫口，不可勉强操作操作应轻柔，以防发生心、脑综合征等不良反应，对高危的妇女更宜小心，以防子宫损伤放置时如感IUD未放置至宫底部时，应取出重放放置环形IUD时，放环叉应避开环的接头手术过程中，如遇多量出血、器械落空感、宫腔深度异常、受术者突感下腹疼痛等，应立即停止操作，进一步查明原因，采取相应措施,宫内节育器放置后注意事项：,术后休息3日；1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁；术后第一年1、3、6、12月进行随访，以后每年随访1次，特殊情况随时就诊；放置后可能有少量阴道出血及下腹不适感，如出
9、血多、腹痛、发热、白带异常等应随诊放置IUD后36个月内，在经期及大便后应注意IUD是否脱出放置带尾丝节育器者，经期不使用阴道棉塞告知放置IUD的种类、使用年限,宫内节育器取出术,宫内节育器取出适应征,生理情况：计划再生育者或不需避孕，如丧偶或离异等；放置期限已满需更换者；围绝经期停经半年后或月经紊乱；拟改用其他避孕措施或绝育者。病理情况：有并发症及副反应，经治疗无效者；带器妊娠者，包括宫内和宫外妊娠者；需进行宫腔检查及治疗时，如做诊断性刮宫、宫腔镜检查或治疗时。,宫内节育器取出禁忌证：,并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD；全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出
10、。,宫内节育器取出时间：,月经干净37日；围绝经期停经半年；宫腔检查及治疗术中（宫腔镜检查、人流术、诊刮术等）；换宫内节育器同时。,宫内节育器取出术前准备,术前咨询，了解取器原因，受术者知情并签署同意书取器前，应对IUD作定位诊断（如尾丝判断检查、超声、X线），尽可能了解IUD的种类及位置做妇科检查及阴道分泌物常规检查测量血压、脉搏、体温术前排空小便绝经时间较长或估计取器有一定困难者，应在有条件的计划生育技术服务机构和医疗保健机构取器；按计划生育部门的要求，查看、保存相关证件。,宫内节育器取出手术步骤（一）：,前期步骤同上环术；有尾丝环用钳或镊子在近宫颈外口处夹住尾丝，轻轻向外牵拉取出IUD；
11、无尾丝环则用取出器（取环钩或取器钳）钩住IUD的下缘或钳住IUD的任何部位轻轻拉出，如遇困难须扩张宫口，切勿强拉，以免损伤宫壁；环形节育器部分嵌顿肌壁内，可牵拉金属环丝，见环结后剪断取出，以免部分残留；,宫内节育器取出手术步骤（二）：,如节育器嵌顿、断裂、残留，可用取器钳夹取或在B超监测下取出，也可在宫腔镜下取出；节育器异位于子宫外者，应在腹腔镜下或改用开腹手术取出。环取出后应核对是否完整。,宫内节育器取出术后注意事项：,使用环钩取IUD时，应十分小心不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁；告知受术者注意事项：1、术后休息1天 2、保持外阴清洁，2周内不宜房事和盆浴 3、继续避孕者，
12、应落实其他避孕措施,放置、取出宫内节育器手术并发症,子宫穿孔；月经异常；术时出血；心脑综合征；术后感染；宫内节育器异位；,节育器变形、嵌顿、断裂、及部分残留；节育器下移或脱落；节育器尾丝消失；下腹胀痛、白带增多；带器妊娠等。,计划生育,避孕 宫内节育器 激素避孕 其他避孕：紧急避孕、外用避孕药计划生育措施的选择输卵管绝育术（附输卵管吻合术）避孕失败的补救措施：负压吸引术、钳刮术、药物流产 水囊引产术、依沙吖啶引产术,甾体激素避孕药的作用机理：,抑制排卵；改变宫颈粘液的性状，使宫颈粘液变稠，机械性阻碍精子通过；改变子宫内膜的形态与功能，抑制子宫内膜的生长；作用于输卵管，使子宫内膜和受精卵的发育不
13、同步。,甾体激素避孕药的种类,复方短效口服避孕药oral contraceptive,OC复方长效口服避孕药 长效避孕针探亲避孕药 缓释避孕药皮下埋植、阴道避孕环、微球和微囊避孕针、避孕贴片,常用复方短效口服避孕药,药品 雌激素含量(mg/片)孕激素含量(mg/片)包装复方炔诺酮片（1号）炔雌醇0.035 炔诺酮0.625 22片/板复方甲地孕酮片（2号）炔雌醇0.035 甲地孕酮1 22片/板复方避孕片（0号）炔雌醇0.035 炔诺酮0.3 22片/板 甲地孕酮0.5妈富隆 炔雌醇0.03 去氧孕烯0.15 21片/板敏定偶 炔雌醇0.03 孕二烯酮0.075 28片/板优思明 炔雌醇0.0
14、3 曲螺酮3.0 21片/板,短效避孕药的服用方法：,月经周期第5天开始服用，每日1片，连续2122天，停药后23天月经来潮，第5天又开始第二疗程。注意：如当晚漏服，于次日清晨补服。,复方长效口服避孕药：,由长效雌激素和人工合成孕激素配伍制成服药一次可避孕一个月长效雌激素为炔雌醇环戊醚，简称炔雌醚（CEE），口服后由胃肠道吸收，储存于脂肪组织中，缓慢释放，起长效避孕作用服药方法：月经第5天服第1片，5天后加服1片，以后按第1次服药时间每月服1片；月经第5天服第1片，第25天服1片，以后每隔28天服1片复方长效口服避孕药激素含量大，副反应较多，如类早孕反应、月经失调等 复方左旋18甲长效避孕片：
15、炔雌醚3mg，左炔诺孕酮6mg,常用复方长效避孕针,常用复方长效避孕针药名 成分及剂量(mg/支)有效率(%)复方己酸孕酮避孕针（避孕针1号）戊酸雌二醇5 17a-己酸孕酮250 98.6 改良复方甲地孕酮醋酸酯避孕针 17B-雌二醇3.5 甲地孕酮25 99.6（改良7300，美尔伊）复方庚炔诺酮注射液 戊酸雌二醇5 庚炔诺酮50 99.86,长效避孕针:,长效避孕针有单孕激素制剂和雌孕激素复合制剂两种尤其适应于对口服避孕药有明显胃肠道反应者复合制剂肌注1次可避孕1个月，首次于月经周期第5天和第12天各肌注1次，以后每月月经周期的第1012天肌注，一般注射后1216天月经来潮单孕激素制剂：醋
16、酸甲羟孕酮避孕针，每隔3个月注射1次；庚炔诺酮避孕针，每隔2个月肌注1次单孕激素制剂比复合制剂更易引发月经紊乱、点滴出血或闭经,药物避孕,多渠道、多方位起避孕作用，有效率达99.9发达国家药物避孕达25，我国只有3,The best!,皮下埋植：,是缓释避孕药中的一种在育龄妇女的上臂内侧皮下埋植内含左炔诺孕酮的硅胶囊（棒），药物以缓慢恒定的速度释放进入血液，达到长期避孕的目的。,皮下埋植避孕剂的放置,皮下埋植避孕剂的放置适应证,40岁以下健康育龄妇女且无禁忌证者，特别适用于下列情况：需要长期避孕的的妇女IUD反复脱落或带器妊娠者生殖器官畸形，不宜放置IUD者对服用含雌激素避孕药有禁忌证者应用口
17、服避孕药难以坚持者已生育子女，需要长期避孕又不适宜绝育或对绝育有顾虑者,术前准备：,向受术者说明手术优缺点，说明可能发生不规则出血、闭经等不良反应。受术者知情并签署同意书询问病史体格检查（体温、体重、血压、心肺听诊、乳房及盆腔检查）血常规、盆腔B超、宫颈防癌刮片填写皮下埋植剂放置术接纳记录，安排手术日期,埋植剂种类：,目前推广应用的为左炔诺孕酮（LNG）硅胶棒埋植剂型（6根）：每根含LNG36mg，总量216mg；左炔诺孕酮（LNG）硅胶棒埋植剂型（2根）：每根含LNG75mg，总量150mg；国外引进的为Norplant型（6根）：每根含LNG36mg，总量216mg；国外引进的为Norpl
18、ant型（2根）：每根含LNG70mg，总量140mg；,放置部位：左上臂内侧为宜，左利者埋于右上臂内侧。放置时间：月经来潮后1-7天；人工流产术后，确保无妊娠组织残留，立即埋植；产后月经未转经者，应排除妊娠后埋植。放置方法：用10号套管针将硅胶棒依次呈扇形埋入左上臂皮下，放置后24小时发挥避孕作用。麻醉：可选用0.5%利多卡因局部浸润麻醉；如用普鲁卡因麻醉者，术前须做皮试,皮下埋置部位及所需器械：,手术步骤：,受术者平卧，手臂外展外旋平放消毒上臂皮肤、铺巾，打开皮下埋植剂包装，清点数目,手术步骤：,于肘关节上68cm处，用5号针头行扇形浸润麻醉用尖刀切开真皮层，长2-3mm,切开皮肤,麻醉,
19、手术步骤：,认清套管针刻度，斜向刺入皮下组织内，轻轻将皮肤挑起，向扇形的一侧推进达第2或3刻度处（视埋植剂的类型而定），拔出针蕊，放入1根埋植剂，用针蕊将其推送，遇阻力停止，固定针蕊，后退套管达第1刻度处，埋植剂即埋入皮下。针头以15角向外侧移动，再行第2次穿刺6根型呈75角扇形排列；2根型呈45 角排列,呈扇形穿刺,手术步骤：,埋植完毕，拔出套管针，消毒后创可贴封闭伤口，盖纱布，绷带包扎,消毒、包扎,注意事项：,麻醉剂须注入真皮下，分离真皮与皮下组织套管针行进时，应将皮肤轻轻挑起，保证埋植剂埋植于紧贴真皮的皮下组织内，避免误入深皮下组织或肌层穿刺中如遇阻力应改变方向，不可强行穿刺做下一次穿刺
20、时，左手食指固定已植入的前1根胶棒，避免重叠或将其刺破后退套管时，必须固定针蕊，以免胶棒移位术中若发现皮下出血较多，术毕应用绷带加压包扎，压迫止血,术后告知术后注意事项：,术后休息2天加压包扎者术后4-6h自行松解绷带3天后取下绷带及纱布，第5天取下创可贴，7天内保持伤口干燥，不浸水伤口局部可能出现肿胀、疼痛和轻度皮下淤血，无须特殊处理术后可进行日常活动告知术后1个月随访，以后每年随访1次，随访时应填写皮埋术随访记录,术后处置有以下情况应随诊,可疑妊娠或已确诊为妊娠局部明显肿胀、淤血、感染或埋植物脱出持续性阴道多量出血下腹剧烈疼痛或可疑异位妊娠严重头痛、黄疸、乳房肿块、高血压或视觉障碍等特殊症
21、状到期取出或因各种原因提前取出者，应到原埋植单位或开展皮下埋植手术的单位施行手术,皮下埋植避孕剂取出手术步骤：,准备器械,定位,切开皮肤,皮下埋植避孕剂取出手术步骤：,取出埋置剂,甾体激素避孕药的禁忌证：,严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用，如高血压、冠心、静脉栓塞等；急、慢性肝炎或肾炎者；恶性肿瘤，癌前病变；内分泌疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进者；哺乳期不宜使用复方口服避孕药，因其中的雌激素可抑制乳汁分泌；年龄35岁的吸烟妇女服用避孕药增加心血管疾病的发病率，不宜长期服用，严重吸烟者不宜服用；精神病长期服药者；有严重偏头痛，反复发作者。,甾体激素避孕药的副反应：,类早孕反应，常在服药第12周
22、出现，发生率10%左右，可自行改善和消失，严重时可停药改用其他方式避孕；阴道不规则出血；闭经，发生率1-2%；体重变化，可能由于雌激素使体内水钠潴留致体重增加；皮肤问题，极少数可出现色素沉着，停药后可逐渐恢复；其他如头痛、乳房胀痛、皮疹等。,甾体激素避孕药对人体的影响：,、对机体代谢的影响：对糖代谢的影响：部分使用者胰岛功能在一定程度上受到影响，可出现糖耐量异常，但无糖尿病征象，停药后恢复正常。对脂代谢的影响：目前认为雌激素使低密度脂蛋白(LDL)降低，高密度脂蛋白（HDL）升高，也可使甘油三脂升高。而孕激素可对抗甘油三脂的升高，但HDL降低。对蛋白质代谢的影响：甾体激素避孕药对蛋白质代谢的影
23、响较小，无临床症状。,甾体激素避孕药对人体的影响：,、对心血管系统的影响：长期应用甾体激素避孕药对心血管系统有一定的影响，增加卒中，心肌梗死的发病率，然而目前使用的低剂量甾体激素避孕药对心血管疾病的风险明显降低。、对凝血功能的影响：雌激素可使凝血因子增高，使用较大剂量的雌激素可发生血栓性疾病，目前国内使用的甾体避孕药是低剂量甾体激素避孕药，并不增加血栓性疾病发病率。,甾体激素避孕药对人体的影响：,、对肿瘤的影响：减少子宫内膜癌的发病率；降低卵巢癌的发病率；对于长期应用甾体激素避孕药是否增加宫颈癌与乳房癌的发生，近年仍有争论，尚有待于进一步的研究。,甾体激素避孕药对人体的影响：,、对子代的影响：
24、不增加胎儿畸形的发生。尤其是含第三代孕激素的复方短效口服避孕药停药后即可妊娠，不影响子代的生长与发育；长效避孕药由于内含激素成分及剂量与短效避孕药有很大的不同，停药后6个月怀孕较安全。,避孕药的优点：,降低卵巢癌危险降低子宫内膜癌危险减轻痛经减少盆腔炎调整月经周期和减少月经量其它作用,计划生育,避孕 宫内节育器 激素避孕 其他避孕：紧急避孕、外用避孕药计划生育措施的选择输卵管绝育术（附输卵管吻合术）避孕失败的补救措施：负压吸引术、钳刮术、药物流产 水囊引产术、依沙吖啶引产术,紧急避孕：,指无保护性性生活后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的补救避孕法称为紧急避孕。包
25、括放置宫内节育器和口服紧急避孕药。,紧急避孕适应证：,避孕失败，包括避孕套破裂、滑脱；未能做到体外排精；错误计算安全期；漏服短效避孕药；宫内节育器脱落等；在性生活中未使用任何避孕方法；遭到性暴力。,现有紧急避孕药的配方及应用方法,常用品牌 配 方 片数 次数 给药时间,复方炔诺酮 乙炔雌二醇30g 4 2 无保护性生活72小时内服 左炔诺孕酮150g 首次剂量12小时后重复左炔诺孕酮 左炔诺孕酮750g 1 2 同上米非司酮 米非司酮10mg 1 2 无保护性生活后120小时内 米非司酮25mg,宫内避孕环：用于紧急避孕，在无保护性交后5天内放置更适用于愿意继续以IUD避孕且无禁忌证者。,外用
26、避孕药：,包括避孕套、外用杀精剂、安全期避孕、其他避孕方法。避孕套分男用阴茎套和女用阴道套两种，作为屏障阻止精子进入阴道，既能避孕又能防止性传播疾病。,外用避孕药：,使用方法：性交前35分钟将一枚药拴塞入阴道深处即可。如性交超过30分钟仍未射精，应再多塞一枚。如产后仅数月采用此方法，每次应放两枚,计划生育,避孕 宫内节育器 激素避孕 其他避孕：紧急避孕、外用避孕药计划生育措施的选择输卵管绝育术（附输卵管吻合术）避孕失败的补救措施：负压吸引术、钳刮术、药物流产 水囊引产术、依沙吖啶引产术,计划生育措施的选择,、新婚期 原则：选择使用方便，不影响生育的避孕方法。可选男用避孕套，避孕栓、薄膜、复方短
27、效口服避孕药等，不宜使用安全期避孕、体外排精、长效避孕药、IUD等方法、哺乳期 原则：不影响乳汁的质量及婴儿健康。可选男用避孕套、宫内节育器。不宜使用甾体激素避孕药、安全期避孕。,计划生育措施的选择,、生育后时期 原则：选择长效、安全、可靠的避孕方法。一般各种避孕方法均能适用，如宫内节育器、皮下埋植剂、口服避孕药、避孕套等。有两个或多个子女的，最好作绝育术，也可用IUD。、围绝经期 原则：选择以外用避孕药为主的避孕方法。可选男用或女用避孕套、避孕栓、凝胶剂等；原来使用宫内节育器者无不良反应可继续使用，至月经后半年取出；不用复方避孕药、避孕药膜、安全期避孕法，45岁以上一般不用口服避孕药或避孕针
28、。,计划生育,避孕 宫内节育器 激素避孕 其他避孕：紧急避孕、外用避孕药计划生育措施的选择输卵管绝育术（附输卵管吻合术）避孕失败的补救措施：负压吸引术、钳刮术、药物流产 水囊引产术、依沙吖啶引产术,输卵管绝育术,采用手术方法结扎、切断、电凝、环套、输卵管夹阻断精子与卵子相遇输卵管绝育术可开腹手术，也可经腹腔镜进行,经腹输卵管结扎术,经腹输卵管结扎术适应证：,已婚妇女自愿要求输卵管结扎术且无禁忌证者；因某种疾病如心脏病、肾脏病、严重遗传病等不宜妊娠者。,经腹输卵管结扎术禁忌证：,24小时内两次体温达37.5或以上者；全身状况不佳，如心力衰竭、血液病等，不能胜任手术者；患严重的神经官能症者；各种疾
29、病急性期；腹部皮肤有感染灶或患有急、慢性盆腔炎者。,手术时间选择：,非孕妇女在月经干净后37日；人工流产或分娩后宜在48小时内施术（不适用银夹法）；哺乳期或闭经妇女应排除早孕后再行绝育术；自然流产正常转经后，药物流产两次正常月经后；剖宫取胎或其他开腹手术同时（有感染除外）；,术前准备：,术前作好解释和咨询，解除受术者思想顾虑，说明可能发生的并发症，夫妻双方知情，签署同意书；询问病史，注意有无腹部手术史体格检查，包括测量BP、T、P，心肺听诊及妇科检查；检查血、尿常规，出凝血时间、血型、心电图、肝功能、肾功能等；采用普鲁卡因麻醉者应做皮试；术前排空膀胱，有尿潴留者应留置导尿管；必要时，术前0.5
30、1小时给予镇静剂；术前空腹或禁食4小时。,麻醉：,采用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉,手术步骤：,、排空膀胱，取仰卧位，留置导尿管；、手术野按常规消毒、铺巾；、选择切口：切口下缘距耻骨联合上缘2横指，横或纵形切开约34cm，产后：宫底下2横指；、打开腹壁；寻找输卵管稳、准、轻：指板法；吊钩法；卵圆钳夹取法，均需追溯到伞端，确定输卵管无误，常规检查双侧卵巢、阻断输卵管的方法有多种：抽芯包埋法；银夹法；折叠结扎切断法（潘氏改良法）；、逐层关腹。,折叠结扎切断法（潘氏改良法）,抽芯包埋法,银夹法,注意事项：,严格无菌操作，预防感染，仔细结扎出血点，防出血或血肿形成手术时思想应高度集中，术中应避免因语言不当
31、造成对受术者的不良刺激不要盲目追求小切口，应避免一刀切开全层操作稳、准、轻、细，防止损伤输卵管系膜、血管、肠管、膀胱及其他脏器寻找输卵管必须追溯到伞端，以免误扎，结扎线松紧应适宜，避免造成输卵管瘘或滑脱关腹前核对纱布、器械，防止异物遗留腹腔,术后处理：,局部浸润麻醉，不需禁食，及早下床活动；注意观察生命体征；术后5天左右拆线，1周内出院；如为流产或产后绝育应按流产后或产后注意事项处理。酌情给予抗生素，预防感染告知术后注意事项 术后休息21天，同时行负压吸宫术者休息1月 保持外阴清洁卫生，2周内不宜房事，流产后、产后绝育术1月内不宜房事定期随访,经腹输卵管结扎手术并发症：,输卵管或输卵管系膜血管
32、出血或血肿；感染：包括局部感染和全身感染，慢性盆腔炎；腹壁血肿；腹腔内异物遗留；,损伤：可致膀胱、肠管损伤、输卵管系膜撕裂和卵巢门损伤；盆腔静脉淤血综合征；大网膜粘连综合征；输卵管再通：绝育有12再通率；神经症,经腹腔镜绝育术,经腹腔镜输卵管绝育术,指在腹腔镜直视和引导下，采用热效应毁坏或机械阻断输卵管，从而达到绝育目的。腹腔镜手术时间短，损伤小，恢复快，但需要设备，费用较高，目前难以普及。,1、适应证：同经腹输卵管绝育术.2、禁忌证:多次腹部手术或腹腔广泛粘连史；急性盆腔炎或全腹膜炎史心肺功能不全、膈疝等，其他同经腹手术。,术前准备：,做好术前咨询工作，夫妇双方知情并签署同意书；一般准备：询
33、问病史、体格检查、盆腔检查和实验室检查以及术前各项准备均与一般腹部手术相同；器械准备和消毒：除一般共同的腹腔镜器械外，还将根据不同的方法，准备各自特殊的器械；受术者脐部准备；术前6小时禁食、禁水，术前排空膀胱；麻醉：局麻、硬膜外麻醉或全麻,手术步骤：,、消毒、铺巾同开腹手术、于脐孔上缘或下缘作1cm横切口，插入气腹针充入CO2 2-3L,然后置入腹腔镜，镜下可显示输卵管。、输卵管结扎方法有多种：电凝绝育术：利用电凝器通电烧灼输卵管，使局部形成高温，造成组织凝固、脱水、焦枯，破坏输卵管56mm，破坏或闭锁输卵管腔以达到绝育目的。内凝绝育术：内凝输卵管两点，每点凝固区为4mm，剪断凝固区。套环绝育
34、术：环用特制硅胶制成，用特制的双园筒形套环器放置，筒内装有输卵管钩。输卵管夹绝育术：利用放置器把弹簧夹钳夹于输卵管峡部，推上弹簧使锁牢夹子，以免滑脱，然后松开放置器，将夹子留于输卵管上。,电凝绝育术,套环绝育术,注意事项：,术中、术后注意事项与一般手术相同要仔细辨别输卵管组织，防止误扎输卵管系膜血管、园韧带或卵巢韧带，以免绝育失败套环时要选择好输卵管的部位，牵引输卵管动作要缓慢，防止输卵管系膜撕裂出血或输卵管断裂放置输卵管夹时必须夹在输卵管峡部，以免绝育失败。要避免夹在壶腹部，因该处输卵管宽大，可能超过夹子的长度，致使管腔闭合不全造成绝育失败,经腹输卵管吻合术,适应证：,输卵管绝育术后由于某种
35、原因要求再生育并符合以下条件者：育龄期妇女身体健康绝育后月经规则，卵巢功能正常生殖器无明显病变，包括炎症、肿瘤等,禁忌证：,结核性输卵管炎史，或弥漫性结核性腹膜炎病史急性盆腔炎、腹膜炎史，严重盆腔粘连双侧输卵管多处阻塞，双侧输卵管切除术史或输卵管妊娠史卵巢功能衰竭或其他原因无排卵以及月经紊乱男性不孕患有严重的不能负担妊娠的疾病或各种疾病的急性期腹部皮肤有感染者应暂缓有小剖宫产或两次剖宫产史的为相对禁忌证,手术时间：月经干净37天为宜术前准备：仔细询问病史，了解绝育术的方式、手术的过程及术后情况查看相关证件向受术者及家属说明手术成功率，可能发生的并发症等，双方知情，签署同意书做好全身检查、妇科检
36、查及必要的辅助检查男性生殖功能检查，尤其男方系初婚或已婚但未生育者腹部备皮,手术器械：放大35倍的双目放大眼镜或放大630倍的双人双目手术显微镜显微外科手术器械：70或80的无损伤缝合线；显微外科用手术器械；11.2mm直径的塑料管或硬膜外麻醉导管（作支架）麻醉：连硬外麻醉、全麻,手术步骤：,、平卧，纵或横切口58cm，逐层进腹；、检查输卵管结扎部位、方式、瘢痕形成及粘连情况，测量输卵管长度；、根据输卵管情况和吻合部位可采用端端吻合、端斜缝合、漏斗型缝合、袖套缝合等，同时吻合双侧输卵管，以峡-峡端端吻合为例：系膜下注入生理盐水，切除瘢痕，游离输卵管，插入支架，检查通畅情况；按输卵管的解剖关系将
37、两断端对齐，7-0或8-0无损伤线缝合粘膜肌层，缝合完毕撤出支架；无损伤线间断缝合浆肌层；、测量输卵管长度，生理盐水冲洗腹腔，腹腔内可放入防粘连药物及抗生素；、逐层关腹；,术后注意事项：术后35天给予抗生素预防感染；术后尽早下床活动；术后37天行输卵管通液术。手术并发症：手术失败；异位妊娠。,计划生育,避孕 宫内节育器 激素避孕 其他避孕：紧急避孕、外用避孕药计划生育措施的选择输卵管绝育术（附输卵管吻合术）避孕失败的补救措施人工终止妊娠：负压吸引术、钳刮术、药物流产 水囊引产术、依沙吖啶引产术,人工终止妊娠：,因避孕失败所致的非意愿妊娠，或因某种疾病或胎儿畸形，不宜继续妊娠者，可采取引、流产方
38、法等补救措施终止妊娠。是避孕失败的补救措施，而不是避孕方法。根据孕周大小、适应证选用不同的终止妊娠方法。方法：1、负压吸宫术；2、钳刮术；3、米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠；4、依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产；5、水囊引产术；6、经腹剖宫取胎术。,负压吸引术（适应于妊娠10周内）,钳刮术（妊娠1114周）,人工终止妊娠,负压吸引术,负压吸宫术适应证：,妊娠在10周以内自愿要求终止妊娠且无禁忌证者因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者,负压吸宫术禁忌证：,各种疾病的急性阶段生殖道炎症，如阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急慢性盆腔炎，性传播疾病等，未经治疗者全身健康状况不良不能耐受手术者术前两
39、次（间隔4h）测量体温，均为37.5以上者，暂缓手术,术前准备：,详细询问病史及避孕史，特别注意高危情况，如：年龄20岁或50岁，反复人流史，剖宫产后半年，哺乳期，生殖器畸形或并发盆腔肿瘤，子宫极度倾屈，有子宫穿孔史及子宫肌瘤剔除术史，带器妊娠及有内外科并发症等，进行全身及妇科检查；辅助检查：尿HCG测定，必要时超声检查明确诊断；实验室检查：白带常规，血常规及凝血方面的检测；术前测量体温、脉搏、血压；术前咨询，解除思想顾虑，讲明负压吸宫术可能出现的异常情况，受术者签署知情同意书；排空膀胱。,手术步骤：,膀胱截石位；消毒外阴和阴道，铺消毒巾；双合诊复查子宫位置、大小及附件等情况；扩张阴道，消毒阴
40、道及宫颈管；用宫颈钳夹持宫颈前唇；用探针探测宫腔的方向及深度；扩张子宫颈口；选择吸管，接上负压，吸宫腔12圈；搔刮子宫底及子宫角，检查宫腔是否吸干净；将吸出物滤过，测量血液及组织；检查有无绒毛，如有异常需送病理检查。,注意事项：,正确判别子宫大小及方向，动作轻柔，减少损伤；扩宫颈口时用力均匀，以防宫颈内口的撕裂；严格遵守操作常规；可在麻醉下进行，目前静脉麻醉应用广泛；但必须有麻醉医师监护，以防麻醉意外。带器妊娠者应在术前应用B超、X线检查节育器情况，人流术中如节育器取出困难，应进一步做定位诊断子宫倾屈明显，子宫畸形，宫角妊娠等，可在B超监视下手术人流时如未吸出绒毛、胚囊，应将吸出物送病检，动态
41、观察血、尿HCG及B超，警惕异位妊娠、残角子宫妊娠及滋养细胞疾病漏诊对高危妊娠孕妇，应在病历上标记，术前向家属及受术者说明手术难度及可能发生的并发症。将该手术作为重点手术对待，由有经验的医师承担，疑难手术应在区（县）以上医院或计划生育服务机构进行,负压吸宫术术后处置：,酌情给予子宫收缩药及抗生素告知受术者术后注意事项：1、术后休息2周 2、二周内或阴道出血未净前禁止盆浴，但应每日清洗外阴 3、一月内禁止性交 4、指导避孕方法 5、术后1个月随诊，如有阴道多量出血、发热、腹痛等异常情况，随时就诊。,并发症：,出血；吸宫不全；子宫穿孔；人工流产综合反应；漏吸；,生殖系统感染；羊水栓塞；远期并发症：
42、宫颈、宫腔粘连、月经异常、继发不孕等。,钳刮术,钳刮术,此阶段胎儿较大、骨骼形成，容易造成并发症如出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等；近年来由于米非司酮、前列腺素等药物应用于流产，钳刮术逐步被药物流产所替代。,钳刮术适应证及禁忌证：,适应证：1、妊娠1014周以内自愿要求终止妊娠且无禁忌证者，12周以上必须住院 2、因某种疾病不宜继续妊娠者 3、其他流产方法失败者禁忌证：同负压吸宫术,术前准备：,、除与负压吸宫术相同外，还需做凝血常规、血型检查，必要时做肝功能及心电图检查；、机械扩张宫颈法：术前12小时置1618号无菌导尿管或灭菌宫颈扩张棒或亲水棒扩张宫颈；、药物准备：术前23小时，口服米索前列醇0
43、.40.6mg；或术前12小时将卡孕栓0.51mg置入阴道后穹隆，使宫颈软化、扩张。,手术步骤：,、前期步骤同负压吸宫术；、大号吸管或卵圆钳进入宫腔，破羊膜、流尽羊水然后才能酌情应用子宫收缩药；、取胎盘；、取胎体时，应保持胎儿纵位，避免胎儿骨骼伤及宫壁；保留取出的胎块，核对是否完整。,米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠,药物流产应在具备抢救条件，如急诊刮宫、给氧、输液、输血的区、县级及以上医疗单位或计划生育服务机构进行，实施药流的单位和个人，必须获得专项执业许可。,米非司酮,胚胎坏死,释放PG,子宫收缩,排出胚胎,外源性PG,药物流产,适应证：,孕周49日，确诊宫内妊娠；本人自愿、年龄40岁；人
44、工流产术高危因素者：疤痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或严重骨盆畸形；多次人工流产史，对手术流产有恐惧和顾虑心理者。,禁忌证：,米非司酮禁忌证：肾上腺及其他内分泌疾病；肝肾功能异常；妊娠期皮肤瘙痒史；血液病及血管栓塞等病史。前列腺素药物禁忌证者：心血管疾病、高血压、青光眼、哮喘、癫痫、胃肠功能紊乱等。药物流产的禁忌证：过敏体质；带器妊娠；异位妊娠或异位妊娠可能；贫血；妊娠剧吐；吸烟超过10支/日或酗酒；长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药等，居住地远离医疗机构或计划生育服务机构，不能及时随访者。,药流前准备：,、医师应向患者讲清用药方法、流产效果（完全流产率90）和可能出现的不良反应，患者
45、自愿选用药物流产并签署知情同意书；、询问病史，进行体格检查和妇科检查，确诊是否为宫内妊娠，注意子宫大小是否与停经天数相符；、实验室检查：血常规、尿妊免试验，必要时进行血HCG测定，检查阴道分泌物；、必须经B超检查证实为宫内妊娠方可行药物流产。,给药方法：,、米非司酮：顿服法或分次服法，服药前后各禁食1小时 顿服法：用药第一天顿服200mg 分次服：用药第1、2天早晚服2片、1片、前列腺素：首次服用米非司酮3648小时（第3天上午）空腹来医院服米索前列醇600ug，或阴道后穹窿置卡孕栓1mg；、留院观察。,用药后观察：,、服用米非司酮后注意阴道开始流血时间、出血量，如流血多或有组织排出，应及时就
46、诊，必要时将组织物送病检；、服用前列腺素类药物后应留院观察，注意体温、血压、脉搏变化及恶心、呕吐、腹泻、腹痛等不良反应，反应较重者要对症处理；、密切观察出血及胚囊排出情况。胚囊排出后观察1小时，如出血不多可离院，瞩2周复查；胚囊排出后如有活动性出血，应急诊处理；6小时内胚囊未排出且无活动性出血者可离院继续观察，一周随诊；一周随诊时胚囊仍未排出者应做B超，确诊为继续妊娠或胚胎停止发育者应做负压吸宫术，若已排出且出血不多，则2周后复查。观察期间阴道流血多，则随时到医院复诊，进行紧急处理。,药物流产的不良反应及并发症：,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛等；过敏反应；感染；出血：13大出血需要刮宫、
47、输液或输血治疗；药流失败；药流不全。,依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产,又名利凡诺、雷佛奴尔，是一种强力杀菌剂，能引起离体和在体子宫收缩促使胎儿和胎盘排出，临床引产效果可达9099,适应证：,妊娠1427周要求妊娠且无禁忌证者因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者产前诊断胎儿畸形者,禁忌证：,绝对禁忌证：全身健康状况不良不能耐受手术者；各种疾病的急性阶段；有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者；中央性前置胎盘；对依沙吖啶过敏者相对禁忌证：子宫体上有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫颈因慢性炎症而电灼术后，子宫发育不良者慎用；术前24小时内两次（间隔4h）测量体温，均为37.5以上者,术前准备
48、：,必须住院详细询问病史，做好术前咨询，说明可能发生的并发症，夫妻双方知情，签署同意书测量血压、体温、脉搏，进行全身及妇科检查，注意有无盆腔肿瘤、产道瘢痕及畸形等检查血、尿常规，出凝血时间、血型、心电图、肝功能、肾功能引产所用的器械及敷料必须经高压灭菌清洗腹部及会阴部皮肤做B超胎盘和穿刺点定位,手术步骤：,手术应在手术室或产房内进行术者准备：衣裤、帽子、口罩、刷手、无菌手套孕妇排空膀胱，平卧位，消毒、铺巾选择穿刺点，羊膜腔穿刺注药拔出穿刺针填写记录,术后处置：,医务人员应严密观察不良反应、体温、宫缩、阴道出血等情况引产时间多数在48小时内，如72小时后无规律宫缩，则定为引产失败，须做第二次羊膜
49、腔内注射引产时，则至少应在引产失败72小时后方可再次用药，两次均失败则应改用其他方法规律宫缩后，应严密监护孕妇及产程进展胎儿娩出后，如出血不多，可等待胎盘自娩，必要时可用缩宫素或进行钳刮术胎盘娩出后应仔细检查是否完整，出血多立即清宫，宫缩乏力出血多可用缩宫素软产道有裂伤，应缝合引产后给予抗生素、子宫收缩药和回奶药告知受术者注意事项,水囊引产术,适应证：,妊娠1427周要求妊娠且无禁忌证者因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者产前诊断胎儿畸形者,禁忌证：,子宫有瘢痕者生殖道炎症，如阴道炎重度宫颈糜烂、盆腔炎或阴道分泌物异常严重高血压、心脏病及其他疾病急性阶段妊娠期间反复有阴道出血及不能除外胎
50、盘位置异常者前置胎盘当日两次（间隔4h）测量体温，均为37.5以上者,术前准备：,必须住院引产术前检测阴道分泌物，检查血、尿常规，出凝血时间、血型、心电图、肝功能、肾功能等，做B超胎盘定位检查有条件者应做宫颈管分泌物细菌培养及药敏试验备好无菌水囊，术前阴道擦洗23次术前咨询，说明可能发生的并发症，夫妻双方知情，签署同意书,手术步骤：,排空膀胱，取膀胱截石位置窥器，消毒阴道、宫颈管，钳夹宫颈将水囊放入胎囊与宫壁之间，遇出血则从另一侧放入经导尿管注入生理盐水，液体量根据妊娠月份酌情增减，一般300500ml一般24小时放出液体，取出水囊，如宫缩过强、出血较多、有感染征象或胎盘早剥时，应提前拔水囊，
