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1、第二十三章 抗高血压药,血压调节,血压：流动的血液对血管壁产生的侧压力或压强。交感神经-肾上腺素系统肾素-血管紧张素系统血管缓激肽-激肽-前列腺素系统血管内皮舒张因子-收缩因子系统,神经调节(参与血压的短期调节),压力感受性反射：传出神经反射性调节化学感受性反射：血中氧、CO2及H+等的浓度。(只有在血压明显降低时才发挥作用)中枢缺血反应：在生理条件下就发挥作用起效快、作用强、时程短,体液调节,肾素-血管紧张素系统(RAS)：重要作用内皮素：作用最强的缩血管物质内皮细胞舒张因子：NO缓激肽和血管舒张素：最强的舒张血管物质心钠素：排钠、利尿、扩张血管、降低心输出量,肾脏对血压的调节(长期调节),
2、通过对水盐代谢的影响调节血容量，而调节血压，这种机制称为肾-血容量控制系统。,高血压,高血压是一种主要由于高级神经中枢功能失调,引起的全身性疾病；表现为体循环动脉血压增高。是世界很多国家最常见的心血管疾病，尤其在中老年人群中。逐年增加，我国的患者超过1亿。逐年增加。,高血压的分类,原发性高血压(高血压病)：90%继发性高血压(症状性高血压)：10%原发性醛固酮增多嗜铬细胞瘤肾动脉狭窄妊娠中毒,病理基础,CNS-交感神经-NA和RAAS对血压的生理调节有重要影响，两系统功能性平衡失调是高血压发病的重要病理基础。主要的病理变化是全身细小动脉在初期发生痉挛而在后期发生硬化；,患者交感N活性增高,血中
3、NA升高,心肌收缩高HR加快,血管收缩血压升高,交感神经系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,症状明显的患者血浆肾素活性升高，血中AT含量升高。RAAS的激活将强烈收血管，久也将造成恶性循环。醛固酮增多促进水肿，AT还能促进NA释放，加重发病过程,高血压的后果,病因尚未完全阐明:早期仅见全身小动脉痉挛重要脏器供血功能障碍，器质性病变：神经系统：血压升高，神经功能失调心：外周阻力增加左心室后负荷加重左心室肥厚、扩张左心衰竭(高血压性心脏病)；脑：脑小动脉硬化、内皮损伤、内膜增厚、官腔变窄，使血压进一步升高，血压波动时血管痉挛形成血栓或动脉破裂偏瘫，失语，神志不清；肾：细小动脉硬化，狭窄
4、，部分肾单位发生纤维化玻璃样变，另一部分则有代偿性肥大失代偿时肾功能不全（尿毒症）。是脑卒中和冠心病的主要危险因素。使患者寿命降低10-15年。,血压水平,高血压分类(起病缓急及病情进展),缓进型高血压急进型高血压病(恶性高血压)：少见。高血压危象：全身细小动脉暂时性痉挛导致的血压急剧升高，既可发生于急进型高血压病病，亦可发生于缓进型高血压病各期。,高血压的分类与诊断标准(WHO,1999）,抗高血压药,抗高血压药多是通过影响以上两个系统，舒张血管或减少血容量而发挥降压效应定义：又称降压药，是一类能降低血压，减轻靶器官损伤的药物。临床上主要用于治疗高血压和防止并发症的发生，如冠心病、脑卒中、慢
5、性心功能不全、肾衰竭等。合理选用高血压药，控制血压(140/85mmHg)，减少并发症，减少死亡率。,神经调节：交感神经系统,体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,抗高血压药物分类,（一）交感神经抑制药：1.中枢性降压药：可乐定、利美尼定 2.神经节阻断药：樟磺咪芬 3.NA能神经末梢阻断药：利血平、胍乙啶 4.肾上腺素受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔 受体阻断药：哌唑嗪 和受体阻断药：拉贝洛尔,（二）血管扩张药：1.直接扩张血管药：肼屈嗪、米诺地尔2.钙通道阻滞药:硝苯地平、氮氯地平3.钾通道开放药：吡那地尔、米诺地尔4.其他扩血管药：酮舍林、西氯他宁,（三）利尿药：氢氯噻嗪（四）肾素-血
6、管紧张素系统抑制药 1.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利 2.血管紧张素受体阻断药：氯沙坦 3.肾素抑制药：雷米克林,抗高血压的一线用药,利尿药：主要影响血容量肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利血管紧张素II受体阻断药洛沙坦肾上腺素受体阻滞药：哌唑嗪(1受体),普奈洛尔（-受体）钙通道阻滞药:硝苯地平,一、利尿药,常用的基础降压药与其他降压药合用，增强疗效，减轻其他药物引起的水钠潴留。,氢氯噻嗪,体内过程口服吸收快、完全。服药后1h可产生降压作用。脂溶性高，血浆蛋白结合率高，可透过胎盘。以原型自尿排出。,药理作用及机制,初期用药：排钠利尿，使血容量减少、心输出量减少，使血
7、压降低。长期用药(3-4周)：排钠血管壁胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内钙血管平滑肌舒张BP；胞内钙血管平滑肌对缩血管物质反应/舒血管物质敏感；可以诱导动脉壁产生扩血管物质，直接扩张血管降压效应与饮食中的摄入娜量有关，如限制食盐摄入量能增加降压作用。,临床应用,适用于轻度高血压。尤为适合伴有心力衰竭的高血压患者。特点：口服吸收良好；降压作用温和，持久，对立、卧位血压均有效。长期应用仍可致不良反应：低血钾，低血钠，低血镁；高血钙，高血糖，高血脂；升高血尿酸。糖尿病，痛风，肾功能低下禁用。,药物联用,由于代偿作用，可引起血浆肾素活性增高，激活RAAS，不利于降低血压，可与受体阻断剂合用降低肾素活
8、性。低盐清淡饮食,二、肾素-血管紧张素系统抑制药,分类,影响ACE影响血管紧张素受体影响肾素,ACEI降压机制,抑制血浆与组织ACE，减少Ang生成，舒张A/V，外周阻力；缓激肽降解，促进NO和PGI2生成扩血管减弱Ang对交感神经末梢突触前膜AT受体作用,NA释放;中枢RAS,中枢交感活性外周交感活性。血管组织Ang，防止血管增生、重建，改善顺应性肾脏组织Ang，其抗利尿作用及醛固酮分泌 水钠潴留。,ACEI的降压特点,降压作用强且迅速可口服，短期或较长期应用均有较强降压作用。能防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌细胞增生肥大，发挥直接及间接的心脏保护作用。因为能降低Ang和醛固酮水平，减
9、轻心脏前负荷和后负荷，所以有改善心功能不全的作用对高血压合并糖尿病患者能改善胰岛素依赖性糖尿病患者的肾病变，降低肾小球对蛋白的通透性，使尿蛋白减少，肾功能改善副作用小，降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响，不引起体位性低血压和水钠潴留。,卡托普利,体内过程口服易吸收，生物利用度70%，食物减少其吸收，饭前1小时服用。40-50%的药物以原型从尿中排出，肾功能不全者药物有蓄积。不透过血脑屏障，透过胎盘屏障。,临床应用,适应于各型高血压(特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳)。目前是抗高血压治疗的一线药物之一。充血性心力衰竭：基础药物糖尿病+高血压的患者，无耐受性，不反跳。急性心肌
10、梗死的高血压与利尿药、-R阻断药合用重症或顽固性高血压。,不良反应,每日剂量在150mg以下时不良反应少见,应从小剂量开始使用。大剂量,低血压(2%)、高血钾、低血锌、刺激性干咳(缓激肽、P物质、PG等的聚集5-20%),血管神经性水肿。皮疹、药疹，味觉嗅觉改变，粒细胞减少,脱发。双侧肾动脉均狭窄的患者慎用。高血钾者和妊娠初期禁用。,血管紧张素受体阻断药,在受体水平上直接阻断Ang作用，不影响缓激肽降解，与ACEI相比，选择性更强，不良反应少。ATAT1：心血管、肾、肺及神经AT2：肾上腺髓质,血管紧张素受体阻断药-AT1受体阻断药,氯沙坦(洛沙坦)选择性阻断AT1受体，阻滞Ang介导的血管收
11、缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应降压特点：1）口服起效快，首过消除明显，作用维持久：24h平稳降压，36周后达最大效应。2)治疗高血压和慢性心功能不全。使用ACEI引起剧烈干咳而不能耐受的患者。3）不良反应较ACEI少：轻微而短暂，常见的有头晕、疲乏、与剂量相关的低血压，较少引起干咳及血管神经性水肿。.仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠,三、肾上腺素能受体阻断药,受体阻断药【降压作用机制】阻断心脏1受体，减少心输出量使血压降低；阻断肾小球旁器1受体，抑制肾素分泌；阻断外周NA能神经末梢突触前膜2受体其正反馈作用，NA释放；阻断中枢受体外周交感活性 增加前列环素的合成 改变压力感受器的
12、敏感性,降压特点：1.作用温和、缓慢、持久,中等强度 2.不易产生耐受 3.降压时伴心率，心输出量临床应用：1.适用于各型高血压；可单独作为抗高血压的首选药。尤适于肾素活性高、心输出量高的患者，特别适用于交感神经功能亢进的年轻人2.受体阻断药+利尿药+扩血管药：可有效治疗中度或顽固性高血压,不良反应：乏力、嗜睡、头晕、失眠、低血压、心动过缓等。禁用于心功能不全、支气管哮喘和外周血管痉挛性疾病患者。长期用药可使血浆甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低。用药注意：个体差异大，从小剂量开始，以后逐渐增量，每日剂量不能超过300mg。不能骤然停药,1受体阻断药-哌唑嗪,机制：选择性阻断交感神经突触后膜1受体
13、降压作用：特点：起效快,中等偏强；扩张阻力血管和容量血管；降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率；降压时反射性兴奋交感N,不影响心率及肾素分泌。长期应用降低TC、TG、LDL,升高HDL用于各型高血压,重度高血压合用利尿药、受体阻断药对糖代谢无影响,可用于由糖尿病的高血压患者。嗜铬细胞瘤的治疗,不良反应,一般反应：眩晕、疲乏、鼻塞、口干、尿频、头痛、嗜睡及胃肠道反应首剂现象：病人首次用药的90分钟内出现严重体位性低血压，表现为心悸、晕厥、意识消失等。哌唑嗪首剂0.5mg，临睡前服可避免。长期用药可致水钠潴留，加服利尿药,受体阻断剂-拉贝洛尔,阻断1、受体降压作用温和适合于各型高血压及伴有心绞痛的患
14、者静滴可用于高血压危象注射液不能加入葡萄糖盐水中作为静注或静滴不良反应：头皮刺麻感,钙通道阻滞药,抑制细胞外钙离子的内流，使血管平滑肌松弛，血管扩张，血压下降。降压特点：降压时不减少心、脑、肾的血流，有些药物还可改善其血液供应可逆转高血压患者的心肌肥厚和血管肥厚排钠利尿作用不影响脂质代谢及葡萄糖耐量,硝苯地平,PO20-30分钟起效，舌下含服2-3分钟起效，喷雾吸入5分钟起效。降压特点降压作用快而强对高血压患者降压有显著作用，对正常人无降压作用外周阻力愈高者，降压作用愈明显。,临床应用,用于治疗轻、中度高血压。不良反应反射性心率加快和心输出量增加，血浆肾素活性增高等不良反应。与受体阻断药或利尿
15、药合用可增加其降压作用，减少不良反应。眩晕、面部潮红、头痛、心悸、低血压、皮疹、踝部水肿、咳嗽短效制剂可能加重心肌缺血，猝死。,氨氯地平,降压作用缓慢，无快速降压所致的心动过速、头痛等不引起反射性交感神经活性增加，久用还可见血浆NA水平降低对缺血性心脏病，能纠正心肌耗氧和供氧平衡，减少心绞痛发作次数，减少硝酸甘油的用量。,交感神经抑制药,中枢神经系统存在有抑制性和兴奋性两类神经元，控制着外周交感神经的活动抑制性神经元具有2受体，可被去甲肾上腺素激活，引起外周交感神经抑制，使血管扩张、血压下降、心率减慢。兴奋性神经元具有受体，能被异丙肾上腺素激活，引起相反的作用,中枢性抗高血压药-可乐定(110
16、降压片),可乐定降压作用特点中等偏强。静脉给药、口服给药特点不同。对肾血管有扩张作用，但对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响。有镇静、抑制胃肠道和胃酸分泌功能。,降压机制,激动血管运动中枢的2受体，选择性激动延脑孤束核及侧网状核交感神经突触后膜2受体和相邻的咪唑啉I1受体外周交感活性降低，使BP；激动外周交感N突触前膜2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放BP大剂量激活外周血管平滑肌上的2受体，收缩血管激动阿片受体，促使内源性阿片肽的释放-镇静，戒断症状,临床应用,中度高血压有溃疡病的高血压和肾性高血压患者与利尿药合用有协同作用，可用于重度高血压可用于治疗吗啡类药物的戒断症状。,不良反应,嗜睡
17、、口干（50%);抑郁，眩晕，鼻粘膜干燥。恶心、眩晕、腮腺痛、阳痿；久用引起水钠潴留;（与利尿药合用可避免）突然停药，交感功能亢进症状。出现血压骤升、头痛，心悸(恢复给药或用酚妥拉明可消除)高空作业或驾驶员慎用加强其他中枢抑制药的作用，合用时应慎重三环类的药物如丙咪嗪可在中枢竞争性拮抗可乐定作用，使中枢降压降压效应消失。,外周交感神经抑制药-利血平,利血平能与囊泡膜上的胺泵(依赖于Mg-ATP的胺类主动转运机制)呈难逆性结合。使递质不被囊泡再摄取，而被胞质内的MAO所破坏抑制囊泡膜摄取多巴胺合成NA大剂量时，破坏囊泡膜及阻止NA与ATP结合，使递质合成减少，储存减少直至耗尽。作为传统的抗高血压
18、药的复方制剂中的成分,血管扩张药,肼屈嗪诱发心绞痛和心力衰竭免疫反应：大量长期使用，可产生红斑狼疮综合症。硝普钠口服不吸收，静滴。降压作用强、起效快、维持时间短遇光、遇热或长时间储存易分解产生有毒的氰化物，现用现配，黑纸包裹，使用时间不能超过4小时。,钾通道开放药,作用应用不良反应,抗高血压药,中枢降压可乐定，对抗未梢利血平，-R阻断哌唑嗪,血管扩张“肼哒嗪”，利尿降压氯噻嗪，“紧张转化”卡普利，强扩动静硝普钠，危象心梗才选它，联合.阶梯.个体化，肺、肝、肾功要详查。,抗高血压药物治疗的新概念,有效治疗、终生治疗保护靶器官平稳降压个体化治疗联合用药,抗高血压药的应用原则,1.药物治疗与非药物治
19、疗相结合-体育活动、低盐等 2.根据高血压程度选药3.个体化治疗 年龄、性别、种族、疾病4.高血压危象及脑病-硝普钠/二氮嗪/速尿5.根据并发症选用药物 合并消化性溃疡 用可乐定 合并精神抑郁 不用甲基多巴利舍平 合并心衰/哮喘不用-R阻滞药 合并肾功降低 用ACEI、CCB、甲基多巴 合并糖尿病 不用噻嗪类利尿药,高血压的药物治疗,咪唑啉受体激动药,肼屈嗪等,1受体阻断药,ACEI,受体阻断药,钙拮抗药,利尿药,抗高血压药选用,伴有冠心心绞痛，禁止使用胍和肼，普萘洛尔硝苯啶，降低血压抗心痛。脑血管，有疾病，不能使用胍乙啶；肾功能，有减退，禁用心卡胍乙啶，可用多巴可乐定，伴溃疡，可乐定，精神病，血压升，首先考虑利血平。,思 考 题,抗高血压药物的分类可分为哪几类？各举一代表药。简述氢氯噻嗪、普萘洛尔、硝苯地平、ACEI、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作用及临床应用。为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于抗高血压病而需与利尿药及-受体阻断药合用？,
