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1、高血糖危象的诊治新进展,一、概 述,高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS 随着我国糖尿病患者病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院 高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率,中国高血糖危象诊断与治疗指南,反映循证医学进展规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程降低高血糖危象的误诊率和死亡率,流行病学,英国和瑞典1型糖尿病的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者，美国因DKA的住院率在过去十年上升了30%3 糖尿病住院
2、的患者中约1%会并发HHS4 在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.4%5,DKA和HHS的主要诱因,DKA和HHS的病理生理改变示意图,二,、,DAK常急性发病、起病快，T1DM常有自发DKA倾向，T2DM在一定诱因下可发，其中20-30%既往无糖尿病病史；HHS发病缓慢，经历数日到数周。症状：三多一少的症状加重、消化道症状（DKA腹痛）、神经精神症状体征：心动过速、低血压、体温、脱水,血酮：DKA的关键，3mmol/L。尿酮测定的局限性，是备选方法，特异性较差、假阳性率高。阴离子间隙：白细胞：血钠：血清渗透压：与神智改变存
3、在正线关系血钾：胰岛素缺乏使血钾向细胞内转移减少，导致血钾升高，假象其他：,DKA及HHS的诊断标准,高血糖危象DKA与HHS的区别,三、,治疗原则,尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。主要治疗方法包括：补液、胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗.,补液,胰岛素,补钾,补碱,磷酸盐,高血糖危象的治疗,DKA及HHS的补液治疗,确定补液程度,严重血容量降低,轻度脱水,心源性休克,0.9%NaCl 1L/h,血流动力学监测,评估Na+浓度,血Na+升高,血Na+正常,血Na+降低,0.45%NaCI 250-500mL/
4、h，同时输入0.9%NaCI取决于脱水程度,0.9%NaCI 250-500mL/h取决于脱水程度,高血糖危象的补液,补液治疗,DKA及HHS的胰岛素治疗,胰岛素,静脉输注（重症DKA患者）,0.1U/kg胰岛素静推,0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注,静脉输注（DKA和HHS）,0.1U/Kg/h胰岛素持续静脉输注,若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/Kg胰岛素静推后继续先前的速度输注,DKA,HHS,若血酮降低速度0.5mmol/l/h，则需增加胰岛素的剂量1U/h*,若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖达到11.1mmol/L时，静脉常规胰岛素减至，使血糖保持在，直至DKA
5、缓解,血糖达到16.7mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h,血糖保持在，直至患者清醒,胰岛素治疗,DKA及HHS的补钾治疗,钾确定肾功能尚可（尿量50ml/h）,K+3.3mmol/L,优先补钾,K+5.2mmol/L,暂不补钾，1小时复查；每2h监测一次K+浓度,K+,在每升液体中加入保持血钾浓度在4-5mmol/L,碳酸氢盐,pH6.9,无需补碳酸氢盐,pH6.9,NaHCO3 8.4g加KCl0.8g，溶于400ml无菌用水中，以200ml/h静脉输注2h,每2小时重复一次，直至pH7.0;每2小时监测血k+,补 碱,治疗检测与疗效评估,建议进行持续的实验室检
6、测：前4-6小时：每小时血糖及血酮水平，随后每2-4小时检测一次电解质和CO2含量，每4小时检测BUN和Cr水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。,治疗有效性评估,并发症的治疗,低血糖,血栓形成,脑水肿,低血钾,高氯性代谢性酸中毒,并发症治疗,必须每1-2小时检测血糖以防止低血糖的发生为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2mmol/L之后，确实有足够尿量的前提下，应开始补钾。预防脑水肿：渗透压下降速度3mmol/L低分子量肝素可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防性使用,高血糖危象特殊人群的诊断与治疗,儿童与青少年高血糖危象的诊断与治疗 DKA及HHS特征性表现可不典型 对于不明
7、原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无DKA 预防脑水肿老年高血糖危象患者的诊断及治疗 对血容量减少的反应较差 及时检查血糖及血酮 纠正脱水 及早控制感染,DKA及HHS缓解后治疗,当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射。为避免高血糖及酮症酸中毒的复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素1-2小时。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。既往已诊断尿病的患者，以发生DKA前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初治患者，首先给予胰岛素天20，通常为人胰岛素（NPH和/或常规胰岛素）2-3次/天。目前，推荐T1DM患者采用基础胰岛素追加餐时胰岛素。,
