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1、康复科四月份护理查房 张海霞,胸椎骨折术后合并不全性截瘫患者的康复护理,一般情况及主诉17床，住院号4133，冯玉兰,女，70岁，安徽合肥市人主诉：双下肢活动不能7年余,简要病史患者于1971年摔伤致胸腰段脊柱骨折，遂于黑龙江当地医院手术治疗，术后可行走，2004年感双下肢无力，在上海长征医院再次手术并以相关对症处理。现因双下肢活动不能，为求进一步诊治入我科，门诊拟“T12骨折术后，不完全性截瘫”收住。否认既往高血压病，糖尿病，结核病病史。,入院查体T 36.6 P78次/分 R19次/分 BP125/80mmHg推车入病房，神志清楚，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，呼吸音清，腹部软，被动体位。脊
2、柱居中，活动可，双上肢运动感觉可，背部中间有约26cm的手术切口瘢痕，腰椎无侧弯，T10-12棘间及双侧椎旁压痛（+），双下肢麻痛，稍肿胀，活动受限。改良Ashworth分级双下肢肌张力均为2级，双膝阵挛（+），双踝阵挛（+），双下肢深感觉减退。,诊治经过3月26日入院予康复科护理常规，一级护理，普食，医嘱陪客一人褥疮护理必要辅助检查明确诊断为“骨折术后”“不全性截瘫”予运动疗法及推拿镇痛,辅助检查放射线检查示:下段胸椎内固定术后改变，胸腰椎退行性改变伴部分腰椎融合彩色超声示:双下肢深静脉未见明显异常。,3月26日 P 悲观，与担心康复效果，预后有关 I 1安排同病种于同一病房，加强患者之间的
3、交流 2评估患者悲观原因及程度 3关心关爱患者 4给与心理支持 5鼓励患者，接受现实，勇敢面对现实 3月28日 O 患者了解病房环境，情绪由焦虑变得稳定，对康复治疗树立了信心,3月26日 P 自理能力缺陷，与胸椎骨折损伤神经有关 I 1按护理分级制度，协助患者完成生活护理 2做好大小便的清洁 3对患者每日进行功能锻炼，尽最大可能恢复肢体活动功能3月27日 O 患者生活需求得到满足,3月27日 P 自我形象紊乱,与大小便失禁有关 I 1给予心理支持 2做好大小便护理及时清除患者排出的大小便，做好皮肤清洁 3做好家属的指导工作，避免在患者面前流露不良情绪 4保护患者隐私，维护患者形象 3月29日
4、O 患者自觉形象得到维护,3月27日 P 疼痛,与脊髓损伤，下肢感觉异常，出现幻觉痛 I 1予患肢正确的体位摆放 2经常更换体位，做一些关节被动活动，有助于缓解疼痛 3 疼痛不能缓解的给予镇痛药物，剧烈疼痛时刻用吗啡类镇痛药 4给予轻手法局部按摩，理疗 5采用暗示疗法，如心理疏导、听轻音乐、注射生理盐水等帮助转移疼痛 3月29日 O 患者疼痛缓解,3月28 P 有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关 I 1保持床铺平整、清洁、干燥 2在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护 3建立翻身卡，每两小时翻身1次，要求沿身体轴线翻身，以防脊柱损伤 4勤交班，检查患者皮肤情况，必要时使用气垫床或软垫 5每日用
5、热水擦身，勤换衣裤，受压部位做局部按摩，并涂抹赛肤润 6给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪食物，增强机体抵抗力 7若出现褥疮，应予相应处理4月10 O 患者在住院期间未发生褥疮,3月30日 P 泌尿系感染，与膀胱逼尿肌无力有关 I 1抬高床头，取半卧位或坐位，有利于尿液排出,2保持会阴部清洁，有大便污染时要及时消毒、清洗、擦干 3嘱患者多饮水，保持饮水量在25003000ml，4按摩腹部，训练膀胱反射性排尿动作 4月11日 O 患者泌尿系感染得到治愈，并知道如何预防,3月29日 P 有发生肺部感染的危险,与脊髓损伤，膈神经、肋神经麻痹及长期卧床有关 I 1加强肺部功能训练，例如扩胸运动
6、、练习吹气球、咳痰运动，增加肺活量 2定时翻身，拍背，鼓励患者自行排痰 3保持病房空气流通、新鲜，温湿度适宜,4月12日 O 患者在住院期间未发生肺部感染,3月29日 P 有便秘的可能，与脊髓损伤及长期卧床有关 I 1嘱患者多饮水，多吃蔬菜，水果，富含纤维素的食物 2养成定时排便的习惯 3按摩腹部，增加肠蠕动，促进排便 4必要时用开塞露或缓泻剂，灌肠帮助排便 4月10日 O患者在住院期间未发生便秘,3月30日 P 有下肢深静脉血栓形成的危险,与长期卧床下肢静脉血流滞缓有关 I 1避免在下肢行静脉输液 2抬高患肢2030,利于静脉回流，减轻水肿 3予患肢被动活动，局部按摩，促进血液循环 4观察双下肢颜色及周径，发现异常及时通知医生 4月12日 O 患者在住院期间为发生下肢深静脉血栓,
