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1、,帕金森病的麻醉井郁陌,2,2023年8月9日12时40分,概念,帕金森病(PD)又称震颤麻痹，是一种常见的锥体外系疾病，多发生在中老年。主要是中脑黑质-纹状体通路中多巴胺能神经元进行性变性，导致纹状体抑制性神经递质多巴胺合成减少，兴奋性递质乙酰胆碱作用相对增强，这一对神经递质作用失衡导致了“震颤麻痹”。,3,2023年8月9日12时40分,PD主要症状包括:静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、植物神经功能障碍等。,4,2023年8月9日12时40分,治疗思路:,恢复黑质-纹状体通路中多巴胺能神经递质，降低过高的胆碱能神经活性，维持多巴胺能和胆碱能神经系统的平衡。,5,2023年8月9
2、日12时40分,用药,多巴胺前体补充剂(左旋多巴L-DOPA及复方左旋多巴如美多巴)抗胆碱药(如安坦)促进多巴胺在神经末稍释放的药物(金刚烷胺)多巴胺受体激动剂(如溴隐亭、培高利特)单胺氧化酶B抑制剂(司来吉兰)儿茶酚-邻-甲基转移酶抑制剂(托卡朋)及其他抗氧化药和细胞保护剂等。,6,2023年8月9日12时40分,术前评估-呼吸系统,PD因呼吸肌强直、运动迟缓或自主运动不协调造成呼吸功能受损，表现为咽肌功能障碍、吞咽困难、多涎。患者常有分泌物滞留、肺不张、误吸、呼吸系统感染，吸入性肺炎是这类患者最常见的死因。1/3患者有阻塞性通气功能障碍。脑炎后PD有可能发生睡眠呼吸暂停。与L-DO-PA的
3、使用可能有关，停药后症状有所缓解。其他重要的并发症包括拔管后喉肌痉挛和术后呼吸衰竭。此外由于老年患者本身易合并有慢性阻塞性肺部疾患，因此应重视围术期胸片、肺功能检查及动脉血气分析。,7,2023年8月9日12时40分,术前评估-心血管系统,最常见问题为直立性低血压,也有心律失常 及高血压的发生。一些治疗PD药物(包括L-DOPA),能引起或加重低血压。具有直接作用的多巴胺激动剂，如溴隐亭和麦角乙脲，通过扩张外周血管而加重低血压。抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压。,8,2023年8月9日12时40分,胃肠道功能,胃肠功能紊乱是PD患者最常见的自主神经功能障碍。多涎常是疾
4、病的后期表现,但也可能是因为运动不能造成的吞咽能力下降,而非自主功能的障碍。食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、食道痉挛及胃-食管返流等。便秘和轻度体质量降低也很常见。抗毒蕈碱药增加唾液黏度,可进一步影响到吞咽功能。,9,2023年8月9日12时40分,植物神经系统,迷走神经背核损害造成植物神经功能紊乱，这也可能是抗PD药物或其他药物的副作用。患者常主诉有多涎、尿频、尿急；有些患者心血管调控和体温调节功能受损；面部油脂分泌旺盛也较多见。自主神经功能障碍的原因是可能是疾病、高龄、用药或这些因素的共同作用。,10,2023年8月9日12时40分,帕金森治疗药物在围术期的使用,PD症状控制满意者
5、围术期一般不停治疗药物,最后一次用药应尽可能接近麻醉手术的开始(麻醉前20 min)。有时患者会自行服用额外的L-DOPA,故术前一定要明确患者真正服用量。L-DOPA半衰期短(13 h),对于时间长的外科手术,即使麻醉诱导前已给予一个治疗剂量,术中如未能按时补充,也可因L-DOPA的血药浓度不稳定使病情加重,增添手术麻醉的难度。因此,术中应补充用药,保持体内稳定的血药浓度。此外,应确保患者术后及时用药。也可选择皮下用阿朴吗啡,但用药前几天应给予吗丁啉防止恶心呕吐。也有认为麻醉前须停用L-DOPA。L-DOPA仅1%进入中枢,产生治疗作用,其余在外周变成多巴胺,作用于外周,使心肌应激性增高,周
6、围血管活力改变和排钠增多,血容量减少,致使机体对拟交感胺类药物、手术麻醉对循环的影响敏感化,易致血压紊乱、心律失常。,11,2023年8月9日12时40分,麻醉方法的选择,可选择苯海拉明镇静。对PD患者震颤引起的手术困难,中枢性抗胆碱能药大有裨益。如患者接受全身麻醉,术中可通过鼻胃管给予L-DOPA(因L-DOPA是近段小肠吸收,只能口服或鼻胃管用药)。健康患者在麻醉苏醒时也会有一些病理性神经反射(包括伸展反射亢进、踝阵挛、Babinski反射、去大脑姿势)。且全部麻醉或局部麻醉后寒战很常见。此外正常患者使用芬太尼后,也有肌强直发生。这些均需与PD的症状相区别。PD患者全麻后更易有神志不清及幻
7、想。Golden等证实,PD 患者术后谵妄是正常老年患者的8倍,这导致了住院周期延长。避免麻醉术后恶心呕吐,以免影响术后继续抗PD用药。小心选择镇吐药,避免应用酚噻嗪类、丁酰苯类及甲氧氯普胺,其抗多巴胺能作用能诱发或加重帕金森症状。,12,2023年8月9日12时40分,术中需避免用及的一些药物,可引起帕金森综合征的药物包括利血平,神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类),胃复安,-甲基多巴,锂,氟桂嗪等。利血平能阻断多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存;丁酰苯类药物可阻滞下丘脑和黑质-纹状体系统等多部位的多巴胺受体,尤其是氟哌啶醇过量或长期应用可诱发锥体外系反应,撤药后症状虽可消失,但会造成对症状原因
8、(是原发性PD或是服药后)的错误判断。麻黄碱间接促进多巴胺的释放，术中也应避免使用。服用美多芭者避免用维生素B6、单胺氧化酶抑制剂。局麻药中不可加入肾上腺素,因其可增强外周多巴胺的2肾上腺素能作用,影响心律及血压的稳定。需考虑药物的相互作用。抗PD 药物司来吉兰是一种MAO I-B型抑制剂。有报道,哌替啶与司来吉兰合并使用有激惹、肌强直、恶性高热发生。正在应用MAO Is者用非甾体抗炎药更安全,13,2023年8月9日12时40分,术前用药,抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托铵,能缓解因副交感神经活性增强所致的气道梗阻。选用有中枢作用的抗胆碱能药,较不能透过血脑屏障的药物更合理。,14,2023年
9、8月9日12时40分,静脉麻醉药,动物研究表明，硫喷妥钠降低多巴胺从纹状体的突触小体释放，这点是否有临床意义还不清楚。目前尚无直接临床证据表明硫喷妥钠能加重帕金森症状。氯胺酮使交感反应更敏感，理论上禁用于帕金森氏病患者，但临床上氯胺酮用于此类患者也并未造成危害。近年来更关注丙泊酚的应用。丙泊酚代谢苏醒快,理论上是一理想静脉的用药。立体定向手术,如苍白球或丘脑底核切除术者，术前1224 h需停用抗帕金森药物，诱发帕金森症状出现，借此指导手术定位来消除症状。有报道丙泊酚引起拟行立体定向手术者的运动不能、震颤消失，导致手术取消。现认为丙泊酚作用不可预测，不推荐用于此类手术。,15,2023年8月9日
10、12时40分,吸入麻醉药,服用L-DOPA者，麻醉药如氟烷能增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，L-DOPA用后4 h内避免使用氟烷及环丙烷。新型吸入麻醉剂，如异氟烷和七氟烷，致心律失常作用弱，但因低血容量、去甲肾上腺素消耗、自主神经功能障碍及合并应用其他药物，可发生低血压。溴隐亭、培高利特的血管舒张作用进一步加重低血压。长期慢性三氯乙烯暴露可能与PD的发生发展有关。,16,2023年8月9日12时40分,神经肌肉阻滞剂,阿曲库铵、顺式阿曲库铵的代谢产物N-甲基罂粟碱能激活42 nAChRs,nAChRs的42亚型及7亚型激动剂对PD有治疗作用。而泮库溴铵及维库溴铵是nAChRs拮抗剂，其中泮库溴铵对
11、42 nAChRs拮抗作用更强。,17,2023年8月9日12时40分,阿片类药物,阿片类药物引起的肌强直,可能与抑制突触前多巴胺的释放、调节基底神经节多巴胺受体等作用有关,小量纳络酮(40 g)或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应。极低剂量的吗啡可减少PD患者的运动障碍,而高剂量下增加其运动不能的发生。有报道阿芬太尼能引起急性肌张力障碍。避免哌替啶与司来吉兰合用。硬膜外应用阿片类药可以减少药物对脑基底节的作用,优于静脉途径。最好选用脂溶性更强、作用于脊髓水平的芬太尼。,18,2023年8月9日12时40分,帕金森氏病和帕金森综合征的鉴别,帕金森氏病和帕金森综合征不是一个概念，帕金森氏病原发于脑的
12、黑质和黑质纹状体变性，而帕金森综合征继发于感染、中毒和脑血管疾病，患者出现了类似于帕金森病的临床表现。,19,2023年8月9日12时40分,一般情况,据世界帕金森病协会资料显示：全球现有超过400万帕金森病患者，我国有170万人患病，其中55岁以上人群患病率高达1。并且年龄越大患病率越高，75岁以上人群的患病率达到了2.5以上。据估计，我国每年有近10万人成为新发的帕金森病患者。,从1997年开始，每年的4月11日被确定为“世界帕金森病日”(World Parkinsons Disease Day)。这一天是帕金森病的发现者英国内科医生詹姆斯帕金森博士的生日。,【病因和发病机理】,迄今为止病
13、因仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。,22,2023年8月9日12时40分,发病机制,1.年龄老化：中年以上主要病变在黑质和纹状体因分泌多巴胺介质减少导致震颤肌张力增高运动障碍.2.环境因素：流行病学调查结果发现，帕金森病的患病率存在地区差异，所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质，损伤了大脑的神经元。3.家族遗传性：医学家们在长期的实践中发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向，有帕金森病患者的家族其亲属的发病率较正常人群高一些。,23,2023年8月9日12时40分,【病理】主要为黑质致密带中含黑色素神经细胞减少，变性和空泡形成，胞浆内有同心形包涵体
14、。蓝斑，迷走神经背核有类似变化，壳核较轻。,24,2023年8月9日12时40分,【临床表现】,多在50岁以后，男多于女（一）震颤为静止性震颤。常从一侧上肢开始，以手为显著，呈规律性的搓丸状动作，每秒46次，逐渐波及同侧下肢、对侧肢体、下颌和颈部。活动和睡眠时消失，情绪紧张时加重。,25,2023年8月9日12时40分,【临床表现】,（二）强直（肌张力增高）从一侧开始，逐渐到对侧和全身。肢体伸屈肌张力均增高呈铅管样（关节被动运动时始终保持阻力增高）或齿轮状强直（肌强直与伴随的震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿）因面肌强直，缺乏表情，瞬目减少，好似面具脸。,26,2023年8月9日1
15、2时40分,【临床表现】,（三）运动减少由于肌张力升高，动作缓慢，随意运动减少。精细动作障碍，如书写不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽呛咳、言语低沉等。,27,2023年8月9日12时40分,【临床表现】,(四)步态异常 患者步态特殊，身体前倾，上肢协同摆动几乎消失，步伐小。始动时困难而缓慢，但越走越快，尤如前冲，称前冲步态或慌张步态。,28,2023年8月9日12时40分,【并发症】,晚期由于严重的肌强直和关节僵硬，致卧床不起。常并发肺炎、跌伤和褥疮。,29,2023年8月9日12时40分,实验室检查,1.脑脊液和尿里的多巴胺代谢产物高香草酸减少，基因改变（该病有20%的遗传倾性）2.正电子发射
16、断层扫描(PET)或单光子发射断层扫描(SPECT)在疾病早期可发现多巴胺递质减少，这些便可确诊是否患帕金森病。,30,2023年8月9日12时40分,诊 断,1一般在50岁以上的老年病人，病情呈慢性进行性加重。2具有典型的震颤、强直、运动减少、面具脸、慌张步态等症状和体征。无锥体束征。3尿和脑脊液中多巴胺及其代谢产物降低。,31,2023年8月9日12时40分,鉴别诊断,震颤麻痹须与感染、中毒、外伤、药物以及动脉硬化等引起的帕金森综合征相鉴别。如脑炎后引起者，年龄较轻、有脑炎病史，多数遗留有神经体征。药物引起者，有明显服药史，停药后减轻并恢复，如精神病等。如系动脉硬化引起，常伴有局灶神经体征
17、，多巴制剂治疗一般无效。,32,2023年8月9日12时40分,治 疗,本病至今尚无根治疗法。目前采用的多数疗法只能减轻症状，减少并发症，延长生命。,33,2023年8月9日12时40分,（一）药物治疗,1抗胆碱药常用安坦24mg，每日3次,副作用为口干、无汗、面红、失眠等，有青光眼者禁服。,34,2023年8月9日12时40分,2左旋多巴（多巴胺替代疗法）主要副作用为：胃肠症状，心律不齐；不自主运动及开关现象（即动和不动交替出现）。因此近来应用左旋多巴和脑外多巴脱羧酶抑制剂的混合治疗。即美多巴（madopar）和信尼麦（sinemet）两种，减少了副作用。,35,2023年8月9日12时40分,3多巴胺能受体直接激动剂临床主要采用溴隐亭，一般与多巴胺合用。副作用主要是幻觉、妄想等精神症状。4其它金刚烷胺，可促进多巴胺在末梢的释放，剂量为100150mg，每日2次，癫痫患者禁用。,
