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1、第四章 局部血液循环障碍,局部血管血量异常如充血和缺血血液性状和血管内容物异常如血栓形成、栓塞及梗死。血管壁完整性异常如出血和水肿,一、充血和淤血充血：动脉血量增多 淤血：静脉血量增多,（一）常见的充血类型,1、生理性动脉充血：见于器官代谢和功能增强时 如发怒、害羞、情绪激动时“面红耳赤”；如饭后的胃肠道充血；运动时的肌肉组织充血。,2、病理性动脉充血：炎性充血；侧枝性充血即缺血组织周围吻合枝动脉 开放充血；减压后充血长期受到外界压力的动脉，由于缺乏管壁张力和弹性丧失，高压力突然 解除，深处动脉发生扩张充血，如大量腹水，腹腔巨大肿块脑缺血，昏厥。,（二）淤血 淤血的原因：1、静脉受压：如妊娠后
2、期，子宫压迫髂V引起的下肢淤血。肠扭转时，肠系膜静脉分枝受压引起肠淤血。绷带包扎过紧引起的肢体淤血等等。2、静脉阻塞，主要见于静脉血栓形成。3、心力衰竭：左心衰竭肺淤血，右心衰大循环淤血,淤血的病变和后果：（四个后果）淤血性水肿淤血性出血实质细胞萎缩、变性或坏死间质纤维组织增生和淤血器官硬化,重要器官的淤血（举例个）脏器的淤血常常是全身性淤血的局部表现。（1）、慢性肺淤血由左心衰竭引起。多由于“风心二狭”时，肺静脉长期淤血所致。早期病变肺淤血，肺水肿晚期病变肺褐色硬化(brown duration),edema of lung,congestive lung,heart failure cel
3、ls,晚期病变肺褐色硬化(brown duration)临床上，病人可出现气急，呼吸困难和紫绀等缺氧症状，肺部可听到湿罗音，并可咳出泡沫痰，有时可以咯血，“X”线肺门影增大。,2、慢性肝瘀血多由于各种原因引起的右心衰竭所致。早期病变：槟榔肝(nutmeg liver)后期病变：淤血性肝硬化(congestive liver cirrhosis),Mutmeg liver,早期病变：槟榔肝慢性肝淤血脂肪变性肝脏肿大，边缘变纯，被膜紧张。切面淤血区与脂肪变性区相互交错，红黄相间，有似槟榔切面，故称槟榔肝。,后期病变：淤血性肝硬化(congestive liver cirrhosis)使肝脏质地变硬
4、，表面呈不明显的细颗粒状。与门脉性肝硬化不同，肝小叶改建不明显，不形成假小叶和门脉高压、不产生肝功能衰竭。（严格的属于肝纤维化）,二、出血（一）、病因和发病机制 破裂性出血血管破裂所致漏出性出血主要是血管壁通透性所致漏出性出血原因：血管壁损害，缺氧，中毒，维生素C缺乏，免疫变态反应血管内皮受损，血管通透性。血小板减少，和血小板功能障碍。凝血机制异常，凝血因子先天性缺乏。凝血因子后天合成减少，或消耗过多如DIC。,（二）、病理变化：可分为内出血血液溢入体腔或组织内所致外出血血液流出体外所致,体腔积血，如肠腔积血，腹腔积血，心包积血。血肿形成发生于组织内的内出血，如皮下血肿，脑血肿。淤点、紫癜和淤
5、斑皮肤，粘膜，浆膜面。淤斑为直径超过1-2cm的皮下出血灶咯血呼吸道出血，经口排出体外。呕血消化道出血，经口排出体外，血便消化道出血，经肛门排出血尿泌尿道出血。鼻衄鼻粘膜出血，排出体外,第二节 血栓形成,在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或（和）血小板析出、粘集，形成固体质块的过程，称为血栓形成（thrombosis）。在这个过程中所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。,Blood coagulation system,Anticoagulation system,一、血栓形成的条件和机理,血栓形成的两个基本环节血液凝固血小板的析出和粘集,血栓形成的三个条件（原因）：（一）、心血管内
6、膜损伤对血栓形成起重要作用。（二）、血流状态改变主要包括血流缓慢、漩涡形成和血流停止。（三）、血液凝固性增高,心血管内膜受损，临床上多见于：风湿性及细菌性的心内膜炎；静脉内膜炎；动脉粥样硬化；反复进行静脉穿刺。,血流缓慢临床上多见于：长期卧床的病人，如手术后，久病虚弱，心力衰竭及骨折卧床的病人。据统计，发生在V内比A内多4倍，下肢V比上肢V多3倍，特别是骨盆内V及腿部后面的深静脉。,血流漩涡临床上多见于：风心二狭，左心房可产生涡流，尤其在扩大的左心耳内。A瘤或曲张的V内血液突然流进宽阔处，产生血栓。血管分岔处。淤血时的V瓣上。,血液凝固性增高临床上见于：严重创伤，产后及大手术后：某些肿瘤以及胎
7、盘早期剥离或心肌梗死。某些毒素（如毒蛇毒素，细菌毒素等）异型输血或变态反应。均可造成血小板和红细胞破坏，释放出大量血小板因子和红细胞素（类似血小板因子）大面积烧伤患者,形成过程血栓形成有的以一个基本过程为主，也有以两个基本过程相互穿插进行的,血栓的类型：白色血栓混合血栓红色血栓透明血栓（微血栓）,微血栓：DIC、休克后期,延续性血栓在静脉或动脉内形成头部（白色血栓）体部（混合血栓）尾部（红色血栓）这时称为延续性血栓。发生在下肢深V内的延续性血栓可以很长。,三、血栓的结局,、软化、溶解和吸收、机化和再通 血栓机化的作用和意义：（1）防止脱落（2）再通：、钙化有时成为血管结石。,四、血栓对机体的四
8、个不利影响,、堵塞血管、阻断血流如冠状A粥样硬化基础上血栓形成，造成心肌梗死。、栓塞：血栓脱落、心瓣膜变形：如反复发作的风湿性的心内膜炎，二尖瓣上的赘生物机化后，造成二尖瓣狭窄。、广泛性出血：见于DIC时透明血栓,第三节 栓塞,概念在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随着血流运行，阻塞血管管腔，这种现象称为栓塞（embolism）。阻塞血管的异常物质称为栓子（embolus）最常见的栓子是脱落的血栓，在少见情况下，脂肪、空气、羊水也可引起栓塞。,一栓子运行途径 左心：大循环动脉系统右心：肺动脉,二、栓塞的类型和对机体的影响,（一）血栓栓塞（thromboembolism）由血栓或血栓的一部
9、分脱落引起的栓塞，称为血栓栓塞。它是栓塞中最常见的一种，占所有栓塞的99%。1、肺动脉栓塞血栓栓子约90%以上来自下肢深部V，特别是腘V、股V和髂V，偶而来自盆腔V，卵巢周围和子宫V或右心房的血栓，很少来自下肢浅V，其后果视栓子的大小、数量及机体反应，后果：,较大的栓子阻塞肺动脉主干或其较大分支，或多数小栓子阻塞多数肺A分枝（引起）突然出现呼吸困难、紫绀、休克，甚至猝死。,2、大循环的动脉栓塞来源：栓子绝大多数来自于左心的血栓。如急性细菌性心内膜炎时，心瓣膜赘生物，二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓，心肌梗死的附壁血栓。其次来自于动脉粥样硬化溃疡和主A瘤内膜表面的血栓。一般栓子容易进入较大的与主干呈锐
10、角的分支中，故以脾、肾、脑、心等器官的栓塞常见。,后果：其后果取决于栓子的大小，栓塞的部位及局部侧枝循环建立的情况。发生梗死的脏器相对次要，则后果不严重，如发生在重要器官（如冠状A或脑A分支）则可导致严重后果。有些情况与血供分布有关：脑底Wills环栓塞肝A分支栓塞,（二）脂肪栓塞血流中出现脂滴并阻塞血管所致的栓塞，称为脂肪栓塞。1、长骨骨折或脂肪组织严重挫伤。2、脂质游离增加 如血脂过高和精神激烈刺激，过度紧张，悬乳状态的血脂不能稳定，游离出脂滴（这种脂肪栓子中胆固醇含量很高。3、（医源性）偶然误将油剂药物注入静脉内。后果：如果进入肺的脂肪量达到9-20克，则因肺循环受阻及肺水肿而导致窒息及
11、急性右心衰竭,病例讨论：男性，42岁，因骑车不慎跌倒，右小腿肿痛，急诊诊断为右小腿胫腓骨骨折，长靴形石膏固定后，回家卧床休息。此后，小腿肿痛逐渐缓解，伤后二周又出现右下肢肿痛，去医院复查，拆除石膏重新包扎，回去后肿胀仍无改善，并渐向大腿发展，四天后坐起吃饭时，突然高叫一声，心跳呼吸停止，抢救无效死亡。病人突然死亡的原因是什么？、肺动脉血栓栓塞、脂肪栓塞,（三）气体栓塞大量气体进入血流或血中结合状态的气体迅速游离出来，阻塞血管或心腔，形成栓塞，称为气体栓塞。1、空气栓塞靠近心脏的大V破裂，人工气胸，气腹，异常分娩或流产等外界空气进入静脉后果：一般迅速进入血循环的空气量在100ml左右，即可导致右
12、心衰竭。2、氮气栓塞（减压病），又称沉箱病和潜水员病体外大气压骤然减低时，原来溶解于血液中的大量气体（主要是氮气），立即游离出来，造成了气体栓塞。,（四）羊水栓塞（amniotic fluid embolism）多见于分娩过程中或胎盘早剥，羊膜破裂后，子宫强烈收缩，宫腔内压升高，羊水被压入裂开的V窦或子宫颈V。羊水在肺动脉小分枝内发生栓塞镜下检查：可见肺A小分支内有胎儿的角化上皮屑，胎毛，胎粪等（这是羊水栓塞的形态学证据）。其死亡原因主要是：产妇对羊水中的蛋白质发生变态反应（过敏反应）。羊水中含有类似组织因子的物质，引发母体发生DIC。,第四节 梗 死,概念局部组织因血流阻断而引起坏死称为梗死
13、或称梗塞，其发生常常取决于缺血的程度，组织对缺氧的耐受性，以及侧枝循环的形成。,一、梗死形成的原因和条件,梗死形成的原因 动脉栓塞血栓形成 梗死 动脉痉挛 血管受压闭塞,肾贫血性梗死,肺出血性梗死,肠出血性梗死,三、梗死对机体的影响和结局,（一）、梗死对机体的影响、肾梗死，肾有较大的代偿功能，通常只引起腰痛和血尿，但不影响肾功能。、肺梗死，有胸膜刺激征和咯血，范围较大，可影响呼吸功能。、心肌梗死，可影响心脏功能，严重可致死。、脑梗死，不同定位，不同症状，严重可致死。、肠梗死，不及时处理，肠瘘引起腹腔感染。,第五章 水 肿,概念：组织间隙内的液体增多，称为水肿（edema）,如果体液积聚在体腔内
14、则称为积水（hydrops）如：胸水、腹水、心包积水、脑积水等,机制：,1、体内-体外液体交换 进入2000-2500，排出2000-2500ml 饮水1000-1500.肾排出1000-1500 球-管失衡（肾小球滤过率-肾小管回吸收）2、血管内外液体交换：,血管内外液体交换：,静脉流体静压增高血浆胶体渗透压降低血管壁通透性增高 淋巴回流障碍,静脉流体静压增高心力衰竭，静脉受压水钠潴留血浆胶体渗透压降低蛋白质丢失过多：如肾病综合征时血浆蛋白大量从尿中丢失；白蛋白合成减少：见于严重肝细胞损害（如肝硬化）和营养不良；血浆稀释：有明显钠、水潴留或输入大量非胶体溶液（生理盐水）时，可引起血浆稀释，使
15、血浆蛋白浓度相对降低,血管壁通透性增高：炎性水肿淋巴回流受阻：如丝虫病,分类：按范围：全身性水肿、局部性水肿 按原因：肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿等。,第六章炎症,第一节概述,一、炎症的概念炎症是各种致炎因子引起的机体组织、细胞的损伤和机体以血管反应为中心的抗损伤防御性反应,二、炎症的常见原因（一）、生物性因子：最多见，也最主要。它包括多种病微生物（如病毒、立克次体、衣原体、细菌、霉菌）以及寄生虫等（二）、理化因素：包括高温、低温、外伤、放射线、强酸、强硷，某些毒性化学物质以及体内产生的化学物质（如坏死组织的崩解产物，胆囊穿孔，胆汁流入腹腔、消化液的外溢等
16、）。（三）、免疫反应：各型变态反应（四）、遗传缺陷：如抗胰蛋白酶缺陷,三、炎症的三个基本病理变化炎症局部组织的基本病变包括三个方面：变质、渗出、增生 变质变性、坏死渗出液体渗出、炎细胞渗出增生实质增生、间质增生,第二节急性炎症急性炎症：（三条轮廓线）、起病急，病程短（数日至数周）、病变以变质和渗出为主、细胞渗出以中性粒细胞为主渗出液,炎性水肿：随着炎性充血的发展，血液中含蛋白的液体成分可通过细静脉和毛细血管壁渗出到血管外组织间隙，引起组织间隙含水量增多。渗出的液体潴留在浆膜腔时，称为积液。（如胸腔积液、腹腔积液、心包腔积液）炎症时渗出的液体，称为渗出液（exudates）。它与水肿时的漏出液（
17、transudate）不同。,水肿发生简要机制：体内外液体交换失衡：球管失衡血管内外液体交换失衡,毛细血管流体静压血浆胶体渗透压血管通透性淋巴回流,渗出液与漏出液的区别,一、渗出的主要过程,二、影响渗出的主要因素,（一）血管通透性增高（二）组织渗透压增高（三）血管内流体静水压增高,三、白细胞的渗出及其作用（一）白细胞的渗出,Kinds and structures of phagocytes,白细胞种类与炎症进展的关系：急性炎症：中性白细胞急性炎症后期：单核巨噬细胞慢性炎症：淋巴细胞与浆细胞白细胞种类与感染病原体的关系：一般细菌：中性白细胞特殊，如结核杆菌：单核巨噬细胞病毒：淋巴细胞寄生虫或过
18、敏：嗜酸性白细胞,（二）白细胞的作用1、吞噬杀灭作用2、参与免疫反应3、引起组织损伤其他还有合成分泌作用如，分泌白细胞介素、干扰素等,四、炎症介质（一）炎症介质的概念所谓炎症介质：就是炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的参与或引起炎症反应的化学物质，或称化学介质。炎症介质的主要作用：扩张血管、增强血管通透性、促使渗出和趋化作用,（二）炎症介质的分类其种类很多，主要来源于两个方面：来自于组织、细胞：主要有血管活性胺，前列腺素，慢反应物质，溶酶体酶，淋巴因子等。来自于血浆：主要由激肽系统，补体系统和凝血系统，如纤维蛋白多肽,炎症介质的个例证：血管活性胺其主要代表有组织胺，还有5-HT。1）储存：在
19、组织中：肥大细胞颗粒中。血液：嗜硷性白C及血小板中。2）释放：许多因子能引起肥大C，嗜硷粒C及血小板释放血管活性胺，可有物理因子，如寒冷及抗体、受体、补体，阳离子蛋白质等等，非常复杂。3）主要作用：使小血管扩张充血，血管壁通透性增高。对嗜酸性白C有趋化作用。,前列腺素：1）合成：组织损伤溶酶体酶中的磷脂酶释放细胞膜磷脂20碳脂肪酸前列腺素合成酶前列腺素2）主要作用：显著的扩血管作用使血管通透性增高；引起局部疼痛和机体发热；,五，急性炎症的类型（一）浆液性炎好发部位：浆膜、粘膜、滑膜、皮肤和疏松结缔组织以浆液渗出为主，病因消除后易于吸收消散卡他性炎,（二）纤维素性炎好发部位：粘膜、浆膜和肺举例：
20、菌痢、白喉假膜性炎胸膜炎、心包炎（绒毛心）大叶性肺炎,（三）化脓性炎中性白细胞、不同程度组织坏死、或伴液化和脓液形成1、表面化脓和积脓表面化脓：粘膜、浆膜脓性卡他：粘膜积脓：粘膜腔2、脓肿：局限伴脓液和脓腔形成3、蜂窝织性炎：弥漫、疏松组织,Abscess of kidney,furuncle疖 carbuncle痈 ulcer溃疡 sinus窦道 fistula瘘管,急性蜂窝织阑尾炎,总菜单,（四）出血性炎不是独立的一种炎症类型血管损伤严重常见于烈性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病等）,六、急性炎症的局部与全身表现,（一）急性炎症的局部临床表现：红、肿、热、痛、功能障碍,（二）急性炎症的全
21、身反应有不同程度的全身反应发热：常见于感染性炎症白细胞增多类白血病，核左移现象（出现幼稚白细胞）肝、脾、淋巴结肿大,七、急性炎症的结局（一）好转痊愈（二）扩散1、局部蔓延：如泌尿系统结核2、淋巴管扩散：3、血行扩散：菌血症、毒血症败血症、脓毒血症（三）迁延不愈，转为慢性,第三节慢性炎症,一、慢性炎症的一般概念（三条轮廓线）、起病缓慢、病程较长（数月至数年）、病变以增生为主，变质渗出较轻、浸润的炎症细胞以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞为主增生的成份主要有内皮细胞、成纤维细胞、巨噬细胞，还可以有实质细胞，如腺上皮炎性息肉、炎性假瘤,二、特殊性慢性炎症肉芽肿性炎肉芽肿巨噬细胞增生、境界明显、结节状病变分类：感染性肉芽肿结核、伤寒、麻风、梅毒、风湿、血吸虫异物肉芽肿：硅结节,举例：结核结节1、干酪样坏死2、上皮样细胞3、多核巨细胞：“郎罕氏巨细胞”4、淋巴细胞5、成纤维细胞,异物肉芽肿异物巨细胞,
