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1、2023/8/9,1,王传林 北京大学人民医院,狂犬病流行现状及暴露后处置,主要内容,狂犬病流行现状狂犬病暴露后处置,狂犬病流行现状,2023/8/9,3,狂犬病：重要事实,狂犬病是一种由狂犬病毒感染引起的急性脑炎或脑膜炎最古老的传染病之一,最早发现于公元前2300年狂犬病是目前任何已知的传染病中病死率最高的/病死率几乎100%及时进行了规范的暴露后处理几乎100%有效狂犬病的宿主动物种类多但是绝大部分是由犬咬伤引起,2023/8/9,5,目前世界上150多个国家和地区存在狂犬病每年有超过5.5万人死于狂犬病，多数发生在亚洲和非洲32/178个OIE（世界动物卫生组织World Organis
2、ation for Animal Health）成员国达到历史上清除或成功在家养动物中消除狂犬病的标准被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%世界上每年接种1500多万人份人狂犬病疫苗，挽救数十万条生命,狂犬病：重要事实,全球受狂犬病侵扰地区（2008）,全球范围来看，该病的流行情况大致可分为三类第一类为无狂犬病国家，主要有北欧诸国、英国、澳大利亚、日本、新加坡等多个国家 第二类为狂犬病病人很少的国家，肇祸动物主要是野生动物，如美国从1960年至上世纪80年代，年死于狂犬病的只有04人第三类，狂犬病在犬及人群中流行，如亚洲的印度、中国等部分国家，疫情严重，流行广泛,全球狂犬病疫情
3、,23,700,31,500,城市17%,农村83%,亚洲、非洲人狂犬病流行概况,Knobel et al.,Bulletin WHO,83:360-368,2005,狂犬病的宿主动物种类多,全球约98%以上人狂犬病是因暴露狂犬病的犬所致!,全国疫情趋势(1960-2014),1960-2014：共120,913例高峰:1981年:7037 例；2007年:3300 例最低:1996年:159 例2014年:924 例,2015年全国狂犬病疫情（截至5月10日）,24省报告267例，比2014年下降8%,2004-2014年全国法定传染病死亡顺位,报告疫情县区数下降相对缓慢,男性、农村病例居多
4、，农民为高危群体,老人、儿童居多,致伤动物,暴露后处置,近年我国狂犬病流行特征,全国报告病例数呈明显下降趋势南高北低、东高西低，高发省份未完全消除、低发省份疫情扩散夏秋季为高发季节农民为主，男多女少；各年龄组均发病，老、幼占多,1、犬只数量迅速增加，管理难度大：（7000万-2亿）近年来，全国城乡养犬数普遍增加，犬伤人数明显增多，人暴露于狂犬病的机会也随之增加。过去当地养犬主要为了护家，现在由于生活水平的提高和经济利益的驱动，犬作为宠物和用于食肉的一种经济开发项目，饲养量大大增加；并且农村大都为放养，被咬伤的人数增加我国犬饲养数量大，增加了管理难度。据初步统计，全国饲养犬的数量达万只，其中城市
5、饲养犬万只，农村饲养犬万只。按规定，城市犬审批注册管理由公安部门负责，畜牧兽医部门负责城市犬和农村犬的狂犬病免疫。由于农村犬没有明确管理部门，加之城市和农村还有大量未注册犬和流浪犬，犬管理难度很大,我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战,2、犬只免疫接种率低，难对人群形成免疫保护屏障 无论人狂犬病或犬狂犬病都应以犬免疫为主，这是世界上许多国家成功控制狂犬病的经验，也是世界卫生组织一再提倡的控制狂犬病的主要措施。国际流行病学公认，只有犬的免疫接种率达到70%以上，才能对人群形成免疫保护屏障。我国犬间狂犬病疫苗免疫率很低（农村低于10%,我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战,3、犬类狂犬病带毒率高，
6、对人群健康造成重大威胁：我国部分狂犬病流行区，流行病学调查表明，犬的狂犬病病毒携带率可在10%以上，在某些狂犬病流行严重地区，犬的带毒率更高，如山东某地调查发现，犬的健康带毒阳性率在15%以上，凡是犬间狂犬病病毒携带率高的地方，狂犬病疫情较严重,我国狂犬病防治中面临的问题与挑战,4、健康教育与知识普及率低、疫苗接种负担重：就诊率低 很多群众对狂犬病的危害认识不足，对狂犬病的预防知识了解甚少;部分群众有侥幸心理，误认为不是被狂犬病的犬咬伤的，没有必要采取措施；考虑费用问题，狂犬疫苗相对较贵，对农民和贫困人群是一项不小的开支；受到医疗条件的限制，有些边远地区缺医少药，狂犬疫苗和抗血清可及性差,我国
7、狂犬病防治中面临的问题与挑战,5、暴露后处理不规范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低：一旦被犬只咬伤，应立即进行伤口规范性清理，再接种抗血清和狂犬疫苗，是防止狂犬病发病的重要与有效措施，但实际工作中存在许多问题据中国疾病预防控制中心对贵州、广西、湖南、安徽、山东五省份的调查分析，有38-65%的病例暴露后未进行任何伤口处理，仅有16-35%的病例接种了狂犬疫苗，只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清,我国狂犬病防治中面临的问题与挑战,6、疫苗全过程监督管理与免疫效果评价需进一步规范：偶有假冒伪劣疫苗 国家对疫苗的生产、运输、保藏、使用等各个环节的管理都有严格的规定和要求，但在实际工作中，违规操作，
8、储藏条件不符合要求，管理不严，甚至假冒伪劣、以次充好的狂犬疫苗也时有发生，严重扰乱了疫苗市场秩序，带来严重后果,我国狂犬病防治中面临的问题与挑战,2023/8/9,26,狂犬病暴露后处置,2023/8/9,27,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080手指手掌手臂多处咬伤：1540一般情况：10以下 为什么不是100%？,2023/8/9,28,How patients get rabies?,Immunity,rabies virus,2023/8/9,29,人得狂犬病前提,有狂犬病病毒污染；一定有一个从量变到质变过程机体对狂犬病没有足够抵抗力,2023/8/9,30,暴露后处理的目标1
9、00%不得病,处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）处理二：尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）,暴露后处理一：降低伤口内病毒含量,大量水充分冲洗伤口（15分钟以上）肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪）杀病毒类的制剂,问题一：哪些情况有可能污染病毒,完全健康的动物没有传染可能性，完全健康皮肤接触也没有得病可能性现实工作中很难甄别动物是不是健康。只能够根据当地流行情况评估处理风险高的流浪动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后必须处理风险低的健康动物比如牛、羊、猪、啮齿类动物不建议处理，但是根据当地情况观察人咬伤怎么办,问题二：
10、不同暴露程度处理不一（处理建议）,I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤：无需处理，建议清洗皮肤,问题二：不同暴露程度处理不一（处理建议）,II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说没有出血咬伤抓伤：处理伤口及按时接种疫苗,问题二：不同暴露程度处理不一（处理建议）,III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动
11、物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的损伤或者粘膜接触：伤口处理 应用被动免疫制剂 按时注射疫苗,暴露后处理一降低伤口内病毒含量:伤口处理具体步骤方法（一）,首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据,暴露后处理一降低伤口内病毒含量:伤口处理具体步骤方法（二）,用无菌敷料保护伤口用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，最好是两遍,暴露后处理一降低伤口内病毒含量:伤口处理具体步骤方法（三）,消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不
12、严重的III级暴露可以不经过这个步骤,暴露后处理一降低伤口内病毒含量:伤口处理具体步骤方法（四）,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底 交替至少15分钟 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,伤口处理意义：降低伤口内病毒含量：,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理减少伤口感染的几率患者拒绝必须签字,全国统一标准达到最佳效果最大限度降低医疗风险工作原理,降低伤口内病毒含量：狂犬病暴露专
13、用清洗设备,46,立式：移动便捷，便于安装,壁挂式：体积轻巧，节省空间,47,适合各种特殊部位咬伤患者。符合人体工程学设计。清洁消毒便捷，可作外伤处置床。,48,灭活病毒：作用3min，对狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒1型、艾滋病病毒 1 型、手足口病毒、疱疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲肝、丙肝病毒的灭活对数值4.00。杀灭细菌：对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色念珠菌作用3 分钟，杀灭对数值均5.00。快速起效：原液喷涂或擦拭：创面消毒1min，病毒感染消毒3min以内。安全无毒：用于皮肤、粘膜、伤口，无毒性、无刺激性、无致癌性。,卫生部皮肤粘膜消毒剂灭活病毒的要求,冲洗和消毒后伤口处理中其他
14、的问题,能否缝合？何种情况下缝合预防伤口感染伤口复原及美容目的,哺乳动物咬伤感染危险因素,伤口处理及抗生素应用建议（6小时以内）,2023/8/9,53,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫的原理,通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而降低发病率延长潜伏期,2023/8/9,54,2023/8/9,55,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂适用人群,级暴露者免疫功能低下者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者 被动免疫制剂只用于首次暴露注射疫苗患者,2023/8/9,56,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂
15、的种类,人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化 F（ab）2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白,2023/8/9,57,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：人源狂犬病免疫球蛋白（一）,优点异源性小接种不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试半衰期为21天左右,2023/8/9,58,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：人源狂犬病免疫球蛋白（二）,缺点理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保证存在伦理道德问题,2023/8/9,59,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：马源抗狂犬病血清（一）,优点 不存在感染HIV/HCV的危险且价格较低供应量保证不存在伦理道德问题,2023/
16、8/9,60,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：马源抗狂犬病血清（二）,缺点有异源性接种不良反应发生率高半衰期为14天左右有过敏风险,必须做皮试,2023/8/9,61,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg 不允许增减剂量,2023/8/9,62,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射方法和要求（一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效（不是暴露后7天）尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清,2023/8/9,63,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射方法和
17、要求（二）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖,2023/8/9,64,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射注意事项（三）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,2023/8/9,65,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射注意事项（四）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,2023/8/9
18、,66,暴露后处理一低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射注意事项（五）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,2023/8/9,67,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射注意事项（六）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群,2023/8/9,68,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射注意事项（七）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将
19、被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射,2023/8/9,69,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射注意事项（八）,被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口应用更加快速产生保护性抗体的211方案,处理二尽快提高机体免疫能力：应用狂犬病疫苗,人体对疾病都有不同程度的抵抗力通过应用特定疫苗使人体对某一特殊疾病有特异性抵抗力应用狂犬病疫苗机体产生对狂犬病强大的抵抗力所谓的强大抵抗力都是相对的,Rabies vaccines Histor
20、y,Fuenzalida et al乳鼠脑组织疫苗,Powel et al鸭胚疫苗,1885,1911,1955,1960,1964,1965,1985,处理二尽快提高机体免疫能力：人狂犬病疫苗发展历史,1889 巴斯德:兔脊髓疫苗，13 剂量1910 Fermi/Semple:14-21 疫苗剂量1956 Fuenzalida/Palacios:鼠脑 14-23 剂量1956 鸭胚细胞疫苗:14-23 剂量1973 人二倍体细胞疫苗:建议最初6剂量的五针法(WHO)1984 人二倍体细胞疫苗,纯化鸡胚细胞疫苗,Vero细胞疫苗:5剂量五针法1984 人二倍体细胞疫苗,纯化鸡胚细胞疫苗:4剂量
21、:“2-1-1”方案1986 人二倍体细胞疫苗,纯化鸡胚细胞疫苗,Vero细胞疫苗 PEP皮内注射得到批准2009 人二倍体细胞疫苗,纯化鸡胚细胞疫苗:4剂量在美国推行,处理二尽快提高机体免疫能力：狂犬病疫苗作用机理,疫苗包含抗原：灭活病毒杂质：对病人来说 通过灭活病毒做抗原刺激机体产生特异性抗体从而 保护机体,处理二尽快提高机体免疫能力：什么疫苗是优质疫苗？,抗原效价高：快速产生抗体杂质少：副反应小临床使用得到验证：广泛应用确认高效，副反应少,处理二尽快提高机体免疫能力：暴露后疫苗肌内注射程序,五针法和“2-1-1”程序比较,处理二尽快提高机体免疫能力：疫苗应用注意事项,暴露后的狂犬病疫苗接
22、种应当越早越好没得病以前都可能有意义,处理二尽快提高机体免疫能力疫苗应用注意事项,接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫按照程序按时接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键第一周完成3剂疫苗对快速产生抗体特别重要，尽可能按时接种当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延,处理二尽快提高机体免疫能力：疫苗应用注意事项,狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序,处理二尽
23、快提高机体免疫能力：我国目前使用的人用狂犬病疫苗,地鼠肾细胞 鸡胚细胞 Vero细胞 人二倍体细胞,2023/8/9,79,没有致瘤风险外源致病微生物污染的风险较大不适宜大规模生产,适宜大规模生产质量可控理论上有致瘤风险不适宜活病毒培养,没有致瘤风险生产难度大,热点：免疫后忌口,国产疫苗提忌口、进口疫苗没有没有类似观察、不知道从何而来什么是辛辣刺激、标准是什么正常生活不影响效果,热点：免疫持久性,临床试验表明，已接受3剂至5剂狂犬病初次系列接种者，一定程度的免疫保护作用可持续数十年 WHO的最新规定是：无论是多久之前接种过疫苗，再次暴露后只需接种2针几年前在德国有一个相关的生存案例。在一名器官
24、提供者被确诊为狂犬病人之前，她的肝、胰和两个肾脏被分别移植给了4个人。这4人之中，只有接受肝移植的一人最终存活下来，其余3人都在移植手术后数周内死于狂犬病。进一步调查显示，该存活的肝移植接受者在童年时曾接种过狂犬病疫苗。此案例可以证明狂犬病疫苗效力的持久性,2023/8/9,82,过敏性休克抢救（一）,立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,2023/8/9,83,过敏性休克抢救（二）,具体步骤1.平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2.心电监测，注意观察生命体征变化
25、3.开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体4,肾上腺素和激素的应用:首先必须是肾上腺素留观24小时以上，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状,2023/8/9,84,过敏性休克抢救（三）,肾上腺素应用（1）快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要时每15分钟重复，23次严重者0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg，以 14ug/min持续静脉滴注无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注,2023/8/9,85,过敏性休克抢救（三）,肾上腺素应用（2）有心跳,有血压：肌肉或皮下注射0.30.5mg，必要时每15分钟重复，23次有心跳
26、，严重者血压甚至为零：0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）或以5GS250ml1mg，以 14ug/min持续静脉滴注无心跳：参照心肺复苏指南毫不犹豫快速大剂量肾上腺素1-3mg（每3分钟）3-5mg(每3分钟),以 410ug/min持续静脉滴注,2023/8/9,86,过敏性休克抢救（四）,肾上腺皮质激素应用氢化可的松：200400mg/次，静脉滴入，可每6小时重复1 次，维持2448小时地塞米松：1020mg静脉注射甲基强的松龙：80120mg静脉滴入，812小时重复一次，维持24小时或更长 激素4-6小时才奏效,2023/8/9,87,疫苗及血清其他反应的处理,1.对症:消炎止痛，局部止痒剂2.抗过敏药物:苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等3.钙剂:10葡萄糖酸钙1020ml 处理以前一定要鉴别其他疾病,2023/8/9,102,谢 谢,
