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1、下咽癌病历讨论,放疗科 傅志超,简要病史,患者兰XX，男，47岁。主诉：饮水呛咳伴声嘶1月。查体：右颈部a区可触及一大小约22cm肿大淋巴结，质地硬，移动度差，轻度压痛。三大常规，胸片、腹部彩超、ECT、心电图无异常。KPS 90分。,简要病史,鼻咽镜示：右披裂、梨状窝见菜花样肿物，累及右侧咽后区，右侧声带固定。病理示：下咽鳞状细胞癌MRI示：右梨状窝癌累及右环后区、喉、右甲状软骨并右颈部淋巴结转移。,MRI,讨论问题,分型分期预后判断,解剖,下咽位于喉的背面，介于会厌软骨上缘（舌会厌豀）与环状软骨下缘平面之间，相当于第3至第6颈椎的前方。上界平舌骨水平，下界平环甲膜下缘，连接食管。三个解剖区
2、域：即梨状窝区，环状软骨后区，咽后壁区。,解剖,梨状窝位于喉的两侧，上缘起自咽会厌皱襞，由外侧壁和内侧壁组成。外侧壁上方为甲状舌骨膜，向下为甲状软骨翼板内侧的粘膜，向后与下咽后壁相连续。内侧壁为杓会厌皱襞外壁。梨状窝下部为尖端部，向内下即移行至环后区与食管入口相连。环后区上界为两侧杓状软骨及后联合，下界为环状软骨背板下缘，两侧与梨状窝内侧壁相连。咽后壁区上起自会厌谿水平，下接食管入口，粘膜肌层覆盖于椎前筋膜前方。,喉咽 Laryngopharynx,喉入口,室带,声带,声门裂,小角结节,杓间切迹,楔状结节,杓状会厌襞,舌根,会厌,(下咽Hypopharynx),喉咽、喉口后面观,局部扩展规律,
3、梨状窝癌（外侧壁）发生于外侧壁的梨状窝癌，以向外生长侵及甲状软骨板后翼为主要扩展途径，较少侵犯喉内或发生对侧播散，声带往往仍可活动，但肿瘤已可侵及喉外。,甲状软骨受侵,颈血管鞘区及胸锁乳突肌受侵，但喉内不明显,向外侵犯甲状软骨及外面软组织,局部扩展规律,梨状窝癌(内侧壁)发生于内侧壁的梨状窝癌，同时可能伴有环后区受累，以早期侵犯破坏喉内结构为主要生长方式，造成声带固定；或直接在粘膜下播散，经同侧声门旁间隙侵及喉室及声带，或经环后区向对侧播散。肿瘤占据全梨状窝，内外壁同时受侵，并可伴有环后区受累，兼有上述二型的生长蔓延方式。,内侧壁的梨状窝癌侵犯声门旁间隙，勺状软骨硬化。,内侧壁的梨状窝癌侵犯声
4、门旁间隙及声带；典型的粘膜浸润内镜看不到。,梨状窝癌侵犯环后区和声门旁。,EJR 2008 66:460,咽后壁癌可向上侵犯口咽，向下侵犯食管，晚期时可环周侵犯。椎前软组织易受侵，但少见椎体受侵。易转移至中颈及咽后淋巴结(RPN)，且多双侧。第二原发肿瘤，多发生在消化道，几率高（占20%）。,局部扩展规律,咽后壁癌纵行侵犯,环后区癌以局部浸润扩展为主，容易侵及其周围结构如梨状窝、喉、咽侧壁、颈段食管和环状软骨等并将喉部及气管向前推移，可引起呼吸困难及吞咽困难。侵犯环状软骨、杓状软骨、环舌肌后部而出现声嘶，直接侵犯喉返神经而引起声嘶的则比较少见。易转移至气管旁淋巴结和下颈深淋巴结。,局部扩展规律
5、,EJR 2008 66:460,环后区癌特点：环形及向下侵犯，粘膜下浸润多见，其预后最差。,环后区鳞癌，累及颈段食管，食管气管沟淋巴结。,多数下咽癌，尤其是咽后壁和环后区癌都具备粘膜下浸润的特点，故准确定义肿瘤边界十分困难。一组手术标本的研究证实60%的下咽癌表现出亚临床侵犯，范围：向上10mm，向内25mm，向外20mm，向下20mm。,局部扩展规律,源自左侧梨状窝侧壁的滑膜肉瘤,Head and neck cancer imaging,淋巴引流特点,淋巴结转移率高，在整个病程中超过3/4。近2/3病人在就诊时表现为明显的淋巴结转移。临床N0病例颈清后有30-40%微小转移。病理检查阴性的
6、淋巴结在以后发生颈部复发的危险也有25%。双侧或对侧淋巴结转移几率10-20%。如咽后壁受累，双侧转移几率高达60%，咽后淋巴结转移率高达50%。颈段食管受侵，气管旁淋巴结转移几率由6.3%上升至71.4%。,PPRO5,AJCC2010年第七版,基本特征,分型：右侧全部梨状窝（考虑原发于内侧壁）分期：T3N1M0,III期以右侧为主，鼻咽镜下仍未侵犯过环后区及咽后壁中线，故考虑左侧淋巴结转移概率较低预后：局部晚期，预后较咽后壁区下咽癌要好,治疗选择,手术根治性同步放化疗诱导化疗,诱导化疗+根治性放疗EORTC随机试验,入选病例-下咽癌,N194例，152例梨状窝，42在环后区，病理为鳞状细胞
7、癌化疗+放疗组5FU+DDPx3 cycles；根治性放疗喉咽切除术+术后放疗手术,Lefebvre JL,et al.J Natl Cancer Inst.1996，88(13):890-9.,诱导化疗+根治性放疗EORTC随机试验,42%未行手术的患者保留了喉功能，化疗组的远转发生率明显下降（P=0.041）诱导化疗必须取得完全缓解才能进行下一步治疗,Lefebvre JL,et al.J Natl Cancer Inst.1996，88(13):890-9.,进展EORTC24954,JNCI 2009 101:142,序贯组：2周期化疗有效者继续两周期化疗+70Gy放疗,交替组：1，4
8、，7，10周化疗，三个两周时间的间歇期内放疗各20Gy，总量60Gy，8周内完成。,挽救性手术：干预时间：1、治疗开始后42天时；2、治疗结束2月时；3、疗后随访中复发时,注：该研究是在1.EORTC24891（04年启动，06年发表结论：序贯与全喉切除生存率相同，但能保喉）.和2.RTOG911（比较同步与序贯化疗，结论相同）的基础上开展的。,进展EORTC24954,结论：两组间喉保留率、无病生存率、总生存率及早晚放疗并发症均无区别,JNCI 2009 101:142,进展 TPF对比PF诱导化疗三期临床,主要入组标准：无远处转移的、病例；18-75岁；卡氏评分70分以上；喉癌或下咽癌。主
9、要观察指标：3年保喉率。,JNCI 2009 101:498,进展 TPF对比PF诱导化疗三期临床,总生存率 NS,无病生存率 NS,保喉率（71%：58%）P=0.03,TPF组总有效率80%（CR42%,PR38%)PF组总有效率59%（CR42%,PR38%),差异21%，P=0.002,结论：对于局部晚期喉癌和下咽癌，TPF诱导方案较 PF方案获得更高的反应率，从而导致更高的保喉率。,JNCI 2009 101:498,进展调强放疗加同步化疗治疗中晚期下咽癌的长期随访结果,台湾，2001-2005，27例II-IV期下咽癌，调强放疗+同步化疗，中位随访时间53月。,CR率85%，喉保留
10、率63%，5年无病及总生存率分别为51%和35%,最常见重度急性毒性反应是吞咽困难（17/27，63%）,最常见重度晚期毒性反应是喉缩窄（5/27，19%）,BMC cancer 2010 10:102,已发表的IMRT治疗结果,Satisfactory disease control！,IJROBP 2004 59:28,IJROBP 2007 69:459,IJROBP 2005 63:410,IJROBP 2010 77:1391,BMC cancer 2010 10:102,病期：指无远处转移的、期病人所占的比例。,调强放疗,剂量靶区,颈部淋巴结分区,舌骨下缘,环状软骨下缘,颌下腺后缘
11、,颈内静脉后缘,单纯IMRT靶区范围,N(-)CTV1 根据临床和影像学确定的原发肿瘤靶区CTV2 CTV1周围选择性外放CTV3 同侧淋巴结引流区+对侧淋巴结引流区（区，咽后淋巴结区）,单纯IMRT靶区范围,N(+)CTV1 原发肿瘤靶区+淋巴结肿瘤区域CTV2 CTV1周围软组织和同侧淋巴结区CTV3 对侧淋巴结区+咽后淋巴结,单纯IMRT靶区范围,单纯IMRT靶区范围,IMRT靶区和正常组织的推荐剂量,IMRT靶区和正常组织的推荐剂量,IMRT靶区和正常组织的推荐剂量,治疗经过,靶区定义：GTV:原发肿瘤，阳性淋巴结CTV1：GTV外放1cmCTV2:同侧-、双侧RNP计划剂量PGTVnx：69.3Gy/33f/6.6w；PGTVnd：67Gy/33f/6.6wPTV1：60Gy/33f/6.6wPTV2：54Gy/33f/6.6w。同步：多西他赛120mg d1+NDP40mg d2-4、NDP40mg d22-24辅助化疗：多西他赛120mg d1+NDP40mg d2-4 3周期，21天一周期,放疗中复查,放疗结束,放疗后2月,病历小结,治疗方案合理性不够诱导化疗是否更合理辅助化疗是否有必要放疗规范不够靶区定义：CTV1(GTV外放1cm+同侧-+双侧RNP+对侧)；CTV2(对侧，）剂量：PTV1:60-66Gy，PTV2：56-60Gy,Thank You!,
