《不稳定性心绞痛诊断和治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不稳定性心绞痛诊断和治疗.ppt（26页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、不稳定性心绞痛诊断和治疗Diagnosis&treatment of unstable angina pectoris,不稳定性心绞痛的定义和分型,初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛,不稳定性心绞痛的定义和分型,初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛,不稳定性心绞痛病理生理,（1）斑块：非对称，边缘不规则，核 心充满脂质伴纤维帽，不稳定。（2）斑块破裂，血小板聚集，非完全 堵塞性血栓形成。（3）炎症反应在粥样斑块形成和斑块 破裂中起重要作用。,Slide 55 of 133,心绞痛发作时心电图的变化,动态 ST段水平型
2、或下斜型压低1mm或ST段抬高(肢体导联1mm，胸导联2mm）。发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），发作后T波恢复原倒置状态。以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA。当发作时心电图显示ST段压低0.5 mm但1mm时,仍需高度怀疑UA。,不稳定性心绞痛临床危险度分层(1),不稳定性心绞痛临床危险度分层(2),陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级,若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组。左室射血分数(LVEF)40%,应视为高危险组。若心绞痛发作时并发左室心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（SBP90mmHg）,应视为高危
3、险组。当横向指标不一致时，按危险高的指标分类。,不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素,左室功能冠状动脉病变部位和范围 左主干 3支 2支,1支 LAD RCA,LCX 近端 远端年龄合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血压、脑血管病、恶性肿瘤,治疗,一般内科治疗多次复查ECG以明确诊断，除外AMI卧床1-3天吸氧建立静脉通道及持续心电监测CK、CK-MB、cTnI、cTnT,药物治疗,抗血小板（1）Aspirin 急性期 150-300mg/d，3 天后 50-150mg/d。（2）Ticlid 或氯吡格雷clopidogrel。抗凝血酶（1）静脉肝素：用于中、高危病人,5000u IV，继
4、以1000倍,2-5天后 改皮下7500U，q12h,1-2天。（2）低分子肝素皮下：法安明,120U/Kg/次;速必凝0.1ml/10Kg/次;克赛1mg/Kg/次,q12h。,硝酸酯类（1）口含 硝酸甘油喷雾 硝酸甘油、二硝酸异山梨醇贴片 硝酸甘油静滴 硝酸甘油或二硝酸异山梨醇（如异舒吉）口服 消心痛 10-40mg q6h 5单硝酸异山梨醇（长效心痛治，鲁南欣康，丽珠欣乐等均为20mg,Bid）控释剂 长效异乐定50mg 和 德明40mg,qd,硝酸酯类（2）,(1)扩张冠状动脉。(2)外周静脉扩张，减轻前负荷。(3)轻度外周动脉扩张，降低后负荷。大剂 量时可引起血压下降。(4)其它：解
5、除动力性冠状动脉收缩。在UA 还有抑制血小板聚集的作用。,钙拮抗剂（3）口服 硝苯地平 10-20mg q6h 硝苯地平控释片(拜心同）30mg qd 氨氯地平和非洛地平5mg 或10mg qd 地尔硫卓 30-60mg Tid-qid 与硝酸酯或-Blocker合用 维拉帕米 心绞痛合并支气管哮喘静滴 地尔硫卓 5-15ug/kg/min 24-48h,钙拮抗剂（1）,对心血管系统的作用：（1）负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室 后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。（2）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解 除冠状动脉痉挛。（3）改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒 张功能。（4）防
6、止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血区血 流灌注。（5）抑制血小板聚集。,钙拮抗剂（2）,（1）单独使用硝苯啶的UA患者发生非致命性MI（2）用阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作，需 加用钙拮抗剂。在顽固性心绞痛患者，常需要 三种药物联合应用。（3）合并高血压。（4）冠状动脉痉挛。（5）不能耐受阻滞剂时可用地尔硫卓或维拉帕米。（6）肺水肿或左室功能不全时由于负性肌力作用而 不用钙拮抗剂。,-Blocker（2）,（1）防止儿茶酚胺引起1受体兴 奋,使心肌收缩力减低,心率 减慢,从而降低心肌耗氧量。（2）抗心律失常的作用。（3）通过减低作用于斑块上的机 械应力，防止斑块破裂。,-Blocker（1）(
7、1)控制心绞痛症状改善近、远期预后。(2)除非禁忌，常规应用。(3)变型性心绞痛不主张使用。(4)剂量可增加至静息状态心率5060次/min，收缩压 95mmHg(5)心功能不全时，在用强心、利尿和ACEI，病情稳定后，从小剂量开始。阿替洛尔 12.5-25mg Bid 美托洛尔 25-50mg Bid-tid 比索洛尔 5-10mg qd,血小板GPb/a受体拮抗剂 适应症：主要用于PTCA的患者，以及常规治疗无效的UA，24小时内打算行PTCA的患者,介入治疗和外科手术,紧急情况内科加强治疗,心绞痛仍反复发作。心绞痛 1小时,药物治疗不能缓解。伴血液动力学不稳定:低血压,急性左心功能不全,严重心律紊乱。大多数患者宜在病情稳定至少48小时后进行。,单支血管病变，首选PTCA。左主干或3支血管病变，2支病变伴 严重LAD近段狭窄,特别伴左室功 能不全时选择CABG。2支血管病变，或部分3支病变，PTCA和CABG都可选择。,出院后治疗方案,A B C D E,
