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1、二度房室阻滞的诊断误区,浙江大学医学院附属第二医院心内科吴 祥 叶沈锋,建议用office2003播放,30多年来，虽然心电生理研究不断进展，但是对二度房室阻滞的研究进展还不甚深入。文献中对二度房室阻滞有各种不同的定义，尤其是Mobitz 型阻滞。因此，在临床心电检测中，心电图评估二度房室阻滞的准确性低于其他心律失常，对二度房室阻滞的误诊也是最多的。本文旨在对二度房室阻滞的诊断误区进行新的评述。,二度房室阻滞的诊断误区,1、房性早搏未下传误判为房室阻滞。2、变异性型阻滞，由于忽视了PR间期微小递增误判为窄QRS波的型房室阻滞。3、不典型型房室阻滞误判为型房室阻滞。4、未注意阻滞后第1个心搏PR
2、间期缩短表现，误判为型房室阻滞。5、隐匿性早搏引起的假性房室阻滞（如表现PR间期意外延长、型合并型房室阻滞、隐匿性早搏逆行传导所致的弧立性逆行P波）。,心电图诊断方面的误区,1、运动训练有素引起的生理性型房室阻滞。2、生理性睡眠迷走神经张力增高引起型房室阻滞。3、电生理检查时，心房起搏频率骤增引起的功能性房室结下阻滞。4、忽视Lyme病、电解质紊乱、下壁心肌梗死及睡眠呼吸暂停所致的可逆性房室阻滞。5、忽视如呕吐等引起的迷走神经反射性房室阻滞。6、错误认为所有型房室阻滞均为房室结阻滞。7、错误认为同一份心电图或Holter记录不会同时出现型和型房室阻滞。,临床诊断方面的误区,历史回顾,1898年
3、Wenckebach首先描述了一种心律失常现象：成组的心脏搏动，脉搏呈周期性变化的形式并可重复；在一次心搏停顿后，心室搏动间期逐渐缩短；最长的心室搏动间期短于最短的心室搏动间期的两倍；停顿后的房室传导最佳；无早搏依据。此类传导现象被称为文氏周期，并成为医学界最早最著名的人名命名之一。,历史回顾,随后，他和Hay同时发现了房室阻滞的第二种类型，即心室漏搏前的房室传导时间是固定的。1924年，Mobitz结合Wenckebach的早期临床发现，根据心电图变化特征，将二度房室阻滞中的第一型和第二型分别命名为莫氏型和莫氏型,1956年，著名的芝加哥心电学家Katz与Pick提出了二度型房室阻滞的新定义
4、每个QRS波前均有一个P波，但个别P波后QRS波脱落，脱落前心搏的PR间期恒定，脱落后的第一个心搏，PR间期可能短于脱落前恒定的PR间期，但具体缩短时间没有明确定义，直到1972年Langendorf等人指出PR间期缩短应该20ms。,历史回顾,1978年WHO/ACC对二度型房室阻滞的定义为在至少有2个P波连续下传的前提下，单个P波下传受阻（如32房室阻滞），阻滞发生前后的PR间期不恒定（正常或延长），阻滞后首搏的PR间期常常缩短，后者是诊断型房室阻滞的必要条件。窦性心率变化对型阻滞的诊断影响不大。,当代定义,经典的文氏现象是PR间期逐渐延长，然后QRS波脱落，周而复始。不典型文氏现象多见，
5、PR间期变化不恒定对不典型型阻滞的诊断非常重要。不典型型阻滞在靠近阻滞前的几个心搏，PR间期可恒定不变。,二度型阻滞,文氏现象可以使生理性的，也可以使病理性的。如房室交接处的传导，当心率150bpm时发生的文氏现象就属于生理性的，当心率低于150bpm时发生的文氏现象时传导组织不应期异常延长造成的，属于病理现象。,1978年WHO/ACC提出的定义是：在窦率或P-P间期固定不变、至少有2个P波连续下传的条件下，单个P波阻滞（如32房室阻滞），而且阻滞发生前后的PR间期恒定。发生阻滞的长R-R间期必须等于正常P-P间期的两倍。窦性心率稳定是诊断的重要前提条件，因为迷走神经兴奋可以同时引起房室阻滞
6、和窦率减慢，类似二度型阻滞。,二度型阻滞,阻滞后第一个PR间期研究若阻滞后首个P波缺失或PR间期短于其他所有下传的PR间期，则型阻滞的诊断不能成立。发生阻滞后PR间期缩短见于型阻滞（传导功能改善）、房室分离伴房室交接性逸搏，或起搏器植入者的心室起搏。,二度型阻滞,型阻滞发生时的PR间期可以正常，也可延长，QRS波可窄可宽，由于阻滞部位多在希浦系统，故典型的心电图表现为PR间期正常、QRS波增宽。,二度型阻滞,因此，阻滞发生后首个下传的PR间期固定不变是诊断型阻滞的必要条件。不管阻滞前有多少个恒定的PR间期，只要单个P波阻滞后PR间期缩短，就不能诊断为型阻滞，可归为不典型型阻滞。,二度型阻滞,连
7、续2个或以上P波阻滞后的PR间期在稳定的窦性节律下，有2个或更多P波连续发生阻滞，前后所有PR间期固定不变，根据Mobitz的定义属于型房室阻滞，但根据WHO/ACC的定义，就不是型而是重度房室阻滞。,二度型阻滞,1978年WHO/ACC定义强调大多数型阻滞具有不典型表现。如果PR间期的延长非常微小，现有检测仪器就无法记录，从这个角度讲，有可能把型阻滞视为型阻滞。,二度型阻滞,A、典型二度型房室阻滞。PR间期逐渐延长直至P波下传受阻，然后周而复始。B、不典型二度型房室阻滞。P波阻滞前后PR间期呈不规则性变化。,WHO/ACC界定的不同类型二度房室阻滞示意图,C、不典型二度型房室阻滞。P波阻滞前
8、4个心搏PR间期固定（380ms），但阻滞后PR间期缩短（分别220和270ms）。易误判为二度型房室阻滞。诊断时必须测量整个心动周期中所有的PR间期，而不仅仅是发生阻滞前的几个PR间期。D、典型二度型房室阻滞。P波阻滞前后PR间期固定不变（190ms）。E、不典型二度型阻滞。P波阻滞后首个心搏PR间期缩短30ms，易误判为二度型房室阻滞。,F、不典型二度型房室阻滞。阻滞后首个心搏PR间期（175ms）较其他心搏缩短15ms，根据芝加哥心电学派的定义属于二度型房室阻滞，但按WHO/ACC定义为二度型。G、连续二个P波下传受阻，阻滞前后心搏的PR间期均固定（190ms），按照以前Mobitz定义
9、可称为二度型房室阻滞，WHO/ACC标准界定为重度房室阻滞。H、固定性21阻滞。P波呈21下传，P波阻滞前仅有一个下传PR间期，难以分类为型或型房室阻滞。,不典型二度型房室阻滞窦性心律伴单个P波下传受阻，阻滞前3个心搏PR间期固定，阻滞后首次心搏PR间期略微缩短，然后逐渐轻微延长，P波脱落产生的长间歇2个PP间期，故亦属不典型二度型房室阻滞。,二度型房室阻滞伴右束支和左前分支阻滞 窦性心率规则，PR间期恒定可见单个P波脱落，P波脱落所产生的长间歇恰好等于2个PP间期，阻滞后心搏PR间期亦无变化，V2和V3导联微小Q波是左前分支阻滞表现，并非陈旧性前壁心肌梗死所致。,二度型房室阻滞型阻滞伴窄QR
10、S波几乎总是由于房室结病变所致，因为发生于希氏束的型阻滞罕见。型阻滞伴宽QRS波（0.12秒）时，阻滞部位在房室结的占3040，在希浦系统的占6070。,阻滞定位,二度型房室阻滞根据严格的定义，型阻滞发生于希浦系统，很少在希氏束近端或结-希交接处以上部位。大约70的型阻滞病例与束支阻滞相关，30的病例是窄QRS波，定位在希氏束。型阻滞是永久性起搏的类适应症，即使是无症状的患者。二度型房室阻滞中的双分支或三分支阻滞的临床症状无特异性，也是安置起搏器的类适应症。,阻滞定位,房室结下二度型房室阻滞 体表、导联示窦性心律，文氏型32房室阻滞伴右束支阻滞。希氏束电图示AH间期固定，HV间期从80ms延长
11、至150ms，第3个窦性搏动下传受阻，H波后未见V波（箭头指），提示阻滞发生在希浦系统以下的部位（即结下阻滞）。,诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题,21房室阻滞 21房室阻滞或连续2个或以上的P波阻滞称为高度房室阻滞。21房室阻滞可以发生于房室结或希浦系统。对持续的2:1房室阻滞患者，需要进行希氏束电图记录以明确阻滞部位。,心房起搏引起希氏束功能性阻滞 予以400ms（150次/min）频率心房起搏，圆点表示心房刺激频率，在长间期后给予短间期起搏刺激，引起希氏束（H）下阻滞，表现为21阻滞，相隔一个心搏AH后未见V波，属正常功能房室传导阻滞。,迷走反射介导的房室阻滞（Vagally medi
12、ated AV block）1978年，Massie等报道迷走反射可以引起窦性心动过缓和房室阻滞，与型房室阻滞表现相似，但病变位于房室结，一般是良性进展，必须与真正的型阻滞鉴别。,诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题,迷走反射介导的房室阻滞的特征常发生在没有心脏疾病的人群，如咳嗽、呃逆、吞咽或排尿等迷走反射增强时；房室阻滞呈一过性，伴心电图上窦性心率减慢，可有明显的窦律不齐和长P-P间期；多半为窄QRS波型，且电生理检查多正常；房室阻滞发生前并无PR间期延长，发生阻滞后的首个PR间期与迷走效应前的PR间期相等；,诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题,二度型房室阻滞患者男性，27岁，有晕厥史，诊断莫
13、氏二型房室阻滞，拟安装永久性起搏器。A、ECG示窦性心律，标有1、2、3、4的P波下传受阻，与窦率减慢同时出现，后者继发于迷走神经张力增高影响窦房结和房室结，进而导致房室阻滞，阻滞后的PR间期略短于阻滞前，符合二度型房室阻滞。B、Holter记录，在窦性心率轻微减慢后，显示出更典型的二度型房室阻滞，窦率减慢伴房室阻滞常提示迷走神经反射及房室结阻滞，经小剂量受体阻滞剂治疗3年无症状，最后考虑为二度型房室阻滞，避免安装起搏器。,A,B,运动员的房室阻滞运动员中典型的房室阻滞是二度型阻滞，可能是与运动训练有关的迷走张力增高的表现。这类房室阻滞常伴有窦性心动过缓。,诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题,
14、运动员的房室阻滞也有研究显示，二度型房室阻滞可见于年轻运动员中。运动诱发的二度房室阻滞很少由房室结病变或心肌缺血引起，预后良好。虽然型房室阻滞一经确诊就要安装永久性起搏器，但发生在健康的运动员身上的二度型阻滞的诊断需要心内电生理检查证实。,诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题,A B,房室结内双径路动态心电图是诊断房室阻滞的可靠手段，但需排除房室结双径路相互干扰所致的假性传导阻滞。房室结内双径路传导受心动周期、自主神经张力改变和药物影响，导致快、慢径路在不应期、传导速度方面的差异。在同一份心电图上可同时出现一度房室阻滞时，PR间期呈不固定性延长；房室结内双径路发生不典型文氏现象时，可表现为PR间
15、期跳跃式延长，但增量无规律性或成倍增长，可出现意外长RR间歇；偶联间期缩短达到慢径路的有效不应期时，激动传导在双径路内均受阻，酷似二度型房室阻滞。,诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题,房室结内双径路倘若此时P-P间期是固定的，诊断二度房室阻滞就应慎重：可能由于快、慢径路相互干扰，激动被抵消，不能传到心室；或者慢径路二度型阻滞，激动经快径路抵达心室时可能恰好遇上心室的有效不应期而受阻；亦或发生快径路隐匿性结窦逆传，干扰了窦性搏动的下传，酷似窦性停搏。食管心房调搏术可以区分双径路传导与真正的房室阻滞，避免不必要的起搏器治疗。,诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题,房室双径路传导形成貌似型、型房室阻滞
16、、导联同步记录：示窦性心律，PP间期基本规则，P1、P5、P7下传受阻，PR间期不等，P2R160ms，P3R360ms，P4R480ms，P5下传受阻，貌二度型房室阻滞，但二次增量均超过60ms，故为房室双径路传导，随后为2:1下传。后经食管电生理检查，证实存在房室双径路，故本例心电图诊断为房室双径路相互作用，导致貌似型、型房室阻滞。,隐匿性早搏引起假性房室阻滞起源于房室交接处的异位冲动（Junctional ectopic impulse，JEI）具有双向传导功能，既能逆向传导至心房，引起逆行P波，又能前向传导至心室，产生QRS波。然而，有时JEI发出后发生双向性传导阻滞，体表心电图上便无
17、P-QRS-T波群出现，但JEI确已激动了部分房室交接组织，产生了一次新的不应期，可影响随后窦性激动的传导。,诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题,倘若随后的窦性搏动传抵该处时，遇到相对不应期时出现PR间期延长，貌似一度房室阻滞；遇到有效不应期时P波下传突然受阻，貌似二度型房室阻滞；如果此两种情况相继发生，则形成貌似文氏型房室阻滞；倘若连续发生隐匿性JEI，则可形成完全性或几乎完全性房室阻滞。隐匿性室性早搏伴有室房传导时亦可产生上述各种房室阻滞。,诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题,房室交接性隐匿性早搏导致貌似型、型房室阻滞A：窦性心律，PR间期基本固定，但P4R和P7R间期意外延长。B：窦性心
18、律，PR间期逐渐延长，呈3:2文氏型传导。C：窦性心律，P2R间期意延长，P7突然意外受阻。本例经希氏束电图证实为隐匿性交接性早搏导致假性型、型房室阻滞。,希氏束电图证实隐匿性交接性早搏导致型、型房室阻滞A：P1、P2、P4下传，P3下传受阻，希氏束电图示A波未跟随H波和V波，但在A波之前220ms处可见H波。B：PR逐渐延长，第3个P波下传受阻，希氏束电图示第2个心搏之前290ms处可见H波，第3个心搏仅见A波，但在此A波之前160ms处可见H波。C：PR间期不等，伴有P波下传受阻，第1个心搏PR间期延长（200ms），希氏束电图示A波之前245ms处可见H波，P3下传受阻是由于其前有显性交
19、接性早搏干扰所致。,显性和隐匿性室性早搏导致型房室阻滞A：V1导联记录示窦性心律QRS波正常，PR间期正常，第8个QRS波畸形增宽为室性早搏（箭头指），室性早搏伴逆行传导引起窦性心律重整，同样机理，A行与B行中星号标志为隐匿性窦性早搏，前向传导阻滞，但逆向传导至窦房结引起窦性节律重整。B：示窦性心律，P4R意外延长，推测隐匿性早搏前向阻滞，但逆行传导较深，引起P4R干扰性延长。C：示窦性心律，PP间期规则，第4个P波下传受阻，受阻长间歇恰好等于2个PP间期，P波受阻前后PR间期没有变化，酷似型房室阻滞，本例推测是隐匿性室性早搏前向阻滞，逆行传导与第4个窦性心搏在房室交接处干扰所致，其确诊有赖于
20、希氏束电图证实。,A,B,C,二度房室阻滞是一种常见心电现象，历史悠久，但定义混乱。二度房室阻滞是根据心电图PR间期的变化特征分型，而与发生阻滞的解剖部位不存在固定关系，因为，房室结阻滞多为型房室阻滞，但可为II型房室阻滞；同样，结下阻滞多为型房室阻滞，但也可为I型房室阻滞。二度房室阻滞的分型，摒弃过去Mobitz二度型和Mobitz二度型阻滞，目前仅分为二度型房室阻滞和二度型房室阻滞。,小结,小结,二度型房室阻滞分为文氏现象（典型二度型房室阻滞）：ECG表现PR间期有规律逐渐延长，直至P波下传受阻，然后，周而复始。变异型阻滞（不典型二度型房室阻滞）：ECG表现PR间期无规律性延长，直至P波下
21、传受阻，然后，重复上述表现。,二度型房室阻滞房室传导呈全或无传导现象，房室阻滞发生前后心搏的PR间期一致，心率固定不变，P波阻滞的长PP间期是其他PP间期的2倍，属二度型房室阻滞，此型阻滞是植入起搏器的类适应症。,小结,凡房室阻滞后心搏的PR间期缩短或P波缺如，可能是型阻滞（传导功能改善）、房室干扰伴房室交接性逸搏或起搏器植入者的心室起搏QRS波，不能称为二度型房室阻滞。21或31房室阻滞称为严重房室传导阻滞，不再称为二度型房室阻滞。持续性21房室阻滞也是安置起搏器的类适应症。,小结,诊断二度房室阻滞时必需排除以下原因引起的假性或一过性二度房室阻滞房室结双径路训练有素的运动员迷走神经反射介导隐匿性激动所致的,小结,谢谢!,
