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1、,医学教育的未来百年改革 主讲人：文民刚,1910年，奠定美国现代医学教育模式的一份报告的出炉，即美国和加拿大的医学教育：致卡内基基金会关于教育改革的报告，在欧美医学教育界引起轩然大波。,随后的15年间，美国逐步确立了在校教育期间以“四年本科学位四年医学院教育”培养医学生的模式（下称“4+4”），再对接毕业后的住院医师培训，完成对医生的整个培养过程。,100年后，即2010年12月4日在柳叶刀杂志上出现了一份类似的报告,新世纪医学卫生人才培养：在相互依存的世界为加强卫生系统而改革医学教育,这份报告由21世纪全球医学卫生教育专家委员会撰写，该委员会由20名来自世界各地、有广泛代表意义的委员组成，
2、委员会于2010年1月成立。这份报告的出炉，也是为了纪念Flexner报告诞生一百周年。,研究背景,全球视野：新挑战,全球视野：新机遇,全球视野：新挑战,全球视野：新机遇,21世纪全球卫生系统面临的问题,公平分享卫生成就失败:国家内部以及国家之间在卫生领域出现了明显的差异和不公平。,由于差异的存在，卫生系统无法应对人口和流行病学的改变。人口老化、新的传染病、环境和行为对人体健康的影响，现在的卫生系统越来越复杂。,而目前的医学教育不能应对挑战，主要是培养出的毕业生有明显的缺陷。是哪些缺陷？医学卫生人才的职业能力和人群需求不匹配团队合作意识不佳狭隘地专注于技术而缺乏全面的思维随机接诊而非持续性的医
3、疗服务以大医院为中心，忽视初级卫生保健的作用卫生人才资源配置失衡,全球医学教育的现状,全球有2420所医学院，467所公共卫生学院每年培养100万名医生、护士、助产士等有4国家医学院校数目超过150所有36个国家没有一所医学院校撒哈拉沙漠以南的26个国家仅有一所医学院校,全球医学教育现状,AFRICA,EUROPE,ASIA,N.AMERICA,S.AMERICA,EUROPE,AFRICA,ASIA,N.AMERICA,N.AMERICA,各国家医学机构富有多样性，分布不均匀，并不符合人口和疾病负担的世界分布。医学院校主要密集于西欧、北非、中东以及拉丁美洲等地区。其中印度、中国、巴西和美国各
4、自拥有150多所学校，占据世界总数的35%。亚洲集中了大部分世界人口压力，而非洲则集中了全球主要疾病负担。,西欧,印度,中国,100,150,200,护士/助产士,医生,42,119,30,36,175,29,年毕业量基数：千,不同地区医学生与护理学年毕业量对比表,医学院校的数量并不与医学毕业生的数量相符,每年全球医学教育总支出为1000亿美元，不到全球卫生总支出的2%，经费严重短缺。医学专业的平均成本为11.3万美元，护理专业为4.3万美元单位成本：北美最高（49），中国最低（1.4）医学教育的管理体系、认证体系和学习体系比较薄弱多数改革效果不明显,不同地区每名医学生教育经费对比表,印度,西
5、欧,中国,北美洲,拉丁美洲,14,50,200,300,400,35,400,497,132,基数：千美元,在20世纪，人均期望寿命增加了一倍，主要是社会进步，人群知识水平的提高，公众主动寻求更加健康的生活方式。但不可否认，在过去的一个世纪中，医学的确促进了人类健康状况的提高。医学卫生人才扮演了将知识应用与健康的不可或缺的角色。,新的机遇,随着技术、知识、人员的跨国界流动，卫生系统的相互依存度越来越高，为国家之间的合作与学习，提供了机遇。信息爆炸式的增长，使得教育机构和教师重新对教学工作进行反思。大家普遍认为新一代的学生需要培养能力，区分大量的信息，摘取和综合临床工作和人群健康进行决策时有用的
6、知识。这也为新一轮的教学改革提供了机遇。,公众对健康以及全球健康的关注空前提高，全球形成基本共识，社会经济发展，国家和人民安全已经成为全世界各国内政的首要为题，在这种情况下，医学教育改革有一个合适的变革环境。,所以，重新设计医学非常重要，但是我们必须从全球视野出发，对医学教育进行彻底的改造。这也是成立20人委员会的初衷。为了更加清楚的看清医学教育在社会中的作用和地位，国际医学委员会建立一个基本模型。,医学教育系统和卫生系统两者之间的相互作用,卫生人才需求市场,人群,提供卫生人力,对卫生人力的需求,储备,需求,需要,储备,需求,需要,教育系统,卫生系统,在了解了教育系统和卫生系统相互依存的关系之
7、后，国际医学教育委员会从三个方面对医学教育进行了重新审视：,教育系统的重要环节,机构设计1.系统层面a.领导与管理 b.资金c.产生资源 d.提供服务2.组织层面a.所有权 b.从属关系 c.内部结构3.全球层面a.管理 b.网络协作,背景全球局部,教育相互依存,转化式学习,教学设计录取标准胜任能力教学途径职业道路,研究主要发现,第四部分,第二部分,百年改革,我们重点介绍以系统为基础的第三代改革。第三代改革以患者和人群为中心，注重能力为基础的课程安排，强调进行以团队为基础的跨专业教育，重视以信息技术为支持的教学以及政策和管理领导技能。第三代医学教育改革要求医学卫生人才除了掌握和记忆知识外，还必
8、须具备五种核心职业能力：,1、以患者为中心的护理2、跨学科的团队3、以循证为基础的实践4、质量的不断提高5、新信息学的利用以及与公共卫生的整合同时强调大学本科教育，要为学生终身学习做好准备，要为学生提供灵活的、个性化的自主选择学习的过程，培养学生的批判性思维。,体制设计,一、全球视角1、全球2420所医学院校每年培养38.9万医学毕业生。其中中国为17.5万。护理毕业生54.1万，中国为2.9万。2、医学院校最密集的地方是西欧、北非、中东和加勒比。最稀少的是南部非洲和东南亚。3、医学院的分布于人口和疾病负担没有相关性。,4、医学院校的数量和毕业生数量不成正比。印度300所医学院每年培养3万名医
9、生。中国188所医学院每年培养17.5万名医生5、医学毕业生数量与医生数量不成正比。其原因：一是毕业生失业，二是卫生人才的国际迁移。,二、资金筹措1、医学生教育成本为12.2万美元，护理学生为5.5万美元。2、生均培养成本在不同国家差异巨大。北美和西欧大约在49万美元，印度为3.5万，撒哈拉以南的国家为5.2万，中国1.4万美元。,3、医学教育投入出现全球性的不足。美国2009年全美医学院校的总投资为550亿美元，只占卫生总支出2.5万亿美元的2%。每年医学教育的投入只占全球卫生保健业5.5万亿美元的不到2%。,3、国家政府的预算以及发展的资助很少单独分出资金给医学教育。4、私人投资有增加的趋
10、势，但私人投资带来了一些质量问题。,三、资格认证,资格认证是教育机构授予学位权利的正式合法化过程，它能授予该机构的毕业生学位，使他们获得专业执照和专业证书。是专业教育机构将其教学活动与社会目的联系起来的核心所在。资格认证的目的 确保院校毕业生的质量，满足患者和人群的健康需求。通过认证将医学教育与社会紧密联系起来。,全球认证机构现状,全球无系统的认证评估，各国之间存在巨大差异 WHO曾报道东地中海地区四分之三的国家拥有认证体制，而东南亚地区拥有认证体制的国家仅有二分之一，非洲更是只有三分之一。但是即使在欧洲等富裕地区，也存在认证的地理差异问题。,全球资格认证面临的共同问题,两个主要挑战:A.认证
11、过程的最终目的和动机B.如何调整全球标准以适应各地多样化的社会背景,全球认证正在逐步推广1、东南亚联盟稳步推进相互认证的过程。2、国际医学教育委员会启动了全球最低基本要求（GMER）3、世界医学教育联合会（WFME）也推出了新的标准,四、学术体系,学科建设的隐患突出：三级医疗中心的权利可能越来越大，占用资金的越来来越多，医学教育也应在社区医疗中心进行。如何平衡教学和收入丰厚的医疗服务和科学研究也是面临的一个问题。因为应该优先考虑的医学教育往往被忽视。,重科研轻教学,缺乏合格执教人员,师资队伍建设存在的问题,Teaching,one to one marketing,1、医学教育的相关基础信息非
12、常薄弱，统计信息的缺失，很难开展共享式学习，分享世界范围内的成功经验和失败教训。2、尽管医学生毕业后要接受很多考试，但遗憾的是在医学认证中，很少使用这些数据。3、进行中的医学教育改革缺乏全球视野，更缺乏与卫生系统的紧密联系。,医学教育本身的问题,对教学设计的分析,录取标准,社会阶层不同,性别比例差异大,主流人群占优势,社会阶层不同,职业领域性别趋势化：如护理,影响劳动力市场的动态变化,一、录取标准,二、岗位胜任能力,传统模式,以胜任能力为基础的教育模式,卫生需求卫生系统,产出胜任能力,课程设置,评估,在日常医疗服务中熟练精确的运用交流沟通技能、学术知识、技术手段、临床思维、情感表达、价值取向和
13、个人体会，以求所服务的个人和群体受益。,团队为基础的跨行业教育卫生系统的不断改革，团队合作越来越重要。当前的医疗活动，往往辗转于家庭-医院-康复中心-家庭的一系列服务。完成这个服务，需要一个团队，包括社工、护士、医生、治疗师和医疗顾问等等。在传染病防止、创伤救治都需要团队的合作。团队合作能力的培养的最好办法就是开展跨学科、跨专业的教育。,三、教学途径,传统的演讲式教学小组学习以团队为基础的教学早期接触病人和被服务人群多基地培训与病人和社区长时间保持联系IT技术的应用,IT技术在教学中的应用被称为e-学习，其对教育的影响是革命性的，甚至是颠覆性的。在很多学校学生应用手持的IT设备实时核查教师授课
14、的准确性，手机有可能成为主要的便携式工具。在全球互联网知识平台的背景下，以往的记忆式学习开始过渡到对所需数据信息的定位、综合、分析和决策。这要求大学必须加强学生对信息的筛选、解读和利用能力。,IT技术的应用带来的另一个动力就是公开教育资源运动，它有望使全球共享教育资源，成立全球性的教育机构联盟。需要我们提前应对。我们有必要了解一下：MIT 的 Tufts 大学的医学网络课程Connexions电子教科书Supercourse 电子图书馆。,综上所述，21世纪的医学教育应该更注重培养思维和交流能力，减少知识的记忆和传递，应该强化学生的推理和沟通能力，使毕业生成为团队中合格的写作协作者、推动者、建
15、议者和倡导者。,四、职业道路,职业的定义：“一种特殊的行业，一个由誓言约束的承诺”（Fredson)。为实现这种承诺，应具备获得（公众）信任的基础职业精神职业精神：包含价值观、行为方式和人际关系,职业道路,专业教育中应反复灌输职业精神，具体途径是：1.贯穿于具体的知识和技术培训中2.推动职业角色认定3.推动价值观的择取4.推动职业承诺的养成5.推动职业性格养成6.树立身边榜样,职业精神的培养还要注意应新课程的作用,具体方法：1.榜样作用2.同行影响3.日常考核4.教师言传身教5.意见反馈6.教育指导,“个人在特定社会环境中采取的有目的的行为的能力”,Concept,Concept,城市偏见卫生
16、人权,专业人员不愿到偏远农村为弱势群体服务,全球和地区卫生,医学教育全球化有五个特征，不容忽视：1、卫生工作者已经逐渐融合成一个全球人才库，随着全球化人才市场的发展，卫生人才的跨境流动日趋频繁。2、不同国家背景下，如何普及初级卫生服务面临的挑战。3、国与国之间的卫生事业日益显著地相互依存。除了人才的全球流动，患者的卫生旅游快速增长。医疗服务的国界线日益模糊。,4、发达国家开始在海外新兴的经济体开办本国学校的附属学校。主要形式为出口技术、合资办学、独立办学以及长期派驻师资等等。5、全球卫生正在成为一个新的领域，快速增长。美国与1991年成立了包括加拿大等过的90多个成员学校的全球卫生教育联盟。2
17、008年，美国主要大学成立了拥有60多个成员的全球卫生大学联盟。,医学教育的核心推动力是什么？是推动卫生体系公平有效地为病人和人群提供服务。但是有以下几个因素制约着医学教育的发展和卫生的公平。1、制度和教育的弊端，导致了全球卫生人才的数量短缺，专业不平衡分布不均匀。2、当前的教育机构设置并没有与卫生问题现状和卫生体系需求相匹配。3、资金投入严重不足，令人汗颜,研究结果未来百年改革,4、教育创新研究和发展资金不足，使我们无法建立坚实的医学教育知识基础。5、大多数教育机构闭关自守，无意互相合作携手发展。6、无论穷国还是富国，初级卫生服务体系衰落显著。要解决这些问题，必须树立以下理念：,1、必须看到
18、，卫生人才和患者人群的跨国界流动已成事实，而且势不可挡。这必将对各国医学教育的教学内容、教学方法、教学途径产生影响。2、必须把不同专业的核心技能融入工作团队，才能有效地开展以病人为中心的和以人群为中心的卫生服务。3、接受过高等教育的专业人员除了掌握知识技术外，还必须具备在高校卫生系统中工作的领导能力。4、医学教育的未来在于培养全球信息和知识流动条件下解决具体问题的能力。同时应该想办法对推医学教育改革在全球开展，而不是在单一地区和单一专业。,培养的人才必须有：掌握运用知识的能力拥有批判性思维和注重伦理考量胜任以病人为中心和以人群为中心的卫生工作融入到既要对地区卫生工作负责，又具有国际视野的全球卫
19、生队伍。要实现这一目标，医学教育必须做到转化式学习，教育系统和卫生系统必须相互依存。,转化学习,相互依存,相互依存的教育就是要做到：1、从互不相干的教育系统和卫生系统转变为和谐的系统。2、从孤立的机构转变为世界性的联盟或者联合体。3、从自给自足的封闭机构，转变为共享全球教学资源，包括教学内容和方法。,教学改革1.以能力为基础2.跨专业于跨行业教育3.运用IT技术4.全球于局部综合5.教育资源6.新职业素养机构改革1.联合计划2.学术系统3.全球网络4.培养批判性思维,1.调动领导能力2.促进投入3.规范认证4.加强全球学习,目标实现转化式学习和相互依赖的专业教育以达到卫生公平,行动措施,十大教
20、学改革措施,启 示,用全球视野看医学教育，加强全球性学习，利用全球资源解决本地问题。重视医学教育经费投入的价值倡导第三代医学教育改革倡导以转化式学习和相互依存的医学教育为指导方针的教育改革,国际视野的内涵,1、国家内部和国家之间出现了卫生的不公平。2、医学教育资源在全球分布不均衡。3、医学教育资源的分布与区域人口数量不相符4、医学教育资源的分布与区域疾病负担不相符5、医学卫生人才和患者跨境流动已成为事实。这些要求进行医学教育改革，必须有国际视野，采用国际合作的方式，利用国际教学资源，不能一味的闭门造车。,返回,教育投入,1、医学卫生人才的全球教育投入只有1000亿美元。2、医学教育投入只占全球
21、卫生行业的2%3、用2%经费培养的人才，使用98%的资金，是非常滑稽可笑的。我们必须重新审视医学教育的投入，加大医学教育的投资力度。,返回,1、第三代教育改革以系统为中心，出发点和落脚点是以提升整个卫生系统的能力为目的，必须摆脱为了改革而改革。2、知识、技术、资金的跨境流动，医学卫生人才和患者跨境迁移导致全球医学教育为卫生系统相互依存，同时也为各国医学教育的合作和相互学习提供了机会。3、第三代教育改革要求综合医学教育系统和卫生系统，统筹规划，相互协调的设计新一代的医学教育系统。,返回,1、倡导所谓的转化式学习和相互依存的医学教育，主要目的是把医学教育改革的目的，定位于医疗卫生体系的能力建设。医学教育改革必须以此为目的。2、霍普金斯大学的医学教育水平很高，但所在的城市，其医疗卫生服务水平相当于“第三世界国家的水平”，因此霍普金斯大学的改革备受争议。必须牢记医学教育的根本出发点在于提升医疗卫生服务能力。,返回,
