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盐城市职工医保普通门诊统筹定点零售药店申请表医保编码:药店名称地址所属区划所属乡镇（街道）机构类别口连锁非连锁纳入医保定点协议服务时间（）年（）月经营药品品种数（通用名）()种近一年是否受过行政处罚或协议处理口是口无是否能对接电子处方流转平台是口否是否已实施医保“进销存”系统是否是否能具备医保电子凭证扫码环境口是否是否能按要求开展药品和医用耗材集中采购、结算是口否类别执业药师药师其他工作人员人数药店负责人联系电话申报承诺本机构符合门诊统筹购药服务的基本条件，自愿申请成为盐城市职工医保普通门诊统筹购药服务定点零售药店，并承诺如下：1 .所有填报信息真实、完整、合法、有效；2 .严格执行医保基金管理要求和服务协议内容，为参保人提供优质服务；如违反上述承诺，愿自动退出门诊统筹购药服务范围。法定代表人签名：单位盖章：年月日
