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1、,卒中后抑郁的临床表现与治疗,刘阳四川大学华西医院,卒中后抑郁（Post Stroke Depression,PSD）,定义：在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。诊断：ICD-10、CCMD-3、DSM-的诊断标准急性期：卒中1个月内中期：卒中1-6个月长期：卒中6个月后,卒中后抑郁的流行病学研究,若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状态，则其发生率为20%70%，多数报道为40%50%。北京市科委科委资助的一项课题研究：以神经内科门诊和住院卒中病人520例为研究对象卒中后抑郁状态发生率为34.2%，其中轻度占20.2%中度占10.4%重度占3.6%,卒中后抑郁的流行病学研究,早期行
2、为改变的发生率为：攻击性11%、被动性24%、无病感24%、哭泣27%、环境退缩40%、缺乏适应44%、抑制解除56%、明显的悲伤72%。早期行为改变与脑损伤的部位有关：哭泣病人有50%存在左侧大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅20%；明显悲伤病人86%有左侧脑损伤，61%有右侧脑损伤。,卒中后抑郁的病因病理学,DSM-中：卒中被列为是“直接”导致抑郁的原因之一，有试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而“直接”导致抑郁。社会心理机制也是PSD的重要危险因素。,卒中后急性期情绪反应与卒中损害部位的关系,极度悲伤左半球病变（86%）右半球病变（61%）（P=0.05
3、)哭泣左半球病变（50%）右半球病变（20%）（P=0.02）大脑右侧病变病觉缺失：疏忽（95%）和无疏忽（34%）（P=0.01）大脑右半球病变否认生病的患者：悲伤和冷漠更常见。,J.Bogousslavsky,Emotions,Mood,and Behavior After Stroke.William Feinberg Lecture 2002.Stroke.2003;34:1046-1050.,卒中后抑郁的相关因素,临床病史与精神检查较年轻功能缺陷社交缺陷病前人格神经质 有精神障碍家族史,神经系统检查非流利性失语认知损害脑室-脑比例增大,Morris&Robinson，1995,卒中后
4、抑郁发生的多因素排序,抑郁病史女性家庭关系紧张合并疾病种类多神经功能严重缺损 脑卒中恢复期,卒中后抑郁的临床表现,常见表现：轻度抑郁：悲伤睡眠障碍注意力不集中重度抑郁：除上述症状外，还有焦虑病理性哭泣自杀观念和行为等“迟缓”更常见（Lipsey et al 1986)抑郁情绪较轻，快感缺失和自杀观念少见(Gainotti et al 1999)症状似与损伤的定位和额叶皮质下回路受损有关(Vataja et al 2001),卒中后抑郁的临床表现,认知功能改变(Kauhanen 1999):注意力下降记忆力受损精神运动速度减慢非言语性解决问题能力受损,卒中后抑郁的危害,增高自杀风险：1.自杀企图
5、和行为是PSD中最危险的症状，可出现在症状严重期，也可出现在早期或好转时。2.卒中后抑郁的患者自杀风险显著增高，尤其是女性卒中患者。,卒中后抑郁的危害,增加病死率显著影响功能恢复，降低生活质量：1.认知功能损害加重 2.伴发其他神经精神科后遗症,Morris et al,Am J Psychiatry 1993;150:124-129,卒中后死亡率和抑郁的关系,卒中后10年伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴抑郁患者的3.4倍。,卒中后不同程度的抑郁患者死亡率和抑郁症状评分,观察时间：15个月 观察病例数：84人,Aust N Z J Psychiatry.1993 Sep;27(3):443-9.
6、,死亡率,抑郁症状评分,2%,10%,23%,17.7+6.0,9.9+7.1,哪些现象需要我们关注,情绪和性格的变化：情绪低落、情绪不稳、感到委屈，想哭，语言减少、不爱与人交往、多疑失眠无兴趣身体不适能力下降悲观无价值感,卒中后抑郁需要早期干预,早期（卒中后1个月内）和晚期（卒中后1个月后）抗抑郁治疗的对比研究(N=92),结论：早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于晚期治疗组，而且在2年的随访中一直持续这种疗效，而晚期治疗组在随访1年左右开始出现恶化。,J Nerv and Ment Dis 2003;191:645-652,舍曲林治疗PSD的短期疗效,目的：探讨舍曲林治疗老年卒中后抑郁
7、的疗效和对卒中康复的影响。方法：老年PSD病人随机入选，治疗组、对照组各65例。卒中均经过临床、影像诊断，规范治疗5个月，抑郁诊断为Zung量表40分或GDS量表510分。两组均观察12周，比较二者的抑郁量表和ADL（Activity of Daily Living Scale 日常生活能力量表）评分变化。,Chin J Clin Neurosci 2005,13(3),294297,Chin J Clin Neurosci 2005,13(3),294297,ADL评分,舍曲林治疗PSD的短期疗效,结论：1、zung评分：舍曲林治疗组治疗4和8周后，与治疗前或对照组比较均有显著统计学差异（p
8、值 均0.05；,左洛复预防卒中后抑郁的RCT研究,Rasmussen et al.Psychosomatics,2003,（Kaplan-Meier分析到达 HAMD-6评分9的时间）,舍曲林治疗对认知功能的改善,p=0.04,*CAMCOG评分 79为认知功能损害,Rasmussen et al.Psychosomatics,2003,5 15 9 23 10 30 2 5=N*,Rasmussen et al.Psychosomatics,2003,P=0.02,P=0.02,P=0.01,舍曲林治疗明显改善患者躯体症状,*每组AEs(副反应)人数.心血管AEs 包括跛行,心绞痛,心悸,
9、副反应发生率（%）,左洛复更少引起心血管系统不良反应,在12个月随机双盲的临床研究中，舍曲林与安慰剂对照，两组患者出现与治疗相关的不良反应情况。,Rasmussen et al.Psychosomatics,2003,a 心血管系统不良反应包括心绞痛、心悸、血压增高和心动过速。两组间有显著性差异(P=0.02)。b 组间显著性差异(P=0.02)c 组间显著性差异(P=0.01),不同SSRI对CYP450酶的影响,在常规有效治疗剂量下，左洛复对P450酶的抑制率最低。,*Second Edition:Outpatient Management of Depression:A Guide fo
10、r the Primary-Care Practitioner,AAN对卒中后患者情绪管理的建议,应为患者提供信息，意见并在适当的时机告知疾病对生活的影响。（级建议）Patients should be given information,advice and the opportunity to talk about the impact of illness upon their lives(B)就诊时应确诊卒中后的心理变化。（级建议）Emotionalism after stroke should be confirmed at clinical interview(B)任何被确诊为有一
11、种情绪障碍的患者都应该进行其他心理疾病的评价。（级建议）Any patient diagnosed with one form of mood disorder should be assessed for the others(B),ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS.National clinical guidelines for stroke.Second edition.June 2004.53-54.,AAN对卒中后患者情绪管理的建议,有严重、持续或恼人的哭泣的患者应进行抗抑郁的药物治疗，通过监测哭泣的频率以验证有效性。（级建议）Patients with sev
12、ere,persistent or troublesome tearfulness(emotionalism)should be given antidepressant drug treatment,monitoring the frequency of crying to check effectiveness(A)显著焦虑的患者应考虑使用抗抑郁药物或苯二氮卓类药物（B级建议）Patients with marked anxiety should be considered for a trial of antidepressant medication or benzodiazepine
13、s(B).,ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS.National clinical guidelines for stroke.Second edition.June 2004.53-54.,AAN对卒中后患者情绪管理的建议,轻性抑郁症的患者应密切观察，如抑郁症持续存在才进行治疗。症状加重或已持续很久则应考虑使用抗抑郁药物（A级建议）或由经良好训练的专业人士执行督导下的心理治疗（级建议）。Patients with minor depression should be managed by watchful waiting,treatment only being star
14、ted if the depression is persistent.More severe or already persistent depression should be considered for a trial of antidepressant medication(A)or psychological therapy,given by an appropriately trained and supervised practitioner(B),ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS.National clinical guidelines for stroke.Second edition.June 2004.53-54.,谢谢!,
