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1、卒中患者他汀治疗病例分享和讨论,贵阳中医二附院心内科,卒中二级预防策略“ASA”抗血小板药、他汀、降压药,Stroke.2007;38:1110-1112,所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗.,Antiplatelet抗血小板药,Antihypertensive降压药,Statins他汀,A,S,A,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 70mg/dl。,基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推
2、荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。,Adams RJ,et al.Stroke.2008;39.,卒中二级预防指南更新2008年AHA/ASA,进一步强调强化降脂概念、扩大强化降脂人群,2008更新版他汀防治卒中/TIA中国专家共识进一步强调卒中患者积极他汀治疗，尤其是极高危患者,卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875,40%,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,注：列表中红字部分是共识更新处,老年卒中患者通常多病缠
3、身,老年卒中患者通常合并多种疾病：冠心病糖尿病代谢综合征颈动脉斑块,卒中,+,冠心病,卒中,糖尿病,+,卒中,颅内外动脉粥样硬化斑块证据,+,老年卒中患者通常多病缠身,关注卒中高危患者,糖尿病患者的动脉粥样硬化血栓性卒中风险显著增高,Adri Arboix,et al.BMC Neurology 2005,5:9,41%,27%,0,10,20,30,40,糖尿病,非糖尿病,动脉粥样硬化血栓性卒中发生率（）,P 0.01,卒中合并糖尿病，主要心脑血管事件风险更高,美国糖尿病学会第67届年会,合并2型糖尿病(n=794)vs 无2型糖尿病(n=3937),再发卒中,冠心病事件,血运重建,1.61
4、 1.32-1.97,1.84 1.40-2.40,2.41 1.80-3.22,P值,0.0001,0.0001,0.0001,1,1.4,1.8,2.2,2.6,3.0,3.4,3.8,0.8,0.6,0.4,风险较高,风险较低,卒中/TIA患者,病史摘要,患者，女性，72岁，因“右侧肢体无力1天”入院。糖尿病、高血压、室早8年。间断口服心律平控制心律，2年前注射胰岛素控制血糖。查体：血压：158/90mmHg，神清，语利，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，右侧上下肢肌力4级，病理反射阴性。,辅助检查,脑MRI：左侧半卵圆区和岛叶新鲜梗塞灶；MRA:显示两侧大脑中动脉近端狭窄。,脑MRI：左侧半卵
5、圆区和岛叶新鲜梗塞灶；MRA:显示两侧大脑中动脉近端狭窄。,治疗方案,氯吡格雷 75mg/d阿妥伐他汀 20mg/晚活血化瘀中药胞二磷胆碱 1.0g，静滴，2次/d,患者血脂水平变化情况,1-2个月患者安全性指标检测,患者转归,入院NIHSS评分：3目前NIHSS评分：0患者拒绝行血管内支架成形术,支持卒中+糖尿病患者强化他汀治疗,糖尿病亚组分析,卒中+糖尿病患者强化他汀治疗的循证医学证据,全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL-C100mg/dl并190mg/dl,立普妥80mg/天,立普妥用于卒中二级预防的研究,双盲阶段,安慰剂,主要终点：致死性或非致死性脑卒中,Am
6、arenco P,et al.N Engl J Med 2006;355:549-559,540个主要终点事件,入选患者(n=4731),立普妥能更大幅度降低卒中糖尿病患者的事件风险,冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛、血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏,美国糖尿病学会第67届年会,卒 中,冠心病事件和主要冠脉事件,CARDS：立普妥针对2型糖尿病患者的研究,立普妥 10 mg/天,随机,双盲阶段,304个主要终点事件,安慰剂,主要终点：到首次发生主要终点事件的时间包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不
7、稳定性心绞痛）CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696.,在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册2型糖尿病，无心梗和冠心病病史至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L(160 mg/dL)、TG 6.78 mmol/L(600 mg/dL)40-75岁,入选患者(n=2838),CARDS：立普妥治疗2年即显著降低卒中风险,卒中危险比率(95%Cl),0,1,2,3,4,4.5,0,0.5,1,1.5,2,2.5,Colhoun HM et al.Diabetologia(20
8、05)48:24822485.,时间（年）,HR=0.52(95%CI 0.31-0.89),CARDS研究结束：立普妥使糖尿病患者脑卒中风险降低近半,脑卒中,48%(P=0.016),Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696.,即使发生卒中，DM服用他汀者与未用他汀者相比，卒中的严重程度更低,Greisenegger S,et al.J Neurol Sci.2004;221:5-10,100%(N=55),84%(N=290),16%(N=55),0,20,40,60,80,100,mRS 5-6（重度/致死性卒中）,mRS 0-4（轻/中度卒中）,
9、DM使用他汀,DM未使用他汀,发生卒中事件的人数百分比(%),缺血性卒中/TIA患者n=1691，之前服用他汀者n=152，未服用他汀n=1539；其中糖尿病患者n=400，之前服用他汀者n=55，未服用他汀者n=345；使用mRS评分评估卒中的严重程度,小 结,卒中合并糖尿病患者具有极高的卒中和其他心血管事件风险立普妥强化治疗可有效降低卒中合并糖尿病患者的卒中和心血管事件风险,卒中糖尿病：强化他汀治疗,关注两类卒中极高危人群,卒中+糖尿病,卒中,颅内外动脉粥样硬化斑块证据,+,颈动脉狭窄是卒中重要危险因素之一,Goldstein LB et al.Stroke.2001;32:280-299
10、.,颅内外动脉粥样硬化使卒中再发风险增加1倍,卒中后一年内死亡和脑血管疾病的事件风险,（705例急性缺血性卒中患者，其中345例超声显示大动脉损伤）,风险（）,7.2%,10.9%,14.1%,24.3%,0,5,10,15,20,25,30,死亡,脑血管事件,无动脉粥样硬化（n=360）,伴有颅内外动脉粥样硬化斑块（n=345）,Stroke.2003;34:2361-2366,他汀，通过多种机制稳定逆转斑块,降脂,+,改善内皮功能抗炎抗氧化稳定/逆转斑块,ATROCAP：评估立普妥对斑块稳定性影响的研究,研究设计：随机、双盲、安慰剂对照,Cortellaro M et al.Thromb
11、Haemost.2002;88:41-47.,注：研究过程中所有患者均接受标准抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d），不耐受者给予噻氯匹定 400mg/d。,第一次颈动脉内膜剥脱术,对切除标本进行组化分析,立普妥 20 mg/天,安慰剂,平均治疗4.5个月,第二次颈动脉内膜剥脱术,对切除标本进行组化分析,双侧颈动脉狭窄准备分两步做颈动脉内膜剥脱术,入选患者(n=59),ATROCAP：立普妥20mg/日能够稳定颈动脉斑块,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,各参数的降低百分比（%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,安慰剂（n=30）,立普妥2
12、0mg（n=29）,Cortellaro M et al.Thromb Haemost.2002;88:41-47.,ASAP:立普妥强化治疗 VS 辛伐他汀标准治疗对动脉粥样硬化进程影响,研究设计：随机、双盲、平行组研究与辛伐他汀的“头对头”研究,Smilde TJ,et al.Lancet.2001;357:577-581.,0周：立普妥40mg/日4周：立普妥80mg/日,0周：辛伐他汀20mg/日4周：辛伐他汀40mg/日,主要终点：2年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值,随访2年,杂合子型高胆固醇血症患者颈动脉内膜中膜厚度平均值至少达到0.7mm或球部达0.9mm,入选患者(n=3
13、25),ASAP:立普妥80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块,-0.031*显著逆转P=0.0017,-0.04,-0.03,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,IMT的变化(mm),立普妥,辛伐他汀,0.036*显著进展P=0.0005,Smilde TJ,et al.Lancet.2001;357:577-581,P=0.0001,*同基线相比,病例摘要,患者，男性，57岁高血压10余年。无冠心病、糖尿病。1997年9月口角歪斜2001年10月言语含糊、反应迟钝和记忆力下降。2005年10月右侧肢体无力，行走困难，右上肢肌力01级，下肢4级。阿司匹林 100m
14、g/d,头颅MRA(2006-10)双侧大脑中动脉狭窄。开始服用阿司匹林100mg/d，辛伐他汀20mg/d,头颅MRA(2007-11)双侧大脑中动脉狭窄有所加重。阿司匹林100mg/d阿妥伐他汀20mg/d肝功能正常,头颅MRA(2008-10)双侧大脑中动脉狭窄。,2006-10,2008-10,2007-11,支持卒中合并颅内外颈动脉粥样硬化斑块证据的极高危患者强化他汀治疗,Henrik Sillesen,Pierre Amarenco,Michael Hennerici,Larry Goldstein,Alfred Callahan,Justin Zivin,Michael Szar
15、ek,Amy Rudolph,Liss Simunovic and KMA Welch,颈动脉狭窄亚组分析,立普妥治疗卒中合并颈动脉狭窄的患者，脑血管事件风险降幅更大,0.4,0.7,1.0,1.3,1.6,2.2,卒中,非致死性卒中,卒中或 TIA,P值,异质性,0.1245,0.4245,0.2592,立普妥更好,安慰剂更好,HR(95%CI),Sillesen H,Amarenco P,Hennerici MG,et al.Stroke.2009;40:E-pub,冠心病事件和主要冠脉事件,卒 中,冠心病事件和主要冠脉事件,Silesen H,Amarenco P,Hennerici MG,et al.Submitted.,立普妥能更大幅度降低卒中颈动脉狭窄患者的事件风险,有颈动脉狭窄的患者具有极高的卒中和其他心血管事件风险立普妥强化治疗可有效预防颈动脉狭窄患者发生卒中和心血管事件风险,小 结,卒中动脉粥样硬化斑块：强化他汀治疗,总 结：关注卒中极高危人群,卒中+糖尿病卒中+冠心病卒中+颅内外动脉粥样硬化斑块证据,积极他汀治疗立普妥20mg/日及以上剂量,Thank you!,
