右心衰竭的诊断与治疗.ppt

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1、右心衰竭的诊断与治疗,上海长征医院心内科廖德宁,1616年哈维首次描述右心室功能“在于向肺输送血液”由于只向单一脏器（肺）供血，过去右心室被认为是“旁观者”、心血管系统疾病的“受害者”，对右心室的研究一直滞后于左心,Voelkel NF.Circulation.2006;114(17):1883-91,被低估的右心室,“旁观者”“受害者”,上世纪50-70年代，心外科医师在评估手术治疗右室发育不良时开始意识到右心功能的重要性。随着对右室梗死、肺动脉高压等疾病的认识加深，右室功能的临床价值越来越获得关注2006年美国国立心肺和血液研究所将右室作为心血管领域的重要研究方向,Voelkel NF.C

2、irculation.2006;114(17):1883-91Haddad F.Circulation 2008,117:1436-1448,被低估的右心室,Circulation.2010;121:252-258,BEST亚组分析(随访2008例LVEF35%患者24月),右心衰竭是独立的心衰预后因素,受体阻滞剂存活评估试验（BEST）亚组分析,右心室解剖、功能特点,室壁薄重量轻缺血耐受性较强；容积大EF小抗容量负荷能力强；抗压力负荷能力弱,Haddad F.Anesth Analg 2009;108:407-421,右、左心室特点比较,注：心室弹回率反应心室收缩性,Haddad F.Ane

3、sth Analg 2009;108:407-421,对后负荷增加敏感：中度肺动脉高压常导致右室扩张；肺动脉压急剧增加40mmHg即可发生急性右心衰竭。对前负荷增加反应差：前负荷增加只能使右室每搏量少量增加“容量心”,Am J Respir Crit Care Med.1994;150:833852.,右、左心室特点比较,右心衰定义与临床表现,任何结构性或功能性心血管疾病导致的右室充盈或射血功能损害的复杂的临床综合征,Haddad F.Circulation 2008,117:1717-1731,体液潴留：外周性水肿、腹水、全身性水肿心脏收缩储备下降或心输出量减少：运动耐量降低、乏力房性或室性

4、心律失常,临床表现,定义,右心衰竭的机制与病因,压力负荷过重,左心衰竭（最常见）肺栓塞（常见）其他原因引起的肺动脉高压右室流出道梗阻周围肺动脉狭窄双腔右心室,容量负荷过重,三尖瓣返流肺动脉瓣返流房室间隔缺损肺静脉异常引流乏氏窦瘤破入右房冠状动脉漏入右房或右室类癌综合征风湿性心脏瓣膜炎,缺血与梗死,右室梗死冠心病右心功能不全或右室压力负荷过重导致缺血,流入受限,心肌病变,心肌病与心力衰竭致心律失常型右室心肌病脓毒症,心包病变,缩窄性心包炎,三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄,流出受限,Ebstein畸形法四大动脉转位右室双出口合并三尖瓣闭锁,右心衰竭的机制与病因,慢性肺动脉压力升高不足以解释右室衰竭,纤维组

5、织定量分析,毛细血管定量分析,Chronic Pulmonary Artery Pressure Elevation Is Insufficient to Explain Right Heart FailureCirculation.2009;120:1951-1960,轻-中度高血压患者右室向心性重构,MRI提示轻-中度高血压患者右室重量指数、室壁厚度、重构指数均大于正常对照，右室呈向心性重构、舒张功能受损，与高血压左室变化平行,Todiere G.Heart.2011.97:1257-1261,右心衰时心室间相互作用,扩张右心室推动室间隔、将左室压缩成“D”形。急性右室扩张可导致心包受限。

6、左室由于舒张不全、前负荷减少、弹性降低，导致心输出量减少血压,D,核素心室造影,核素心室造影测定右室射血分数是目前公认的与X线心室造影最接近的无创方法。多数学者都以核素心室造影作为金标准来评价各种右室收缩功能检查方法的准确性,心脏MRI,诊断与功能评价,MRI具有无创性、心肌与血液间的良好对比和三维立体成像等特点,能准确测定右心室容积和射血分数，Box等采用MRI测定RVEF并与核素心室造影结果相比，证实两者相关性好,Box LM.JACC 1992 19:1508-1515,三尖瓣环收缩期位移（TAPSE),M型超声获得三尖瓣运动曲线，测量从舒张末到收缩末的三尖瓣位移。正常值15mm；与放射

7、性核素测得的右室射血分数具有相关性 急性心肌梗死：TAPSE15mm，死亡率40%TAPSE20mm，死亡率5%,Samad BA.JACC 2002,90:778-781,诊断与功能评价,右心衰竭的治疗,控制体液潴留、限钠盐（2g/日）、监测体重分级活动：对右心功能不全合并肺高压有益，中等强度运动可显著提高慢性中重度脉高压患者的运动能力和生活质量识别导致临床症状加重的因素：用药依从性差、无限制饮食、非甾体类抗炎药、非二氢吡啶类钙拮抗剂、抗心律失常药物、高动力循环状态、低氧、高碳酸血症、心律失常、心肌缺血、OSAS、高海拔等,一、一般治疗,二、治疗原发病-最重要的环节,肺动脉高压（原发性）内皮

8、素受体拮抗（I-A推荐，2009年WHO-FC）5,磷酸二酯酶抑制剂(西地那非或他达那非)I-A/B推荐，2009年WHO-FC前列腺素类（I或IIa类推荐，2009年WHO-FC）钙拮抗剂（I-C类推荐，仅用于急性肺血管反应阳性患者）阳性定义：给药后平均肺动脉压下降10mmHg、并至平均肺动脉压绝对值40mmHg，提示心输出量增加或不变）三药联用可显著改善运动耐量急性失代偿肺动脉高压患者吸入NO、静脉或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力药物,肺动脉高压-（继发性）肺实质病变和（或）低氧血症所致的肺高压患者通常不能从肺血管扩张剂治疗中获益，可以采用氧疗、辅助通气及原发病治疗伴血液动力学不稳定时

9、可考虑溶栓与血栓切除术、慢性栓塞性肺动脉高压患者行动脉内膜剥除术或许能挽救生命,二、治疗原发病-最重要的环节,RVMI-右室心肌梗死RVMI合并下壁心梗时近期死亡率较高，应尽快行再灌注治疗，因溶栓成功率相对较低，建议介入治疗。积极扩容也是有用措施。慎用扩血管药物和利尿剂,瓣膜病与先心病外科手术与介入治疗,二、治疗原发病-最重要的环节,三、优化右室前负荷,容量负荷过重的右心衰常获益于渐进式利尿 急性肺栓塞和RVMI：中心静脉压12-15mmHg应快速扩容（扩容500ml后如血液动力学无明显改善，不宜继续扩容。扩容治疗效果个体差异很大，许多研究表明并未改善血液动力学 给危重病人输注浓缩红细胞须有明

10、确指针，否则将增加死亡率 中心静脉压和右室舒张末期容积：有时不能反映前负荷水平,Piazza G.Chest 2005 128:3 1836-1852Haddad F.Circulation 2008,117:1717-1731,四、优化右室后负荷,降低后负荷（肺动脉压）可显著提高右心衰患者运动耐量和右心室功能。吸入NO对RVMI合并心源性休克者可能有益。10%的患者对CCB有效,Inglessis I.JACC.2004;44:793798,五、增强心肌收缩力,急性血液动力学紊乱的右心衰可能需要正性肌力药物 多巴酚丁胺：最常用。用于RVMI，可增加心脏指数、心搏量、维持前负荷。25 g/（k

11、gmin）。用于PAH可增加心输出量，降低肺血管阻力。联合吸入NO可使PAH患者获益。多巴胺：可用于严重低血压患者 米力农：用于多巴胺导致心律失常患者 地高辛：PAH患者短期使用地高辛可使心输出量增加10%,六、抗凝,心内血栓确诊的栓塞性事件（肺栓塞或反常栓塞）或既往有栓塞事件而无可逆因素肺动脉高压（特发性肺动脉高压）硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家决定 阵发性或持续性房扑、房颤机械性三尖瓣或肺动脉瓣,七、神经内分泌调节,全心衰时ACEI可增加RVEF、减少右室舒张末期容积和压力，单纯右心衰时，ACEI/ARB未证实获益，不建议使用受体阻滞剂效果不明，小样本研究表明卡维地洛和比索洛尔可

12、改善右室收缩功能，但也有研究提示门脉性肺动脉高压时受体阻滞剂使病情恶化重组BNP作用不明,八、维持窦律,房颤和高度AVB可加重血液动力学紊乱，应行复律和起搏治疗,九、预防猝死,QRS180ms对预测法四发生持续性室速/猝死敏感性强，但特异性较差。ICD适用于AVRD、高危因素（心脏骤停幸存、持续性VT、部分可诱发VT患者）消融适用于单性性室速,十、氧疗与辅助通气,适用于静息或运动时有低氧血症的患者伴右向左分流的低氧血症患者获益有限辅助通气时应避免内源性呼气末正压、吸气末压30mmHg、高碳酸血症、酸中毒以及肺泡缺氧,十一、房间隔造瘘术,姑息性治疗右房压20mmHg、肺血管阻力30-55 Woo

13、d单位/m2（1年生存率预计40%的患者不推荐）,十二、移植,PAH患者肺移植1年生存率达65-75%复杂先心病合并PH应考虑心肺移植顽固性右心衰合并顽固性左心衰、ARVD合并难治性心律失常可考虑心脏移植,十三、右室辅助装置,慢性右心衰终末期、急性右心衰药物治疗无效，可提供短期支持以缓解或等待手术治疗,28,谢 谢！,急性右心衰竭的治疗策略,Haddad F.Circulation 2008,117:1717-1731,有导致右心衰竭高危因素、无心脏结构变化和心衰症状,如：早期肺动脉高压 左侧心脏病或瓣膜性心脏病 心肌病或ARVD家族史 心脏毒性药物或毒品应用史 动脉粥样硬化疾病,对应于左心衰

14、分期的“前心衰阶段”,干预潜在危险因素或疾病 密切检测右室功能 家族遗传病基因筛查 戒酒 戒违禁药物 规律锻炼,有心脏结构变化或右心功能不全无右心衰症状,如：肺动脉高压 先心病 左心衰竭或瓣膜病 心肌病或ARVD 无症状瓣膜病（三尖瓣、肺动脉瓣）RVMI病史,对应于左心衰分期的“前临床心衰阶段”(pre-clinical heart failure),A期所有措施 适当选用ACEI/ARB、受体阻滞剂 华发林：右心血栓、房扑/房颤、慢性栓 塞性肺动脉高压、肺动脉高压 先心病、瓣膜病、肺动脉高压选择适当病人行外科手术或介入治疗 必要时植入ICD,出现右心衰症状,器质性心脏病或右心功能不全合并以下情况：体液潴留、疲劳、运动耐量下降、心悸,对应于左心衰分期的“临床心衰期”,A期和B期所有措施 利尿剂+/-地高辛 所有适用于B期的药物 先心病、瓣膜病、肺动脉高压：选择适当病人行外科手术或介入治疗 必要时植入起搏器CRT-D或或消融电复律,难治性心衰期需特殊干预治疗,接受了充分药物治疗、介入治疗或外科手术，静息状态下仍有明显症状顽固性、难治性心律失常,对应于左心衰分期的“难治性心衰阶段”,A、B、C期所有措施 肺动脉高压必要时行房间隔造瘘术 心脏移植（无PH）、肺移植或心肺移植（有PH）持续非洋地黄正性肌力药物 心脏辅助装置 实验性药物或手术 临终关怀,39,谢 谢！,