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1、右美托咪啶小儿镇静在全屏静脉麻醉中的作用,Michael Ramsay MD FRCAChairman Department of AnesthesiaBaylor University Medical CenterPresident Baylor Research InstituteDallas Texas,8/10/2023 6:47 AM,别紧张，睡觉吧 相信我 我会让你进入梦乡并让你醒来,“让大脑休息“,小儿全凭静脉麻醉,适应证:1.小儿频繁的承受多次麻醉(例如放射性治疗，烧伤患者).2.需要快速苏醒的短小放射性检查和引起疼痛的操作(例如：磁共振检查，骨髓穿刺，,胃肠内镜检查等).3.
2、在大手术中控制应激反应:心脏手术，神经外科手术，器官移植手术，慢性疼痛手术4.在神经外科手术中协助控制颅内压和脑代谢保护 5.脊柱器械矫正术中提供控制性降压和 有需要进行运动诱发和听觉诱发电位的病例，或术中唤醒试验的病例 6.气道处理过程（例如，纤支镜检查）7.恶性高热风险的小儿8.术后恶心呕吐高风险的患儿9.重症监护镇静,小儿全凭静脉麻醉药物,丙泊酚,瑞芬太尼 阿芬太尼舒芬太尼 氯胺酮咪达唑仑 右美托咪啶,丙泊酚,临床作用镇静1催眠1抗焦虑1肌肉松弛颅内压下降脑代谢率下降止吐,不良反应呼吸抑制(被阿片类药物加剧)1低血压1心肌收缩力减弱防腐剂感染的可能耐受丙泊酚输注综合征6血清甘油三酯上升,
3、1Harvey MA.Am J Crit Care.1996;5:7-16.2Apfel CC,et al.Anaesthesist.2005;54:201-9.3Lerch C,et al.Br Med Bull.1999;55:76-95.4Diprivan package insert.AstraZeneca Pharmaceuticals;2004.5Zapantis A,et al.Crit Care Nurs Clin N Am.2005;17:211-223.6Riker RR,et al.Pharmacotherapy.2005;25(5 Pt 2):8S-18S.,丙泊酚全凭
4、静脉麻醉或TCI,绝大多数TCI丙泊酚模型年龄限制为3岁以上 但Paedfusor system(Glasgow,UK）年龄限制为1岁以上,体重限制5kg以上,丙泊酚的优点,快速起效快速血浆和效应室平衡药效快速，作用平顺几乎没有术后恶心呕吐全凭静脉用于脊柱手术 不抑制体感电位可以用于气道手术，但会引起呼吸抑制可以用于恶性高热病人,丙泊酚缺点,注射痛药动学和药效学的个体差异丙泊酚输注综合征麻醉深度监测不精确-BIS小儿清除率高但新生儿的清除率低小儿的用药剂量较成人高，但新生儿不高,Proceedings of the National Academy of Science 2013;Publis
5、hed ahead of printMarch 4th 2013.,丙泊酚意识消失和恢复的脑电图特征,Trough Max=TransitionPeak Max=Deep,Proceedings of the National Academy of Science 2013;Published ahead of printMarch 4th 2013.,Mani and Morton.Pediatric Anesthesia 2010 20:211222,外周室,外周室,中央室,Mani and Morton.Pediatric Anesthesia 2010 20:211222,成人与小儿丙
6、泊酚药动学参数的差异,Mani and Morton.Pediatric Anesthesia 2010 20:211222,体重10kg，1岁患儿无负荷量，固定10mg/kg/h速率输注丙泊酚。1小时后仍未达到稳态。输注期和停药后，效应室浓度均滞后于血浆浓度。约1小时，效应室浓度达到血浆浓度。两者均未达到3ug/ml。时量相关半衰期为9min。红线代表血浆浓度，绿线代表效应室浓度。白框代表输注速率（ml/h),Pediatric Anesthesia 2010 20:211222,McFarlan 模型是受控输注丙泊酚（1yr,10kg)。符合剂量2.5mg/kg，然后15mg/kg/h输注
7、15min，11mg/kg/h输注30min，10mg/kg/h输注1h。血浆和效应室浓度达到并保持为3ug/ml。,氯胺酮,心血管系统:直接心肌抑制作用被中枢交感刺激作用所压制，神经释放儿茶酚胺、抑制神经元摄取儿茶酚胺增加血压增加心率增加心输出量呼吸系统支气管平滑肌松弛与吸入性麻醉药一样可有效预防支气管痉挛增加肺动脉压增加唾液分泌和器官支气管分泌,丙泊酚联合氯胺酮比单独应用丙泊酚能更好的保持动脉血压-不影响恢复，因此对小儿心导管手术的较好选择,右美托咪啶,1.PICU机械通气或自主呼吸病人的镇静2.医疗操作镇静a.无创放射性检查的镇静b.有创放射性检查的镇静和麻醉c.内镜检查d.心导管术3.
8、术前应用a.心导管术术中的镇静和镇痛b.骨科手术中的控制性降压脊柱手术c.急症谵妄的处理d.术后寒战的处理e.术前给药4.滥用药物的停药处理,右美托咪啶,部分药动学参数分布半衰期为6min蛋白结合率93%清除率；13 ml.kg _1.min_1 or 46L/h 终末半衰期,1.8 h,右美临床特点,协同镇静镇痛没有呼吸抑制器官保护（神经系统，肾，心脏)抗焦虑控制应激下的高肾上腺髓质反应减轻寒战利尿作用类似自然睡眠状态,1Aantaa R,et al.Drugs of the Future.1993;18:49-56.2Kamibayashi T,et al.Anesthesiology.2
9、000;93:1345-1349.3Wagner BKJ,et al.Clin Pharmacokinet.1997;33:426-453.4Goodman LS,et al.The Pharmacological Basis of Therapeutics.New York,NY:McGraw-Hill;2004:232-235.5Huupponen E,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52:289-294.,代谢,几乎100%生物转化葡萄糖醛酸化细胞色素P450转化代谢产物均无活性经尿排泄肝衰竭病人半衰期明显上升(7.5 hr)肾衰竭病人无改变1%排泄
10、物为未转化形式肾损害病人无明显影响,2 激动剂：右美托咪啶,临床作用抗高血压镇静镇痛抗寒战抗焦虑4病人可唤醒增强阿片类药物、镇静药物和其他麻醉药物的作用减少交感活性,1Kamibayashi T,et al.Anesthesiology.2000;93:1345-1349.2Precedex package insert.Lake Forest,IL:Hospira Inc;2004.3Doufas AG,et al.Stroke.2003;34:1218-1223.4Riker RR,et al.Pharmacotherapy.2005;25(5 Pt 2):8S-18S.5Venn RA,
11、et al.Brit J Anaesthesia.2001;87:684-690.6Shehabi Y,et al.Intensive Care Med.2004;30:2188-2196.,不良反应心动过缓6低血压6口腔干燥2快速输注或高剂量时血管收缩2恶心2,Adrenergic-Receptor Polymorphisms and Heart FailureEditorialHajjar,Roger J.;MacRae,Calum A.,NEMJ Volume 347(15),10 October 2002,1196-1199,Radiology 2013 ePub ahead of p
12、rint,右美为小儿核影像学检查提供安全有效的镇静,List of medical conditions that contraindicate use of DEX.右美托咪啶应用的禁忌症,Mason K P et al.Radiology doi:10.1148/radiol.13121232,2013 by Radiological Society of North America,活动性未控制的胃食管返流，可增加误吸危险。目前或过去三个月内呼吸暂停史，需要呼吸暂停监测。目前有活动性呼吸问题并有区别与基础状态（气胸，哮喘加重，支气管炎，呼吸道多核病毒感染）不稳定的心脏状态(威胁生命的心律
13、失常，异常的心脏解剖，显著心脏功能失调0颅面部异常，这可导致用面罩进行有效正压通气的困难目前服用地高辛脑基底血管异常新出现的中风,镇静方案,右美负荷量2ug/kg，10min输注，达到Ramsay 镇静评分4分(669 例病人)如果镇静评分没有达到4分，则重复给予负荷量(111 例病人.)19 例病人需要第三个负荷量右美输注 1 ug/kg/h达到满意镇静所需的平均时间 8.6 mins 4.6达到出室标准的平均时间：41.4 mins 27.9,右美小儿镇静(n=669),达到充分镇静所需时间8.6 mins 4.6 mins99.7%顺利完成镇静 出室时间：41.4 mins 27.9 m
14、ins优点:对呼吸没有不良影响血流动力学变化可预见-不需要药物干预,Graph shows the number of patients in each age group who experienced bradycardia.,Mason K P et al.Radiology doi:10.1148/radiol.13121232,2013 by Radiological Society of North America,Graph shows the number of patients in each age group who experienced hypertension.,M
15、ason K P et al.Radiology doi:10.1148/radiol.13121232,2013 by Radiological Society of North America,Graph shows the number of patients in each age group who experienced hypotension.,Mason K P et al.Radiology doi:10.1148/radiol.13121232,2013 by Radiological Society of North America,Anesthesiology 2013
16、;118:1123-32,右美抗谷氨酸盐诱导的神经细胞死亡的神经保护作用，与神经营养因子表达导致的脑星型胶质细胞增加相关。,这篇文章提示：体外和体内的围产期脑损伤老鼠模型中，右美的神经保护作用与神经营养因子表达引起的脑调制有关。右美的这种作用需要激活细胞外信号，依赖激酶调控通路可能与星型胶质细胞的神经营养因子引起的的大脑整合相关，与间接星型胶质细胞依赖的神经元保护机制一致。,右美提供大脑皮层神经保护：麻醉药诱导的大鼠脑发育的神经凋亡的影响,Anesthesiology 2013;118:1123-32,Anesthesiology 2013;118:1123-32,a,本研究增加了证据：行为和
17、发育问与手术和伴随的麻醉所引起的神经毒性之间存在可能的联系。强调需要更好的关于手术和麻醉对于小儿长期影响的临床研究。,麻醉药的神经保护,锂离子低温氙右美托咪啶,小儿心脏移植病人阿片类药物的戒断反应,Vega L et al Rev Esp Cardiol 2013 in press,Results:减少体动减少气道干预措施缩短恢复时间血流动力学稳定,增加右美用于氯胺酮-丙泊酚联合的小儿心导管术镇静是否有用？,复杂心脏疾病,单心室血流平衡状态心肌病主动脉狭窄需要了解相关病变和血流类型：SVR/PVR变化将是重要的？氧饱和度是可以预期的吗？,右美用于小儿Fontan手术术后的镇静,肺血管阻力（PV
18、R）和右旋美托咪啶剂量随着时间的变化,Jooste E H et al.Anesth Analg 2010;111:1490-1496,2010 by Lippincott Williams&Wilkins,Masimo Radical-7 Pulse CO-Oximeter,技术平台,Masimo 是无创性监测平台，可评价多种以前需要有创操作或复杂处理才能监测的血液成分和生理参数，也为体动或低灌注脉搏血氧饱和度提供监测。声学呼吸速率 总血红蛋白碳氧 血氧饱和度高氧血红蛋白 脉率氧含量 灌注率脉搏变异指数,Masimo平台是一个技术上的突破，可进行无创性和持续的对多种血液成分和其他生理参数进行
19、监测，这些在以前都需要有创操作,Masimo SpHb:Continuous,Noninvasive,Immediate,持续，无创，快速,血红蛋白 和Dyshemoglobin 种属的吸收率,dyshemoglobins和血红蛋白在不同的频率吸收不同量的红（RD）和红外光（IR），,创新的无创监测：基于光线吸收应用7个波长获得血液成分数据先进的信号处理算式和独一无二的适应性滤波器，可以隔离，鉴定，量化多种血红蛋白种属血液检测结果以数字化呈现,连续无创的血红蛋白：准确的研究结果提交FDA,N=492 59%healthy subjects 27%hemodilution subjects 14
20、%from surgical subjects,Lab tHb,9,肝移植 11-9-11,8.2,6.4,8.2,4.6,11.5,13.3,5.0,声学呼吸速率(RRa)准确 易用 病人易接受,当使用其他临床变量，有史以来第一次连续无创监测的声学呼吸速率（RRA），可帮助临床医师评估呼吸状况，并有助于确定治疗方案,Masimo声波法监测可以无创连续地测量呼吸速率，使用一个创新的粘合剂传感器，具有集成的声学换能器，可容易和舒适施加到患者的脖子。使用专利的声信号处理，利用Masimo的的革命性的信号提取技术（SET），呼吸信号分离和处理，以显示连续呼吸速率。,声学呼吸速率(RRa):如何工作,
21、Ramsay M,Mohammad U.et al.NYPGA Abstract Presentation 2011 Anesthesia&Analgesia 2013 epub ahead of print,用彩虹听觉监测准确的，精确的和可靠的检测呼吸速率和呼吸暂停,Results,34 成人(74%女性)年龄 4514 yrs 体重 11841.5 Kg总监测时间3,712 minutes(平均109),RAM More Accurate,RAM More Precise,Snore Out,Snore Out,Patient Safety Net System,Patient Sensor,Patient Monitor,PSN View,Alert System,66,病人安全网络系统,67,Patient Safety Net System,病人安全网络系统,参数信息中转,Room 1596%SpO2 67BPM 20RR 7.5lSpHb g/dl,警告升级,Alarm ActivationStart,Time,70,謝謝Thank You!,
