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1、T形管的引流,青岛开发区第一人民医院 普外二科 李宁波,讲授内容：一 什么是T管以及放置T管适应症二 放置T管引流的目的三 T管的护理四 T管留置后的弊端,T一端通向肝管，一端通向十二指肠，腹壁戳口穿出体外,一、T管,放置T管适应症1.一般为胆道手术病人：开腹或腹腔镜胆总管切开探查、胆道成形或重建手术，手术结束时，多数要在胆总管内放一根T型橡皮管，引流胆汁，目的是减轻术后胆道压力,降低因反复探查乳头开口水肿,胆汁引流不畅而致的胆道压力增高,降低胆瘘发生率。2.支架作用,可防术后胆道狭窄。3.为后续的胆道镜取石治疗建立出入口。,1.引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏、感染。2.支撑胆道。3.术
2、后可经T管进行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况。4.术后可通过局部窦道处理残余结石。,二、T管引流的目的,1.T管的固定2.严格无菌操作3.保持T管引流通畅4.保持伤口敷料干燥5.严密观察引流液6.T管一般放置时间及拔管指证7.拔管后观察,三、T管的护理,1.T管固定,1）引流的整个装置需衔接紧密，避免渗漏。2）T管出腹壁处用缝线固定在皮肤上，另外，在腹带和床单上再加固定。3）对病人进行各项操作时勿拉紧引流管，固定时给病人活动、翻身留有余地，以免将引流管拉脱。,2.严格无菌操作,1）引流袋必须无菌，一般24h更换一次，或根据引流量随时更换。2）定时做胆汁常规和细菌培养。3）平时注意引流袋
3、的位置，勿高于引流口，以防止胆汁倒流增加感染机会。,3.保持T管引流通畅,1）随时调整引流管道的位置，以免发生折叠、扭曲等现象。2）一般取半坐卧位，以利于分泌物的引流。3）若管道内部堵塞，应及时与医生联系，进行 相应的处理。,4.保持伤口敷料干燥,1）保持伤口敷料干燥，每日更换。2）若有胆汁渗漏，应及时更换敷料，局部 皮肤涂抹氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤 的刺激。,5.严密观察引流液,1）正常胆汁每日量约800-1200ml，色泽为黄绿色，稠厚、色清、无渣，若颜色过淡、过稀，提示胆功能不良。2）术后24h内引流量为300-500ml。3）恢复进食后每日引流量为600-700ml，以后逐渐减少至每
4、日200ml左右。4）术后12天胆汁颜色可呈黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。,5）若胆汁突然减少甚至无胆汁引流，提示引流管阻塞或脱出，发生在早期时原因分析：T管扭曲、压迫T管情况、皮肤出口狭窄、残余结石或者血凝块堵塞等。6）若引出胆汁过多，每天大于1500-2000mL，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施，还有注意复查电解质和肝功能，胆汁内有杂质，可能为肠液（浑浊）、胰液（澄清颜色淡）反流，胆道出血（褐黑色）。,6.T管一般放置时间,T管放置时间为1014天然后拔出，为什么？,原因,窦道形成，胆总管下端水肿消退，胆汁引流逐渐恢复通畅。,影响T管窦道形成的相关因素：,影响创伤
5、愈合的一般因素(年龄,营养状态,全身性疾病,药物的应用)；腹水；时间(2W)：T管的材质（橡胶管、硅胶管）和光滑度,腹腔内长度：腹腔防止粘连的药物应用等。目前很多医院T管拔出已经延长至术后2-3个月。,7.拔管指征,1）T管留置强调个体化，一般2周，我们医院多在2-3个月不等，使T管周围形成一坚实窦 道，拔管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。2）引流量出现减少，色清，体温下降，黄疸消退，全身情况改善，食欲增进，大便色泽加深。,拔管指征,3）胆汁培养隐性。4）夹管试验阴性：试行夹闭12天，夹管时间观察病人如无腹痛、发热、黄疸。5）T管造影正常。,拔管方法,拔管前常规行T管造影：显示胆道通畅，无
6、残留结石后，开放2-3天，排除造影剂，再夹管2-3天，无任何不适症状拔管。,操作：开放T管，使胆汁自然流出，约在10分后拔管，用力均匀，中途不停顿，离体后检查T管完整度，胆汁流出不要堵塞，不流胆汁后再覆盖，卧床1小时以上。嘱咐病人注意腹部症状。拔管多选择在空腹时更安全。,8.拔管后观察,拔管后：凡士林纱布堵塞皮肤引流口。多数2天内自行封闭，拔管24小时内减少活动，一周内观察有无发热、腹痛、黄疸发生，了解病人食欲，大便色,等情况。,9.T管引流袋的更换,用物：换药碗（内置活力碘棉球数个），镊子2个，胶布1卷，引流袋1个，屏风1个。,操作方法：1）洗手后携用物至病人床旁。2）和对病人，相病人解释。
7、3）围起屏风，助病人采取舒适卧位。4）露出伤口敷料部位，轻轻拆去原来的敷料。5）一手固定引流管，另一手一镊子夹有活力 碘棉球轻试引流管周围皮肤。,6）更换引流袋时，先分离引流袋与引流管的接头处，再以活力碘擦拭，然后将另一无菌引流袋接上，使引流袋自然垂于床边，低于伤口，引流管长短适当，避免妨碍病人翻身。7）随时注意引流管有没有扭择、脱落、确定到岗通畅。,8）鼓励病人翻身，以促进引流液的流出。9）随时记录引流液的颜色、质地、量。10）整理用物，护士洗手。,带T管出院注意事项,1.引流管定期医院换药更换引流袋，检查T管有无脱出或固定线断裂；2.避免提重物或者翻身导致T管脱出；3.低脂饮食，少量多餐，
8、多饮水，高维生素，少油腻饮食，烹饪方式以蒸煮为宜，少吃油炸类的食物；,4.适当的体育锻炼，提高机体抵抗力；5.指导病人对异常的观察，若存在或有腹痛、恶心、呕吐、黄疸、白陶土大便、茶色尿液等不适，或伤口红肿热痛应及时就诊。,T管造影,术后经引流管胆管造影（T形管造影）是胆道手术后，放置T形引流管病人的常规检查方法。该检查可以了解术后胆道内有无残留结石、蛔虫、胆道狭窄及Oddi括约肌的畅通情况，从而决定是否终止引流或再次手术的医疗方案。,适应症：1、凡带有T形管引流的病人，12周内均可进行。2、无严重胆系感染，出血或胆汁清亮不混浊者。,T管造影,T管造影禁忌症,1、严重的胆系感染和出血者，造影可引
9、起炎症扩散或引起再次大出血。2、碘过敏者。3、心、肾功能严重损害者 4、甲状腺功能亢进者。5、有胰腺炎病史者。,T管造影操作要点,1、做碘过敏试验：阴性用一般造影剂，过敏者选择非离子型造影剂。2、在胃肠造影机或DSA机进行，附带抗过敏急救药物，消毒物品。3、造影前最好开放T管一段时间，使胆道内压力下降，T管内胆汁留出。,4、造影剂为用生理盐水原液稀释一倍后，先用力抽出胆管内或T馆内残余气泡，缓慢注射使病人无痛胀感觉，一般推注压力小于20cm水柱，透视下观看造影剂分布，流出，在不同时间留片。结果满意后科开放引流。不满意的重复1次。回病房继续开放T管1-2天后，待造影报告发出后，方可闭管。,T管造
10、影,四 T管留置后的弊端,1.病人活动不便，痛苦大2.术后住院时间长，一般在2-3周3.胆汁大量丢失，导致患者水电解质代谢和消化功能出现异常，影响病人康复4.术中(尤腹腔镜下)置管操作困难5.T管相关并发症,T管并发症,1）胆瘘/胆汁性腹膜炎:(占并发症报道文章数的80%以上)可发生于带管和拔管时。原因拔除管时：拔除过早/瘘道形成不牢(T管材质和透明质酸钠)操作粗暴放置不当（缝合双臂过长）/导致胆管壁缺血 带管时：活动时不慎拖出腹胀咳嗽/缝合固定不仔细；,2）十二指肠瘘：一般T管短臂，上部修剪后长约2cm,下部1.5cm，下部过长可以压迫十二指肠导致瘘的形成，短臂周径保留周径的1/3，另外剪去
11、短臂上下部对折形成的耳朵，避免拔T管时损伤胆管壁，T管长臂过长压迫十二指肠可以导致肠瘘；,3）胆道感染和T管周围感染；4）T管断裂残留于胆管内成石核心/梗阻/感染/肝硬化；5）T管滑脱；6）胆道梗阻；,胆瘘处置：,病人拔T管后立即或起床后出现右上腹剧烈绞痛,首先考虑胆漏的发生。立即用细导尿管从原窦道轻轻置入,约一半的病人通过此方法胆汁得到充分引流(13/27)。,如果漏口发生在窦道与腹壁交界处,拔T管后腹壁窦道口与窦道发生移位,导管不易顺利放入窦道或导管引流量较少,不要因病人剧烈地腹痛而仓促决定再手术,此时,腹腔内的胆汁不一定很多,如果漏口很小,完全可以自行闭合。通过右侧卧位,局部加压包扎,同
12、时抗感染、解痉、补液等治疗。,实践证明,大多数病人症状可以缓解(8/14)。保守过程中,密切注意腹痛变化,如果疼痛加剧,范围扩大,B超提示腹腔大量积液,应尽早手术,以策安全。手术中,找到窦道放入细导管,如发现漏口在窦道与胆管交界处,应重新放置T管,胆瘘原因,其原因是多方面的:(1)病人因素:年老体弱、营养状况不佳,合并糖尿病、肝硬化、低蛋白血症,长期服用或大量使用激素的患者机体组织愈合组织差。上腹部做过手术的病人,大网膜再包裹的能力较差,可发生窦道缺失或形成不全,(2)医源性因素:术中解剖胆总管过长、影响血供。选取T管过粗,T管横臂过长。缝合胆总管过密,缝线过粗,误缝T管。(3)T管材质因素：
13、橡胶T管与硅胶管(4)拔管原因:拔管方法不当,用力过大撕裂窦道。,胆瘘重在预防:,(1)放管前先抛毛T管表面,以增加组织粘连机会。采用合适口径的橡胶T管,横臂尽量短小,两端剪成斜面。缝合胆管不能过紧也不能稀疏,谨防缝到T管。用大网膜固定于胆管壁,并将大网膜包绕T管周围促使窦道形成。,(2)对年老体弱,合并影响愈合的基础病以及腹部有手术史的病人需延迟拔管时间。但是,一味延长拔管时间并不能杜绝胆漏的发生。(3)拔管前放尽胆汁,减少胆道压力。,(4)拔管动作应轻柔,不能施用暴力,左手抵住腹壁窦口,右手轻轻旋转T管,缓慢拔出T管。再手术时发现绝大多数胆漏发生在窦道与腹壁交界处,这说明它于拔管用力有关。(5)拔出T管后,立即用细导尿管从原窦道轻轻置入,保留至无异常反应后再拔除。,感谢同学们的聆听！祝愿您们学业有成！,
