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1、呼吸机的使用及护理 ICU,呼吸机的简要说明操作流程呼吸机的报警与处理方法呼吸机的护理,呼吸机的简要说明,ICU现有呼吸机有二种：1、纽帮8402、无创呼吸机（伟康）,呼吸机工作原理及分类,一、分类：1.无创呼吸机 利用鼻罩或口鼻罩进行辅助通气 2.有创呼吸机 经气管插管（经鼻或经口）或气 管切开后进行辅助或控制通气。二、工作原理：利用增加气道内压力的方法将空气送入肺内，肺内的压力增大使肺腔扩张。当压力失去后，由于肺组织的弹性，将肺恢复到原来的形状，而使经过交换的一部分空气呼出体外。,呼吸机治疗适应症,1.严重通气不良。2.严重换气障碍。3.神经肌肉麻痹。4.心脏手术后。5.窒息、心肺复苏。6
2、.任何原因呼吸停止或将要停止。,二、临床应用指征：自主呼吸频率3540次/min或68次/min，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；潮气量低于正常三分之一；生理无效腔/潮气量60%；肺活量10ml/kg15ml/kg；动脉二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg（慢性阻塞性肺病除外），并有继续升高趋势或出现精神症状；动脉氧分压（PaO2）50mmHg，尤其是充分氧疗后仍无改善或肺泡动脉氧分压差P（A-a）O250mmHg（吸空气者），或P（A-a）O2300mmHg（吸纯氧者）；最大吸气压25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）；肺内分压（Qs/QT）15%。,呼吸机治疗的相对禁忌证,
3、(一)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭(二)伴有肺大泡的呼吸衰竭(三)张力性气胸病人(四)心肌梗塞继发的呼吸衰竭无绝对禁忌，应用时减少通气压力、增加呼吸频率,呼吸机的简单操作流程,选择性能完好的有创呼吸机,上机,选择模式调节参数设置报警,打开湿化器调节温度,连接管道接好电源,打开主机开关,（一）外部呼吸管路的安装连接 出气口 加热湿化器 集水罐 吸气端口 呼吸机“Y”形管患者端 模拟肺 进气口 集水罐 呼气端口（二）加热湿化器的安装连接与调节：安放滤纸；加蒸馏水；螺丝固定；管道连接；调节湿化温度。（三）氧源连接：压力为0.35 0.4bar（四）电源连接：电压为220V或110V，必须使用
4、三线插座（须含有安全接地线）。,安装连接,呼吸机的参数调节,1.压力支持(psv):5-10cmH2o2.呼气末正压(peep)：3-5cmH2o开始，15cmH2o3.呼吸频率(RR):14-20次/分4.潮气量(vt)：6-10ml/kg标准体重5.氧浓度(Fio2)：最低氧浓度维持最好氧分压6.湿化温度：32-37摄氏度7.吸呼比（I:E）:1:1.5-1:28.吸气流速：30-60L/min,呼吸机的报警设置,1.高压：峰压+10cmH2o2.低压：peep+5cmH2o3.低潮气量：250-400ml4.低分钟通气量：100ml/kg5.高呼吸频率：35次/分,AC,SIMV,SPO
5、NT,呼吸机的简要说明-常用模式,1、辅助/控制模式（A/C）-操作者设定范围内控制呼吸机通气。所有呼吸都为强制呼吸，可以是压力控制(PC:pressure control)也可以是容量控制(VC:volume control).2、同步间歇指令通气（SIMV）-、是强制通气和自主呼吸的混合模式。在SIMV期间，呼吸可以是自主呼吸也可以是强制呼吸。强制呼吸与病人的吸气力同步。呼吸输送由呼吸频率f的设置决定。3、SPONT(自主呼吸)：呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制。a)PEEP(呼吸终末正压)：在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力，使气道内压力维持在一定水平的方式。、PEEP作用
6、，使呼气末小气道开放，利于CO2的排出，将在肺泡内维持一个呼气末正压，防止可能的气道异常塌陷，呼气期间病人管道内维持正压改变呼气和吸气的时间。当严重换气障碍时（肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在410厘米水柱，还有利于水肿和炎症的消退，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少12毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，注意氧和变化。,呼吸机的简要说明-常用参数的调整（1）,(b)PSV(压力支
7、持)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。,初始水平1015 cmH2O.4、1)容量控制通气(VCV)：设定一个潮气量，由流量吸气时间来调节。(2)压力控制通气(PCV)：设定一个压力，它是由吸气平台压决定。VT：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为610毫升/公斤，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O。2.吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，成人1620次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量 3.吸呼比：一般1：1.52，吸气时间占33%，呼气为66%，较短的吸气时
8、间能扩张部分顺应性较好的肺泡，以减小死腔。时间长，则可能增加平均气道压力影响血流动力学,呼吸机的简要说明-常用参数的调整（2）,4.呼气灵敏度（Esens）：一般设置2025%5、流速，（FLOWRate）流速率，即释放VT的速度，则能满足吸气要求，达到预定吸/呼比值（1：E）6、触发灵敏度：压力触发水平一般在基础压力下0.51.5cmH2O；流速触发水平一般在基础气流下13L/min 7、流速波形，和方形波图,使用过程中经常使用的,呼气末正压通气（PEEP）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，
9、就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症使用过程中如何确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响,使用过程中经常使用的,（一）PEEP的主要作用 1呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。如COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成活瓣作用，利于CO2排出。2呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合 如低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。3肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧
10、合外，还利于水肿和炎症的消退。4大手术后预防、治疗肺不张。一般认为，对COPD患者选用25cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时,使用过程中经常使用的,压力支持通气（PSV）是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。患者完全自己所需控制F、I:E；VT则由患者和呼吸机所给的PASB共同决定。患者自觉舒适，可以克
11、服管道带来的阻力。,呼吸机的操作流程,锁屏键:按此键黄色指示灯亮进入锁屏,显示屏对比度,2分钟静音键,报警复位键,2分钟纯氧,消除键:消除早先输入的设置值,接受键：接受新的设置,旋钮：调节各参数的设置值顺时针，逆时针的旋转调节,上半屏：警报、病人数据。下半屏：显示呼吸机的设置值。,平台时间,峰流数值,压力支持,流量触发灵敏度,流速波形,流速加速,呼吸机的报警与处理方法(1),囊漏气；人工造成气囊充气不足，如吸痰后充放气囊技术不熟练。,设置报警参数低,首先检查呼吸机管道是否连接紧密；呼吸机管道破损应及时更换。,低气道压力,人工气道与呼吸机管道连接不紧造成的漏气，管道断开或接头连接不紧；管道破损。
12、,及时合理调整呼吸机各参数，,保证病人通气稳定充分,气囊漏气时应及时更换，气囊注气不足，应重新注气并检查；,呼吸机的报警与处理方法(2),根据病人情况，考虑更换通气模式,窒息报警APNEN,病人在使用辅助通气时，一定时间内（一般为15秒）无呼吸发生（自主呼吸和呼吸机呼吸）或每分钟呼吸次数少于45次时。,及时纠正回路漏气。呼吸机管道内水分过多倒流入气道引起窒息,处理，正确设置参数,保证病人通气稳定充分,呼吸机回路内大量漏气。,设置窒息报警时间短、每分钟通气量太低。,呼吸机的报警与处理方法(3),1、气源报警 主要是供氧压力、空气压力过低所致。人为因素。氧气插口连接不当；空气压缩机电源未连接；空气
13、进气口阻塞。处理，消除人为因素，连接好氧气插头；电源连好并打开开关；,4、低分钟通气量Low minute volume（通气不足）（1）原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。（2）处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数。高分钟通气量High minute volume（过度通气）（1）原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。（2）处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或加用PEEP；合理调整通气参数；如有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，
14、检查呼气阀是否漏气。,呼吸机的报警与处理方法(4),呼吸机的维护及注意事项,1、查看积水瓶是否接紧，管道是否漏气，有无打折。2、呼吸机每次使用时间无论时间长短都要清洗，消毒。3、在呼出端加用细菌过滤器的，必须特别注意经常检查过滤器，及时更换。如果出现PEEP高或者气道压力报警，首先检查细菌过滤器是否积聚了过多水分，导致呼出端阻塞。4、呼吸机报警迅速及时查找原因，排出故障，避免导致事故的发生。5、呼吸机不能正常运转及时与厂家联系,经常添加湿化罐内蒸馏水使之保持在所需刻度处，2积水处处于朝下方向，随时侹到积水瓶的水，避免水反流机器或患者气道内3尽量不要将灭菌用水放在机器后面，导致机器瘫痪。,储水罐
15、及时清除里面的水,使用呼吸机的护理要点,维持安全有效的通气维持足够的供养血氧饱和度、血压、意识、体温、皮肤黏膜及周围循环状况检查腹部胀气及肠鸣音情况：气管插管气囊漏气可引起腹胀心电监护：有无心律失常,气道护理,加强呼吸道湿化 气管内直接滴注药液，每次不超过5毫升，每日湿化量400-500毫升，以患者分泌物稀薄痰液易吸出为目标按需吸痰或定时吸痰：安全吸痰：严格无菌操作，每次吸痰前按吸痰键，程序开始后以100%氧气进行通气可达3分钟。每次吸痰不超过15秒，每次间隔超过3分钟以上，吸痰管外径小于气管内导管内径1/2，压力不大于6.6KPa.,使用呼吸机期间病情观察,一、一般情况的监测 生命体征及血氧
16、饱和度。神志的变化。观察患者两侧胸廓活动是否对称，两肺呼吸音强弱是否一致。观察有无人机对抗。动态监测血气分析。,使用呼吸机期间病情观察,二、呼吸机报警观察及处理高压报警低压报警高容量报警低容量报警机械故障报警,使用呼吸机期间病情观察,高压报警,使用呼吸机期间病情观察,低压报警,使用呼吸机期间病情观察,低容量报警：,使用呼吸机期间病情观察,高容量报警,气道的护理（重点）,1.气管导管的管理保持导管的尖端在气管的中段，距离隆突2-3CM，经口插管（222）CM，经鼻插管（272）CM 导管移入一侧支气管后果：致张力性气胸，肺不张和肺泡低通气表现：气道峰压和平台压增高，肺部两侧呼吸音和呼吸运动度不对
17、称 脱出或移入食管后果：可造成病人死亡表现：呼吸急促、发绀、烦躁、听不到呼吸音、胸部无呼吸运动、潮气量下降、腹部可听到粗大的气流声、腹部 膨隆。,气道的护理,2.气囊的充气度气囊压力35cmH2O(最佳2530)最小漏气技术：向气囊注入气体58ml，至颈部听诊无漏气声，再抽气至刚出现漏气声，然后向气囊内补注0.51ml气此时气囊对黏膜的压力最小。气囊漏气包括气囊漏气、充气不足和气囊内压过低，使气囊周围漏 气。出现呼出潮气量减少，每分通气量低限报警和气道压减低。如果判断为气囊本身漏气，应立即更换气管导管。,气道的护理,3.保持气道的通畅 要求：定时、及时吸痰 方法：一看（看SPO2）二按（按纯氧
18、键）三吸（吸痰）吸痰管的选择：直径不超过导管直径的1/2。吸痰时机：咳嗽、痰鸣音、气道压力报警、SpO2下降，采用非定时即适时吸痰可减少并发症。,气道的护理,4.湿化 气道湿化的方法：湿化器（加热、非加热）热湿交换器 雾化 气管内滴注湿化液的选择：无菌蒸馏水或0.45%Nacl，不主张用生理盐水湿化量：一般成人200250ml/d，视室温、空气湿度、通气量大 小、患者体温、出入量多少、痰液的量和性质作调整。一,气道的护理,5.意外拔管的护理意外拔管是指无拔管指征的患者人工气道意外脱出。常见原因：病人烦躁或意识不清、固定不当、呼吸机 管道牵拉预防措施：正确固定导管每班交接并记录导管插入刻度 烦躁
19、或意识不清的病人约束带固定双手,必要时使镇静剂呼吸机管路不宜固定过牢，翻身或头部活动时不能受阻，防止被牵拉脱出。,气道的护理,6.口腔护理(1)经口插管的患者一定要注意妥善固定管道，避免脱出，必要时需要第二人协助操作。(2)棉球注意勿过湿，钳端一定要夹紧。(3)口腔护理一般选用生理盐水，有口腔感染时可选用朵贝氏液、硼酸溶液或0.1%的醋酸等，必要时可加用苏打水清洁口腔以预防口腔真菌感染。,呼吸机管道的消毒,浸泡前先清洗干净。分离各管道，全部浸入1:40的84消毒液内30分钟。充分用蒸馏水冲洗干净。晾干后放于干燥处保存。,课后复习题,1.呼吸机脱管的预防及处理措施？2.怎样进行气道的护理？,谢谢！,
