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1、二级医院脑出血基本诊疗路径,江西省人民医院神经内科张昆南2010年9月14日,神经内科概况,我省规模最大的神经专科 3 个病区 140 张床位，医师25人，医技6人，护士45人。主任医师：2 人 副主任医师：6 人 主治医师：10人 博士 1 人 硕士 10 人 是国家药物临床试验基地,学科人才队伍建设,积极开展科学研究,国际合作及国家、部省级课题30多项科研经费250余万元十一五国家科技支撑课题：气温骤降条件下急性脑血管病的 发病机制和防治研究（146万）2.国家自然科学基金：人类白细胞抗原DRB1及DPB1等位基因 多态性与南方部分地区汉族人多发性硬化的相关性研究（30万）3.省自然科学基
2、金：多发性硬化与免疫相关分子基因多肽的 相关性研究（8万）4.省科技厅重点：自体外周血干细胞移植治疗脑卒中的临床 研究（10万）5.省自然科学基金：应用Dot-ELISA法检测脑脊液中CFP10和 ESAT-6早期快速诊断结核性脑膜炎（10万）,Multiple Sclerosis Journal of the Neurological Sciences Neurology Asia Journal of Neuroimmunology European Journal of Immunol Journal of Neurology中华医学杂志中华神经科杂志临床神经病学杂志,在SCI、核心期刊
3、等杂志发表论文100余篇,已结题20多项，已鉴定达到国际、国内先进水平课题12项中国人多发性硬化与HLA基因多态性的免疫遗传学联系及其在免疫治疗中的意义 自体骨髓间充质干细胞治疗帕金森病的临床研究 复方中药免疫抑制剂作用的基础及临床研究 同心圆硬化的良性临床表现并伴发多发性硬化损伤研究亚洲人视神经脊髓炎的免疫遗传背景的研究 核磁共振波普成像在多发性硬化诊断中的应用研究自体外周血干细胞移植治疗脑卒中的临床研究 介入治疗颅内动脉瘤的临床研究人骨髓间充质干细胞移植治疗脊髓损伤研究 重复经颅磁刺激治疗卒中后遗症的研究多发性硬化病变基因多态性研究 自体外周血干细胞移植治疗脑卒中的临床研究 获省科技进步二
4、等奖一项（2010年）人骨髓间充质干细胞向不同神经元分化研究,本学科现已开展技术项目情况,颅内动脉瘤栓塞术,颅内、外动脉狭窄支架植入血管成形术,动静脉瘘可脱性球囊封堵术,血液细胞学检测,神经遗传疾病的基因诊断,细胞因子、白细胞介素、抗体检测,干细胞基础研究,干细胞临床治疗,脑脊液细胞学检测,病毒性脑炎,寄生虫感染,脑膜癌,结核性脑膜脑炎,神经、肌肉病理学检测,脂质沉积病,肌营养不良,脑电图,蝶骨电极,床边,视频,动态脑电监测,针极肌电图视觉/听觉/体感诱发电位运动诱发电位,1.用于中枢、周围神经病变和肌肉病变的诊断 2.用于功能性、退行性病变的治疗,经颅多普勒脑血流图检测,开展了微栓子检测,康
5、 复,康 复,针灸,中频治疗,体外反搏,颈椎牵引,康 复,积极参加各级学术组织,省医学会神经病学专业委员会 主任委员中华医学会神经病学分会 委员中国医师协学会神经内科分会 委员省中西医结合学会神经病学专业委员会 副主任委员省生物医学工程学会 常委省药学会 常务理事省康复医学会 副会长省神经科学学会 副理事长省医学会医学心理专业委员会 常委中华预防学会卒中预防与控制专业委员会 委员中国免疫学会神经免疫专业委员会 委员中华老年病学会心脑血管病分会 委员,积极开展学术活动,举办了第三期神经病学临床进修班 举办了四期神经病进展研讨会 主持举办了24次神经病沙龙 主持举办了3次全省神经病学学术大会 主持
6、举办了全国神经免疫病学术大会,今后重点发展方向,进一步强化卒中单元；发展脑血管病的介入治疗，打造我省脑血管病筛查、诊断、治疗中心继续进行神经系统自身免疫性疾病的临床和基础研究，成为多发性硬化诊治中心。全面开展自体干细胞治疗神经系统难治性疾病开展神经遗传疾病的基因诊断，填补我省空白。使我科成为我省神经内科危重疑难疾病诊治的重要临床医疗基地和疾病预防控制技术指导基地,江西省人民医院神经内科是卫生部在我省唯一指定神经疾病临床路径试行科室,一共6个病,脑出血短暂性脑缺血发作(TIA)癫痫多发性硬化重症肌无力急性格林巴利,脑出血基本诊疗路径标准住院流程脑出血基本诊疗路径双向转诊流程,二级医院脑出血基本诊
7、治路径,适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）,诊断依据,临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。头颅CT证实脑内出血改变。,根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）,进入路径标准,第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,治疗原则,安静卧床；脱水降颅压；调整血压、防治继续出血；加强护理防治并发症。,治疗方案的选择,一般治疗：控制脑水肿、降低颅内压 控制血压 控制体温防治肺炎及肺水肿 控制血糖,纠正水、电解质紊乱药
8、物 防治癫痫继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，并积极治疗原发疾病 上消化道出血 康复治疗 必要时外科手术,一、脱水降颅压：甘露醇：20甘露醇125250ml快速静滴，每6小时1次，一般应用57天；呋喃苯胺酸（速尿）：一般用2040mg静注，68小时1次，可与甘露醇交替使用;甘油果糖：250500ml静滴，每日12次，可与甘露醇交替使用;七叶皂苷钠，1020mg加入5%葡萄糖或生理盐水100ml中静滴，每日12次。必要时可用白蛋白静滴，每次20g。,二、控制血压：收缩压200或舒张压110mmHg以上者，应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前的水平或在180/105mmHg左右为宜;
9、收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，严密观察血压变化。如血压继续升高，则按前者处理;收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。,三、控制血糖：常规检测血糖，血糖增高者应进行监测。血糖增高超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。开始使用胰岛素时应12h监测血糖一次。当血糖控制之后，通常需要给予胰岛素维持；发生低血糖时应及时纠正，可用10%20%的葡萄糖口服或注射纠正。,四、防治肺炎及肺水肿：吞咽困难的患者应鼻饲预防吸入性肺炎；应采用适当的体位，保持呼吸道通畅。经常改变在床上的体位，定时翻身和拍背，加强康复活动，是
10、防治肺炎的重要措施；注意呼吸支持，如面罩吸氧，如果低氧血症严重或二氧化碳明显潴留，则需要气管插管和辅助通气；有效的抗生素治疗，药敏试验有助于抗生素的选择。,住院期间检查项目,必需检查的项目：血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；头颅CT、胸片、心电图。根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI、MRA生命体征监测NIH卒中量表和GCS量表评分 标准住院日为14-21天,出院标准,1.患者病情稳定；2.没有需要住院治疗的并发症。,变异及原因分析,脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径；辅助检
11、查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加；住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加；既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。,向上级医院转诊条件,生命体征基本平稳。需要外科手术或介入治疗，而当地技术水平受到限制。脑出血原因不明，需进一步明确病因者，待病情稳定后，尽快转入上级医院检查。家属签字同意，愿意承担转运途中可能颅内再出血致病情加重甚至死亡的风险。,安全转诊方法、步骤,采用医用救护车（配备基本急救药品设备）转诊有医生、护士陪同,转回基层医疗机构诊治,转回基层医疗机构诊治指征：患者生命体征平
12、稳；头颅CT检查示血肿基本吸收，脑水肿轻微，中线结构居中，无脑积水表现；无神经系统以外严重并发症。,转回基层医疗机构治疗原则,预防脑出血复发，控制高血压限制体力劳动以及限制性生活禁止吸烟和大量饮酒避免高脂、高胆固醇及高糖饮食进行神经功能障碍的康复,（本着尽早进行、调动患者及家属积极性、与治疗同时进行、坚持不懈、持之以恒的原则。根据患者的具体情况制订康复计划，进行运动功能、感觉障碍、肢体痉挛、语言障碍、构音障碍、吞咽障碍、泌尿功能障碍及心理障碍的康复治疗与训练。避免废用综合症、肩关节半脱位、肩手综合症的出现。）,转回基层医疗机构诊治,临床情况已控制稳定的患者转回基层医疗卫生机构应根据所患基础病继续口服控制血压、血糖、血脂药物并于专科随防。药物的选择及使用方法可参照下表，基层医疗卫生机构应选用国家基本药物处方集的药物。,谢谢！,
