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1、肺癌防治与控烟,杨功焕中国协和医科大学,2,提纲,烟草的成分和吸烟的生理病理机制各国肺癌的死亡变化趋势烟草使用与肺癌发生关系的证明估计烟草归因的方法学进展中国的烟草归因死亡的估计,3,烟草的成分吸烟的生理病理机制,4,Source:JM Samet,烟草烟雾,主流烟(MS):从口中拔出香烟时喷出的烟侧流烟(SS):两次喷烟之间，烟在闷烧时散出的烟,5,烟草烟雾的成分,烟草的烟雾中含有超过4000种化学物质；大约有一半存在于天然的烟叶中，还有一半是烟草燃烧过程中所产生的；其他的是烟草制造商为使他的产品口味和质量与众不同而使用的添加剂。,6,烟草中的某些致癌物质,多环芳烃氨化芳香族化合物(2-萘胺
2、,4-氨基联苯)亚硝胺烟丝中特有的亚硝胺钋,7,烟草烟雾各种成分的产生过程,8,尼古丁在吸烟者体内的运转过程,尼古丁从燃烧的烟叶中蒸馏出来，随着烟雾中的小颗粒进入肺部尼古丁透过生物膜的吸收取决于PH值在酸性环境中尼古丁不易通过生物膜,9,尼古丁引起脑中化学物质的释放,Benowitz,1999,10,*Ries et al,2000,肺癌,位于气管和肺泡通常无症状，但也可有以下症状慢性咳嗽，咳血，发热，疼痛可以进行外科治疗，放疗以及化疗。一些职业因素具有协同作用。美国1年存活率*:40.5%美国5年存活率*:14.2%,11,导致肺癌的原因,吸烟职业暴露 如：氡石棉氯甲基醚射线空气污染膳食营养
3、,12,肺癌的种类,根据显微结构分为4种主要的类型鳞状细胞癌小细胞癌腺癌大细胞癌,13,人群中肺癌的流行水平与趋势,肺癌死亡率上升,英国:1922年,1.1/10万和0.7/10万,1935年，10.6/10万和2.5/10万,1947年，16.6/10万和10.5/10万美国：1914年，371例肺癌，1930年2357例，1940年，却上升到7121例。这种现象在瑞士、丹麦、加拿大也都出现了。日本、土耳其也报告了肺癌死亡率上升。认定导致肿瘤的物质是焦油,14,15,男性,死亡率（1/10万人年）,胰腺,确诊时间,1954-1959-1964-1969-1974-1979-1984-1989
4、-1958 19631968197319781983 1988 1993,0,5,10,15,1954-1959-1964-1969-1974-1979-1984-1989-19581963196819731978198319881993,女性,癌症年龄调整死亡率,死亡率（1/10万人年）,挪威肺癌死亡趋势,膀胱,上消化道及上呼吸道,肺,肾,American Cancer Society,1999,16,美国肺癌死亡趋势,癌症年龄调整死亡率*,*Per 100,000,age-adjusted to the 1970 US standard population,American Cancer
5、 Society,1999,17,烟草使用与肺癌发生关系的证明,18,Borio G.Tobacco Timeline,1998,早期对吸烟危害的认识,17世纪中国:哲学家方一致指出“长期吸烟会把肺烧焦”1701:N.A Boiseregard警告年轻人过量吸烟会使手颤抖，步履蹒跚，而且使他们原本强壮的身体变得虚弱1761:John Hill警告吸鼻烟的人有可能患鼻烟癌1795:Sammuel Thomas von Soemmering 报道吸卷烟人群中有人患唇癌,19,Borio G.Tobacco Timeline,1998,对烟草危害健康的早期研究,1929:Fritz Lickint公
6、开发表了吸烟与肺癌间统计相关性的证据(德国)1939:Lickint发表了名为烟草和有机体 的1100页的文章，“是曾经发表过的最全面的指出烟草危害性的文章”1939:马勒首次用流行病学中的病例对照的方法阐述吸烟与肺癌的关系(德国),20,Borio G.Tobacco Timeline,1998,30岁以上白人男性吸烟者的存活状况,烟草危害健康的早期研究,1938:Raymond Pearl 报道吸烟者比不吸烟者存活时间短1950:3个重要的病例对照研究证明了吸烟与肺癌的相关性1953:Ernst Wynder的研究表明烟草可以在小鼠背上诱发出肿瘤,21,吸烟危害健康的早期研究,1954:R
7、ichard Doll和Bradford Hill在英国医学期刊上发表了关于英国医生的研究1962:英国皇家科学院报告1964:Surgeon General首次报告阐述了吸烟与健康的关系1981:日本人Takeshi Hirayama进行了肺癌与被动吸烟关系的研究,22,吸烟对健康危害的证据,证据来源流行病学烟草成分的研究毒理学因果关系标准(外科总监报告,1964)流行病学危险因素评估危险因素的研究种类,23,吸烟与健康证据的来源:流行病学,调查证据 描述性研究生态学研究横断面调查分析性研究(假设检验)队列研究病例对照研究实验室证据临床实验(如,吸烟干预研究),24,吸烟对健康危害的其他证据
8、,烟草烟雾的分析各种成分联合作用毒理学动物模型人体研究,25,Surgeon General Luther Terry holding the 1964 Report,1964 年外科概要报告 因果关系标准,一致性联系的强度,剂量反应关系特异性时间顺序分布相符,26,流行病学中危险因素的测量,人群中疾病的发病率相对危险度:暴露组发病率与非暴露组的发病率的比值归因危险度(AR):估计暴露组中可以归结为某一特定因素的发病率人群归因危险度(PAR):测量在人群中因暴露于某一因素所致的发病率,27,估计危险因素的研究种类,病例对照研究（回顾性）将已患有某种疾病的人（病例）与未患该病的人比较队列研究(前
9、瞻性)在队列研究中，研究者选择一组暴露人群，一组非暴露人群，然后随访这两组人群，比较其发病率横断面研究(现况调查)测量某一时点的暴露和疾病情况,28,吸烟所致疾病,吸烟导致的健康问题吸烟对死亡率的影响吸烟所致疾病癌症慢性阻塞性肺部疾患(COPD)心血管疾病胃溃疡 其他疾病,29,吸烟导致的疾病,30,30岁以上白人男性吸烟者的存活率,Pearl R,1938,吸烟对死亡率的影响,31,Burns et al,1997,白人男性吸烟者与非吸烟者年龄别全死因RR及吸烟者相对于非吸烟者的超额死亡率,RR,超额死亡率,32,35岁以上英国医生吸烟者与非吸烟者生存曲线,Doll&Peto,1976,33
10、,现在吸烟者与从未吸烟者死亡率的相对危险度:CPS I and II,Thun et al,1997,男CPS-ICPS-II,女CPS-ICPS-II,死因,肺癌11.923.2 2.712.8COPD 9.311.7 6.712.8 CHD 1.7 1.9 1.4 1.8中风 1.3 1.9 1.2 1.8总死亡 1.7 2.3 1.2 1.9,CPS-I 癌症预防研究(19591965);CPS-II 癌症预防研究(19821986)CHD 冠心病;COPD 慢性阻塞性肺部疾患,34,Surgeon Generals Report,1964,7项前瞻性研究吸烟所致肺癌死亡率总计,现在吸烟
11、者 20.210.012.015.94.911.79.610 支/天4.45.85.2(5)8.38.41020 支/天10.87.39.4(10)9.013.52139 支/天15.918.1(20)19.443.715.140 支/天21.723.3(30)25.1(40)28.7,Doll&Hill,Hammond&Horn,Dorn,Dunn,Linden&Breslow,Best,Josie&Walker,Hammond,Dunn,Buell&Breslow,死亡率,35,估计烟草归因的方法学进展,方法学的问题,经典流行病学方法:固定人群，对暴露于一个特定危险因素的归因危险度的估计的
12、根据该因素在人群中的流行率以及相对危险度计算而得。问题：观察人群对暴露因素的流行率和相应的相对危险度并不匹配。对相对危险度的估计，选用哪个相对危险度也很难确定。危险因素暴露的关键点未包含，简单的使用相对危险度和人群流行率估计归因危险度是不合适的，,36,间接法估计烟草归因死亡,以在人群中观察到的肺癌的超量死亡作为估计人群对吸烟的累计暴露的间接指标。这种方法基于一种假定，烟草导致肺癌超量死亡的比值和导致其他疾病的死亡比值存在一种关系。超额肺癌死亡比的确定:观察人群吸烟者的肺癌死亡率与观察人群中不吸烟者的肺癌死亡率之差与参考人群吸烟者的肺癌死亡率与参考人群中不吸烟者的肺癌死亡率之差的比值，再乘以参
13、考人群肺癌死亡率与观察人群肺癌死亡率的比值；肺癌的人群归因分值,37,38,烟草使用对健康的影响,长期追踪研究表明，烟草导致70-80%的超量死亡；在1982-1986年期间，其肺癌死亡率已经达到341.3/10万和154.6/10万，在不同的研究中，测定吸烟人群患肺癌的危险度从3-4倍到15-16倍不等；COPD：吸烟者的死亡率也是不吸烟者的10-20倍；主要的心脑血管疾病，吸烟者的死亡率是不吸烟者的2倍，但是因为心脑血管疾病死亡的人群基数很大，由于烟草使之超额死亡的绝对数比起由于烟草导致肺癌、慢性呼吸系统死亡的总数还要大。吸烟和高胆固醇以及高血压联合比各个危险因素的单独作用的风险更大。女性
14、吸烟对她们的生育有明显的影响，低体重儿、增加自发流产、前置胎盘和胎儿死亡的可能性，以及婴儿突发性死亡综合症的原因之一（SIDS）；婴儿期和儿童期暴露于环境烟草烟雾对呼吸系统的损害尤其不利，增加患急性下呼吸道感染，中耳炎、慢性呼吸道疾患、哮喘的危险性，降低儿童肺功的生长发育速度。对于成人来说，环境烟草暴露和肺癌发生有很强的病因学联系。这个联系已被40个流行病学研究所证实。,39,美国年度归因死亡,McGinnis and Foege,1993,40,死亡数(百万),WHO,1996,19902020,1990年全球主要死因以及2020年估计值,41,肺癌:全球死亡率趋势,男 女发展中国家 21.
15、9%7.1%发达国家 55.3%12.4%所有地区 33.7%9.2%,不同地区肺癌分性别年龄标化死亡率,1990,Pisani et al,1999,42,吸烟对健康造成的影响,全球每年有三百万人死于烟草WHO 估计到2020-2030年，每年会有一千万人死于烟草70%会发生在发展中国家一半的长期吸烟者会死于烟草一半的长期吸烟者会在中年死去，大约丧失20-25年的寿命,43,44,吸烟对经济的影响,医疗费用由于下列原因造成的生产力的损失:发病率致残率早死率全球每年净损失2000亿美元,45,中国烟草归因死亡的研究和结果,2023/8/10,46,慢性病在死因构成中所占比例越来越大,2023/
16、8/10,47,几种主要慢性病的标化死亡率上升,48,中国人群分性别肺癌死亡率变化，1991-2000,资料来源:全国疾病监测资料,49,中国25万人吸烟与健康的研究,1992-1995,开始吸烟的年龄越早，死亡率越高。20岁以前的吸烟者和非吸烟者的RR值为1.34，意味着4个吸烟者中有一个吸烟者死于与烟草有关的疾病。在城市地区，RR值已经接近2，表明在城市地区，2个吸烟者中有一个死于与烟草有关的疾病。与烟草有关的疾病主要是癌症，呼吸系统疾病和心脑血管疾病。其相对危险度分别为1.3、1.4 和1.1，均有明显的统计学差异。,50,中国25万人群 队列追踪结果,1992-1995,中国烟草归因死
17、亡的最新研究结果,烟草使用的健康危害巨大，社会经济负担沉重。烟草归因死亡人口众多，疾病负担沉重2005年中国人群中归因于烟草使用的死亡已达120万2000年后归因于吸烟相关疾病的死亡上升迅速2030年烟草归因死亡估计占40岁以上人口死亡的25%，超过300万烟草归因的疾病负担十分沉重烟草消费带来的经济成本和社会成本已呈负值我国烟草行业的社会成本巨大且逐年增加：吸烟导致疾病产生的直接医疗成本巨大，且呈明显上升趋势；吸烟导致的生产力损失正在逐年增加，而且增加的幅度正在每年持续不断扩大中。我国烟草行业的社会收益也很巨大，烟草的社会成本与效益综合评估显示净效益呈负值,51,中国人群烟草归因死亡（200
18、5年）,52,中国人群不同年代不同病种归因死亡人数的变化,53,2030年烟草归因死亡估计占40岁以上人口死亡的25%，超过300万,54,烟草归因的疾病负担十分沉重,与烟草使用相关的疾病，主要是慢性病，其患病水平很高，病程也都较长，这就引发了更多的健康问题。这些疾病的残疾权重也十分高，会带来相当程度的劳动力损失.以脑卒中为例，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40;患病失能带来的健康寿命损失(YLD)占归因于烟草使用的DALY的33.8%，,55,中国人群不同病种归因于烟草使用的DALYs,200 5,中国人群烟草归因疾病负担中健康寿命损失及所占比例，2005,2023/8/10,57,准确测量、动态监测烟草带来的健康危害是烟草控制的第一步；也是烟草控制策略中的6大关键策略之一。,
