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1、髋关节周围肿瘤的切除及功能重建,郭卫北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心,简介,股骨上段是骨原发肉瘤的好发部位，主要包括尤文肉瘤、软骨肉瘤和成骨肉瘤等。另外，股骨上段也是转移性肿瘤的常见部位。传统上对多数股骨中上段的骨的原发性肉瘤施行截肢术。随着外科技术、重建材料及辅助性放化疗的进展，约85%的患者可以接受保肢手术。手术不仅要满足广泛切除肿瘤的要求，而且还要重建肢体的功能。,材料和方法,自2001年7月到2010年7月，为96例股骨近端原发性骨肿瘤及软组织肉瘤患者实施了肿瘤切除、肿瘤型人工半髋或全髋假体置换术。,定制性股骨近端假体设计,假体的设计根据影像学数据确定，假体柄直径根据患者股骨髓腔
2、粗细来确定，假体的长度与预计切除骨的长度一样。股骨上段人工假体多采用双动型的半髋置换。假体的外上方有多孔的大粗隆，便于外展肌缝合重建。当截骨面位于股骨中下段时，假体柄可为直柄；当截骨面在股骨近1/3段时，假体柄要有一定的向前弧度，才能匹配股骨的髓腔。,组配式假体,术中根据骨缺损的情况，选择大小合适的假体进行现场组装重建。组装式假体的标准化大大降低了制作成本，能够实行质量控制，而订制型假体做不到这一点。,术前检查,放射平片和CT用于检查骨质破坏的范围；MRI用于检查肿瘤在骨髓内的范围和骨外软组织块的范围。通过术前影像学检查，必须确定：骨切除的范围；软组织切除的范围；肿瘤与股神经、股血管和坐骨神经
3、的关系。,男，28岁，骨肉瘤（组配式假体）,男，15岁，骨肉瘤，定制型假体,男，22岁，尤文肉瘤，全股骨假体置换,男，57岁，脂肪肉瘤,软组织肉瘤累及股骨,男，39岁，软组织肉瘤（MFH），复合假体,假体的5年生存率为68%,并发症及肿瘤型假体的翻修,本组病例中，6例患者出现了假体柄的无菌松动。假体的无菌松动一般出现在术后4-5年。随着随访时间的延长，假体柄松动的发生率将会增加。3名患者出现了髋臼的严重磨损，股骨头向髋臼内上移位。4名患者出现髋部痛疼，行走困难。是由于金属头对髋臼的磨损所致，需行肿瘤型全髋置换。,女，57岁，假体置换术后8年，假体松动、髋臼磨损,股骨近段肿瘤型假体的翻修,女，4
4、8岁，骨肉瘤术后10年，髋臼严重磨损,松动,髋臼磨损,讨论,1943年Moore和Bohlman第一次采用钴铬合金假体为一例股骨上端复发性骨巨细胞瘤病人进行了股骨近端人工假体置换手术。股骨近段假体置换具有良好的功能结果。优点是骨骼稳定性及关节活动可立即恢复，不会出现骨不连接，患者活动肢体无需等待骨质愈合，早期并发症少，这对于生存期较短骨转移癌患者十分重要。,讨论,对于股骨近段肿瘤切除后，应用人工假体重建髋关节，建议采用双动型半髋置换，不建议行全髋置换，避免肿瘤复发累及骨盆。同种异体骨假体复合物也常用于重建股骨近端。同种异体骨填补骨缺损，并可制成所需长度，提供韧带附着点，标准假体提供了关节连接。
5、,讨论,股骨上段假体重建术后常见的并发症是脱位，发生率为11%到14%。术中尽量保留髋关节囊，使之重新固定在假体股骨颈的周围是维持假体稳定、防止关节脱位的关键。如果术中必须切除关节囊，则须应用人工韧带修复关节囊。把外展肌固定在假体上能进一步提高稳定性。,讨论,假体的无菌松动是肿瘤型假体置换最常见的并发症。有关股骨上段假体寿命的报告很少。Dobbs等人报告了81例股骨上段切除假体重建的病例，5年和10年无并发症的存活率分别为73%和63%。,Dobbs HS,Scales JT,Wilson JN et al.Endoprosthetic replacement of the proximal
6、femur and acetabulum.J Bone Joint Surg.1981;63B:219224,髋臼周围恶性肿瘤切除后重建,体积小，方便软组织覆盖，并发症少可调节，术中容易安装假体双轴固定，假体与骨界面之间为压力，非常稳定,组配式人工半骨盆,1,Wei Guo,Dasen Li,Xiaodong Tang,et al.Reconstruction With Modular Hemipelvic Prostheses For Periacetabular Tumor.Clin Orthop Relat Res,461:180-188,2007.2,Wei Guo,Dasen Li,
7、Xiaodong Tang,et al.Surgical Treatment of Pelvic Chondrosarcoma Involving Periacetabulum.J Surg Oncol,2010,101(2):160-165.3,T.Ji,W.Guo,R.-L.Yang,et al.Clinical outcome and quality of life after surgery for peri-acetabular metastases.J Bone Joint SurgBr,2011;93-B：1104-10.,Female,23,Malignant schwannoma,女 54 骨盆软骨肉瘤，II+III,男，53岁，髋臼转移瘤,
