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1、天津市第一中心医院ICU,CRRT在ICU中应用 指南解读 Understanding guidline,血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附血浆置换,血液净化(blood purification),肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT),肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT),血液透析(hemodialysis，HD)弥散机制清除物质小分子物质清除效率较高,血液滤过(hemofiltration，HF）通过对流机制清除溶质和水分对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析,血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF
2、)通过弥散和对流两种机制清除溶质,RRT-应用,70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。30年 RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、脓毒血症、重症急性胰腺炎等)，中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。,肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT),间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy,IRRT)单次治疗持续时间 24h,连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement ther
3、apy,CRRT)单次治疗持续时间 24h的RRT,CRRT处方-血管通路的建立,颈内静脉 对患者活动限制少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，缺点是CRBI发生率相对较高.锁骨下静脉 CRBI）的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多股静脉 优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其CRBI的发生率并不比颈内静脉高I级，穿刺方便、技术要求低,因此ICU患者应首选股静脉置管V级推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静 脉置管。B级,CRRT处方-血管通路的建立,导管宜选择生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮。直
4、径1014 F、长度2535 cm的股静脉导管可提供充足的血流量；如采用双腔导管可避免多部位穿刺，而较为困难的穿刺可在超声导引下进行，有助于降低穿刺相关的并发症；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.21.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗；外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液。,CRRT处方-置换液的配制原则,置换液的配制原则：无致热原；电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电 解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；
5、缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般 不采用低渗或高渗配方,CRRT处方-置换液配方选择,碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点,CRRT处方-置换液配方选择,乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功
6、能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估 级证据。柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中丢失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗级证据。推荐意见2 重症患者RRT治疗置换液首选碳酸氢盐配方。B级,CRRT处方-滤器的选择,通透性是滤器性能的重要指标之一。同样采用PA滤膜，通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效清除炎症介质，显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖级证据；高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的
7、用量，其作用与高通透性滤器清除循环IL-6和IL-1受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关级证据。推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除C级,CRRT处方-管路的预冲与维护,保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5 00010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗。显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖级证据；高体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响;为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的级证据级证据。不仅如此，反复多次管路冲
8、洗还可增加血流感染的风险。推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。C 级,CRRT处方-置换液输注方式,前稀释置换液和动脉端血液混合后再进入滤器;一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低级证据。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异级证据。后稀释置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内；另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异级。,CRRT处方-抗凝,普通肝素的分子量在530 ku，半衰期在11.5h33，不能被滤器清除34，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱
9、导血小板减少的风险(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)，且AT 缺乏的患者不适用，使全身抗凝的临床应用受到一定限制；.全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。局部抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 E级,CRRT处方-抗凝,低分子量肝素 低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为29 ku,主要由肾
10、脏代谢，静脉注射的半衰期34h，出血风险较低，常用于全身抗凝。对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素级；柠檬酸钠用于局部抗凝时，一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子,为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25 0.4mmol/L 级。有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全级证据。推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。A级,CRRT处方-抗凝,其他抗凝剂 如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。无抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂CRR
11、T应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能。采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险48级证据。在APTT延长和（或）血小板缺乏的高危出血患者中，采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路寿命级证据。推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部 抗凝条件可采用非抗凝策略。D级,CRRT-治疗指征,重症患者并发肾功能损害,非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等,虽然CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾
12、功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT。比较CRRT和IRRT的优缺点，CVVH优于IHD；CVVHDF优于IHD；CRRT优于IRRT。尽管生存率无影响，但是CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT。推荐意见8 ARF发生后，宜尽早行RRT治疗。D级推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRTD,CRRT-治疗指征,CVVH 在Ronco 等一项多中心、大样本（425例ARF患者）的RCT研究中，按CVVH的剂量将患者分为20 ml/kg/h、35 ml/kg/h、45 ml/kg/h 3组，采用后稀释法，结果发现20
13、ml/kg/h 组的患者存活率显著低于后2组，提示ARF患者的CVVH治疗剂量不低于35ml/kg/h级证据。CVVHDF利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议。不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异。推荐意见10 重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。B级,CRRT-治疗剂量,CVVH 在Ronco 等一项多中心、大样本（425例ARF患者）的RCT研究中，按CVVH的剂量将患者分为20/35/45 ml/kg/h 3组，采用后稀释法，结果发现20 ml/kg/h 组的
14、患者存活率显著低于后2组，提示ARF患者的CVVH治疗剂量不低于35ml/kg/h级证据。CVVHDF利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议。不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异。IHD 恰当的治疗剂量尚无循证医学证据，无合适剂量推荐。推荐意见10 重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。B级,CRRT-治疗剂量,指征 Bellomo等专家提出，高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段。模式
15、 采取RRT治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度，以降低其对机体的损伤，应采取以对流机制为基础的模式。剂量 RRT能否改善全身感染的预后，主要与其清除炎症介质的能力有关，这不但与模式有关，治疗剂量也是影响因素之一。HVHF 45-100ml/kg/h。推荐意见11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。D级,CRRT治疗-全身感染,指征不同研究者的疗效不一，结果发现是血滤开始的时间存在差异，证据是72小时内开始。模式 短时血液滤过(SVVH)持续血液滤过(CVVH)剂量 目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量。由于研究未按照体重计算，难以推荐ml/kg/h。
16、推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。C级推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。C级推荐意见14 血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量D级,CRRT治疗-重症急性胰腺炎(SAP),指征 顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。停止指征的循征医学证据较少，只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血滤。推荐意见15 顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。B级,CRRT治疗-顽固性心力衰竭,横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器损伤，尤其是对肾脏损伤最为严重，故对此类患者，即使无ARF的发生，也需要尽早接受RRT的治疗。横纹肌溶
17、解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗，血液中肌红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液II级证据。超高通量滤器可在48小时内将血肌红蛋白浓度从100000g/L降至16542g/L，疗效显著高于常规滤器 V级证据。推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗C级,CRRT治疗-横纹肌溶解,创伤创伤早期往往并发SIRS。CVVH是通过有效清除应激激素而降低应激反应级证据。CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义级证据。,CRRT治疗-创伤,高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定。RRT的各种模式均可用于血钠的调控，CVVHDF较CVVH更容易将血钠离子浓度调整到正常范围级证据。治疗高钠血
18、症时，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。严格控制血钠变化速率。,CRRT治疗-重度血钠异常,抗凝相关并发症 出血（胃肠道、穿刺点、尿道）和HIT；血管导管相关并发症 全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路 脱开、血管撕裂等；体外管路相关并发症，膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；治疗相关并发症，低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。,CRRT-并发症,后续需要关注,临床试验的更新学术观念的更新实践行为的更新,Thank you for your kind attention,
