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1、胸部损伤（Chest Trauma or Thoracic Trauma）,解剖生理概要：,骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为 810cmH2O呼气为 3 5cmH2O,第13肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生 骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第47肋骨长而薄，最易折断。第810肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连。第1112肋前端游离，弹性较大，均不易骨折，若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。,分类：,胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破，造成
2、胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及的多发性损伤的统称。（闭合性或开放性）,闭合性损伤CLOSE INJURY,病因：,暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。,程度：轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤导致 血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等。,创伤性窒息 Traumatic asphyxia,头、颈、肩和上胸部,引起上述部位毛细血管破裂，血液渗
3、入组织内，导致面颈上胸部皮肤紫斑和十分强烈的胸部挤压，迫使静脉血逆流至出血点,眼结膜淤血.重者引起颅内出血导致昏迷。,创伤性窒息,创伤性窒息,创伤性窒息 Traumatic asphyxia,治疗：,皮下瘀斑和出血点可自行恢复，呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者脱水治疗、窒息者心肺复苏、其他损伤作相应处理。,肋骨骨折,肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第47肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。,肋骨骨折的发病率,病因,直接暴力：受力处向内弯曲 折断。间接暴力：因挤压使肋骨 向外弯曲折断。病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。,病理生理,骨折断端刺破胸膜和肺组
4、织 气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。,多根多处肋骨骨折,胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸,反常呼吸 Paradoxical breathing,多根多处肋骨骨折 胸壁软化(连枷胸)纵隔摆动换气 缺氧、CO2蓄积呼衰 静脉回流循环衰竭,病理生理 Pathophysiology:,纵隔扑动mediastinal swaying,广泛肺挫伤 挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。压迫伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫,临床表现,症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可
5、有呼吸及循环障碍。体征：局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感；胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。,诊断要点,1.依据临床表现、体征（胸廓挤压试验）、影像学检查结果确定是否存在肋骨骨折，以与单纯软组织损伤鉴别。2.注意仔细查体，明确是否有皮肤破损，以确定是否开放性肋骨骨折。3.依据体格检查、影像学资料，明确肋骨骨折的根数、部位、单处或是多处，是否存在连枷胸。4.综合临床表现、体征、影像学资料，判定是否合并血胸、气胸、肺不张，尤其要警惕活动性血胸、张力性气胸。,多根多处肋骨骨折 Ribs fracture,治疗,控制反常
6、呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。胸壁软化范围小：止痛+局部加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。,2、闭合性多根多处肋骨骨折：控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。胸壁软化范围小：止痛+局部加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。,胸壁反常呼吸运动的局部处理：包扎固定法：现场或较小范围者。牵引固定法：大块胸壁软化或包扎固定无效者。内固定法：错位较大、病情严重者。,男，24岁。因墙倒砸伤右胸部，伤后
7、疼痛，右胸可见反常呼吸，X线片示右45肋骨均为多处骨折，无血气胸，急救治疗是 A.吸氧治疗 B.镇静、镇痛 C.加压包扎固定 D.胶布固定 E.肋骨内固定,气 胸,胸膜腔内积气称为气胸。,分类,1.依据发病原因 1）原发性自发性气胸：常发生在无肺内疾病的患者；多见于瘦高体型的青壮年，男性稍多 2）继发性自发性气胸：由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱，肺大疱破裂发生气胸，如肺结核、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等。,（2）外伤性气胸（3）医源性气胸（4）其他：月经期气胸；妊娠期气胸；航空、潜水作业；抬举重物,2.依据胸腔内压力：闭合性气胸；交通
8、、开放性气胸；张力性气胸、闭合性气胸,张力性气胸（气体只进不出胸膜腔高压压迫）气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多,闭合性气胸（Close Pnrumothorax）,病因病理：肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔 伤侧负压 肺萎陷,临床表现：,小量气胸：肺萎陷30%者可无症状；大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。,X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。,治疗：,小量气胸：不需治疗，可于12周自行吸收；大量气胸：胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。,临床表现：,症状：气促、呼吸困难、发绀、休克；体征：呼吸时可听见空气进出
9、伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。X线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。,胸膜腔闭式引流术：,适应症：（1）不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重；（2）交通性开放性气胸或张力性气胸；（3）反复发生气胸、胸腔穿刺术治疗后气胸无改善者；（4）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸患者；（5）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发患者,方法：定位：气高水低（1）排气：锁骨中线第二肋间伤侧。（2）排液：腋中线与腋后线间68肋间。插管方法：水封瓶：,观察与拔管：水柱停止波动、无液体或气体排出，X线检查肺复张良好时可拔管。于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用敷料固定。
10、,开放性气胸,多为锐器或火器弹片伤及胸壁，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸自由进出胸膜腔,临床表现,伤后迅速出现严重呼吸困难、不安、脉搏细弱频数、发绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶-嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。,特殊体征：左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。液气胸时，胸内有振水声 开放性气胸胸壁伤口可闻及气体进出胸腔发出声音,紧急处理开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救。根据患者当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，
11、多层清洁布块或厚纱布垫。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理,治疗,张力性气胸 Tension pneumothorax,张力性气胸（High Pressure Pneumothorax/Tensiong Pneumothorax）,病因病理：胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出 腔内积气 压力 伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。,1
12、.压迫伤侧肺使之逐渐萎陷 2.将纵隔推向健侧呼吸和循环功能的严重障碍,张力性气胸造成呼吸、循环障碍的机制是 A.胸壁软化，反常呼吸 B.肺组织挫伤，通气受阻 C.肺泡间质水肿，换气受阻 D.患侧肺萎陷，纵隔向健侧移位 E.严重皮下气肿，肺内气体流失,临床表现：,症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感；体征：视伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度；触气管向健侧移位、语颤减低、皮下捻发感；叩伤侧高度鼓音；听呼吸音消失。,起病及主要症状 诱因：部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生 起病：大多数起病急骤 胸痛：患者突感一侧胸痛
13、，针刺样或刀割样 呼吸困难：继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现。积气量大或原来已有较严重的慢性肺部疾病者，呼吸困难明显，患者不能平卧。如果侧卧，则被迫患侧在上，以减轻呼吸困难。,X线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。,胸穿：有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。,急救处理：,立即排气、降低胸膜腔内压力。方法：急救用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。转运针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。,正规处理：,在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用负压
14、吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。,拔管：闭式引流后，小裂口一般37天闭合。漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者，可拔除引流管。长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口。,损伤性血胸（Traumatic Hemothorax）,病因病理：,胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。,血 胸,呼吸功能障碍 呼吸衰竭 积血压迫肺萎陷+纵隔向健侧移位血胸 大量出血 失血性休克 循环功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 机化性血胸 细菌繁殖 脓胸,临床表现：,小量血胸（500ml以下）：无明显症状，X线示肋膈角变钝或消失；中量血胸（0.51L）和大量血胸（1
15、L以上）：失血征：脉快、气促、血压等休克征；积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。胸穿：抽出血液可确诊。,血胸的分类,少量血胸,中量血胸,大量血胸,少量血胸,中量血胸,大量血胸,血胸的出血来源,进行性血胸：脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。闭式引流血量 200ml/h 连续3小时。重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低。,血胸并感染：寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数；胸穿液涂片RBC：WBC达100：
16、1（正常500：1）、细菌培养（+）。,治疗：,1、非进行性血胸：小量可自行吸收；积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血。2、进行性血胸：首先输血抗休克，及时剖胸探查。3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，防止感染和机化；机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织，使肺复张；4、血胸并感染：按脓胸处理。,肺挫伤（pulmonary contusion）多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸：也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实质，更重要的是
17、挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放,临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。胸部X线：创伤初期X线表现不明显，而伤后2448小时变得明显：胸部损伤部位深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散在分布。,治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS）。ARDS死亡率高达4050。近年来提倡采用保护性机械通气的策略（protective mechanic ventilation strategy
18、）来治疗ARDS，可使死亡率下降至25。,具体要求为：低潮气量，减少通气气体流率，允许性高碳酸血症（permissive hypercarpnia）等，避免正常肺泡的进一步气压损伤。,肺爆震伤,病因病理：,爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，高压后负压波亦可使肺撞击胸壁，致使肺挫伤、肺毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺组织广泛渗出致肺水肿。严重者可有肺裂伤、血胸和气胸；空气栓塞等。,肺裂伤,临床表现：,肺水肿：咳血、泡沫痰、气促，严重者可有呼吸衰竭。双肺满布湿罗音。脑气栓：可有神经症状、抽搐、昏睡甚至昏迷。X线：肺野见斑点片状阴影、气胸或积液征。,治疗：,吸氧、保持呼吸道
19、通畅、预防感染、肺功能不全者予机械辅助呼吸；合并其他损伤者作相应处理。,心脏损伤,一、心脏挫伤,临床表现：症状体征：轻者无症状；重者有心前区疼痛、心悸、呼吸困难等，偶可闻心包摩擦音；EKG：ST段抬高、T波低平或倒置、心动过速、早搏等；实验室：CPK-MB、LDH等；超声心动图：心脏结构功能改变。,治疗：,卧床休息、吸氧、心电监护、对症治疗等。,二、心脏破裂,临床表现：心脏和心包破裂者：大出血。失血性休克。心脏破裂而心包无裂口或裂口小而不通畅者：心包压塞 急性循环衰竭。心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿、脉快、血压、静脉压。BACK三联征：静脉压升高；心搏微弱、心音遥远；动脉压降低。,治疗：,立即手术抢救。如有心包压塞，先行心包穿刺减压。,胸腹联合伤,定义：,胸部开放性或闭合性损伤又合并腹腔内脏损伤和（或）膈肌破裂，称为胸腹联合伤。,临床表现：,多有腹痛、呕吐、脉快、血压下降；腹部有压痛、腹胀、腹肌紧张、肝浊音上界升高、腹部转移性浊音等；X线见膈下积气或膈疝征。,治疗：,先封闭胸部伤口及胸膜腔闭式引流，改善呼吸。依据胸部和腹部损伤的程度决定先剖胸还是先剖腹，同时修补膈肌，必要时行胸腹联合切口进行手术,谢谢！,
