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1、,报告小标题,竞聘岗位：aaa竞聘人：bbb,PICC导管异位的 预防及处理技巧,1,2,3,4,5,6,研讨内容,4,定 义,导管异位：导管末端位于上腔静脉以外的任何部位。导管异位-可引起其他并发症的发生，若异位无法纠正，常被迫拔管导致治疗中断。,是置管过程中发生率较高的并发症，其发生率为 10%60%,最 佳 位 置,PICC尖端应在SVC的下1/3处，临近SVC与右心房的连接处为最佳。为什么？SVC接受来自身体左右侧的血液，溶液得到的充分稀释。导管尖端可以自由漂浮，降低血栓形成的风险。,是指穿刺成功后，X检查PICC头端在SVC以外的位置,穿刺成功,首次X线检查导管头端在SVC;但是在留
2、管期间导管头端移行至SVC以外位置,原发异位,继发异位,类 型,2,导管异位的X线表现：走形异常：PICC管未经正常的路径走行位点异常：PICC导管虽按正常的路径走行，但是其末端未能置于正常区域内。可发生在颈内静脉、头臂静脉、锁骨下静脉（返折）、腋静脉（返折）、胸廓内静脉、胸外侧静脉、奇静脉、右心房或右心室等部位,异位的临床表现,送管困难,阻力回弹,无法抽到回血,回血不畅,自动回血,耳朵听到水泡声,导管位置的重要性,血栓的风险内膜损伤风险纤维蛋白鞘风险堵管的风险导管异位的风险,心律失常的风险三尖瓣损伤的风险心房血栓的风险,导管过短,导管过长,PICC尖端异位影响,导管过长，其头端异位进入心脏，
3、可能引起心律失常，严重者可能引起心脏穿孔，导致患者死亡,PICC末端异位于腋静脉、锁骨下静脉等，50确诊有静脉血栓,在调整导管位置时，增加导管污染的机会，可能引发导管相关性感染、机械性静脉炎、渗血及血栓形成、导管堵塞、导管渗漏等并发症的发生率,PICC位置正确与否对患者的治疗及安全起着重要作用,PICC导管置入后的定位标准,1.X线摄片-定位是PICC置管后头端定位的金标准。2.心房内心电图导引定位-是 PICC导管头端定位新的准确实时标准方法。3.其他定位法 X线透视、多普勒超声检查、X线断层摄影（CT）、核磁共振检查(MRI)、静脉造影、数字减影血管造影术（DSA）等技术均可进行 PICC
4、 导管定位。,心房内心电导引技术,借通用心电连接器，与心电监护仪相连接，通过观察右心房内 P 波的变化，能准确即时地调整和定位导管头端。当心电监护仪上显示P波明显抬高，提示导管头端进入或在右心房前，后退导管直至 P 波正常后，提示导管到达上腔静脉，再后退 23 cm 即为导管最佳的定位位置。,Cavoatrial Junction-CAJ,上腔静脉与右心房的上壁交界连接点只有上腔静脉与右心房的交界点称为CAJCAJ 标志着上腔静脉的终点右心缘膨起的部分作为CAJ的标志不可靠气管隆突作为CAJ定位时的参考比较可靠,导管头端的理想位置,SVC,Cavoartial Junction，略低于气管隆突
5、，高于心影轮廓气管隆突下方1-1.5椎体,British Journal of Anaesthesia,96(3):33540(2006),SVC,SVC的平均长度大约为6.51.1（4.1-9.1）cm在身高、年龄、体重这几个因素中，SVC的长度与身高有关，与年龄、体重的关系没有统计学意义SVC 越长，相对于胸椎来看，所有的替代标记物就越往下，如CAJ，气管隆突，右心缘，右侧主支气管,J Vasc Interv Radiol 2008;19:359 365,正位胸片上的常用标记,(1)锁骨(2)肋骨(3)主动脉球(4)右心房(5)右心室(6)左心室(7)左心房(8)隆突(9)右主支气管(10
6、)左主支气管(11)横膈(12)气管(13)肺,气管隆突-做为标记更方便,右侧入路PICC导管的头端位置,经右侧置入的PICC导管，导管容易达到与上腔静脉平行,左侧入路PICC导管的头端位置,经左侧置入的PICC导管，如果导管太短，头端容易抵着SVC的外侧壁，所以，应该留有足够的长度,PICC导管头端位置异常,左侧置入的PICC,导管头端异位，进入同侧的颈内静脉,PICC导管头端位置异常,左侧置入的PICC导管，头端进入对侧的锁骨下静脉,PICC导管头端位置异常,PICC导管头端进入内乳静脉,PICC导管头端位置异常,PICC导管头端进入奇静脉,腰升静脉,奇静脉,半奇静脉,奇静脉异位：起于右腰
7、升静脉，沿食管的后方、胸主动脉的右侧上行，至第4胸椎体高度，向前勾绕右肺根上方，注入上腔静脉。奇静脉是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一。,左侧永存上腔静脉畸形,左侧永存上腔静脉畸形,双侧上腔静脉畸形,左侧入路PICC 置入双侧上腔静脉畸形PICC位于左上腔静脉,与血管有关,与穿刺部位有关,与患者有关,与操作者有关,M1,M2,M4,M3,导管尖端异位的原因分析,与血管有关,血管选择 选择不同的血管，导管异位率不同血管解剖变异或畸形,头静脉正中静脉贵要静脉,与穿刺部位有关,导管异位率：肘部上臂,与患者有关,患者体位 仰卧位时病人上肢与躯干未成 患者生理因素 血管不清楚、塌陷干瘪、硬化、管腔狭窄、
8、畸形患者心理因素 恐惧、焦虑,与操作者有关,血管解剖知识外测量误差（体外测量的长度永远不可能与体内的静脉解剖完全一致）置管经验,预防措施,患者,血管,操作者,血管选择,末选头静脉,首选贵要静脉,次选肘正中静脉,患者,健康教育交待注意事项-以消除患者的焦虑和恐惧，获得患者的积极配合 利于置管的顺利进行.,操作者,专业化(理论基础+临床置管经验)PICC资质认证合格证书,返回,PICC 导管异位的预防 基础预防 1.操作前做好沟通，消除患者的紧张情绪并取合适的体位。2.首选贵要静脉置管，尽可能选择右上肢置管，除非右上肢存在血管畸形、疤痕或狭窄，或有手术、外伤或放疗史，有静脉置管史等。3.导管置入时
9、，动作必须轻柔、匀速、缓 慢，遇阻力时切勿强行送管，可适当退管后，调整导管角度及上臂位置后再送管。,导管误入头臂静脉、右心房或右心室的预防,准确地进行导管预置长度的体表外测量是预防导管误入头臂静脉、右心房或右心室的有效措施。主要测量方法：,1.L测量法 2.一字法,了解PICC测量原理走行静脉的解剖,起点：锁骨下静脉与头臂干汇合点何方,头臂静脉长度：右2-3cm，左4-6cm,上腔静脉长度：4-7cm,导管误入颈内静脉的预防,偏头法 当导管头端到达肩部后，助手协助患者将下颌靠近穿刺侧肩部，防止导管进入颈内静脉，继续送管至测量长度。,导管误入颈内静脉的预防,指压式颈内静脉阻断法:（简称指压法），
10、即当导送至 2530cm（到达锁骨下静脉中段）时，助手在同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处，以指并拢向内下方用力按压颈内静脉，防止导管进入颈内静脉。指压法可使颈内静脉受压变瘪，能防止导管进入颈内静脉。,导管误入颈内静脉的预防,超声探头按压阻断法：原理与指压阻断法一致,通过改变穿刺侧上肢角度，明显降低腋静脉异位的发生率,置管中采取当导管头端到达腋静脉时，协助患者将穿刺侧上肢向头部靠拢，与头部形成 20-30度，当夹角30，腋静脉略高于锁骨下静脉，并与颈内静脉形成很小的夹角,导管不易进入颈内静脉，也不易发生锁骨下静脉、腋静脉返折,选择贵要静脉穿刺置管可以降低腋静脉异位的发生率,腋静脉异位（反折）的预防,锁
11、骨下静脉异位（反折）的预防,因此，置管前必须认真评估 避开以上高危因素。,异位多表现为导管在锁骨下静脉内反折或遇到阻力不能继续送管,与血管畸形、疤痕或狭窄，锁骨外伤及锁骨上、下窝放疗史，颈内静脉或锁骨下静脉置管史等有关,PICC导管异位的调整方法,1,2,3,4,确认PICC导管位于上腔静脉后再撤除导丝，增加了复位的成功率，不会增加导管渗漏 阻塞、静脉炎的发生率,导管异位发生后，应根据异位的情况及时采取科学的正位方法,禁止盲目的退管与送管,异位处理在置管后 2 h 内完成,严格无菌技术操作原则。先拍X线片定位，后撤除导丝，有利于导管异位时进行调整，但存在无菌区被污染、导管阻塞、导管脱出的风险,
12、PICC导管异位的调整方法,导管误入右心房或右心室、异位于头臂静脉,评估导管误入右心房或右心室的长度、或从头臂静脉应进入上腔静脉的差距,常规消毒,在无菌技术操作原则下，将导管的误入部分缓慢退出，或部分推进,重新固定,导管误入颈内静脉的调整处理,在无菌技术操作原则下，将导管拔至腋静脉（拔出约15-20cm）,采取举臂靠头法，即协助患者将导管侧上臂向头部靠拢，与头部形成 20-30度将导管匀速、缓慢地送至上腔静脉。,1.举臂靠头法：,如果支撑导丝已撤除，则由助手用 20 mL 生理盐水注射器接导管末端进行脉冲式冲管，以增加导管的硬度，再匀速、缓慢地送管至上腔静脉。,专业的人做专业的事,专业的人 做专业的事,
