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1、护理查房,2016.04,床号 姓名：冯*性别：女 年龄：60岁 住院号*诊断：2型糖尿病，急性坏死性筋膜炎，低蛋白血症，胆囊息肉，双侧甲状腺结节，颈动脉硬斑，贫血,患者基本信息,简要病史,现病史和心理社会史,患者因面部浮肿伴背部感染两周，门诊拟“糖尿病”于2015年10月16日收入我院十八病区。入院后初步诊断2型糖尿病，背部皮肤感染。入院时患者神志清，主诉感乏力，口干多饮，四肢麻木，体温：36.8，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压140/56mmhg，面部及眼睑浮肿，颈软，双肺未及啰音及哮鸣音，腹平软无压痛。背部可见皮肤红肿，面积约10*20厘米，皮肤多处破溃，大量黄色脓性分泌物，双下肢
2、无浮肿。足背动脉搏动正常。入院时测床边血糖23.2mmol/L,遵医嘱予生理盐水40ml+中性胰岛素20，4ml/小时微泵缓慢注射，二级护理，创面换药，糖尿病饮食，测床边血糖q2h,磷霉素针抗感染治疗。,现病史和心理社会史,入院后测体温在38.1 38.4。给予物理降温后体温略下降 入院当天测床边血糖19.5mmol/L，予胰岛素泵4个单位三餐前注射控制血糖，基础率12单位，次日测床边空腹血糖14mmol/L，测床边餐后血11.115.8mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵5个单位三餐前注射控制血糖，基础率16.5单位，改测血糖5am.9am.1pm.7pm.10月20日：测床边空腹血糖5.6mmo
3、l/L，测床边餐后血糖11.113.6mmol/L，创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌。查：白细胞计数14.1*109/L,血红蛋白99g/L，白蛋白16.1g/L,总蛋白46.1g/L,遵医嘱予白蛋白针10g静滴.血培养：无细菌、厌氧菌生长。肌电图报告示：神经源性损害。小器官彩超示：双侧甲状腺结节。胸片示：两肺炎症，右侧胸腔积液，左侧胸膜反应，腹部彩超示：胆囊息肉。10月22日:血常规示：白细胞计数6.80*109/L,血红蛋白96g/L肝功能示：白蛋白21g/L,总蛋白50.2g/L10月24日:白蛋白21.5g/L,总蛋白51.5g/L，遵医嘱予白蛋白针10g静滴，创面分泌物培养：金黄色葡萄
4、球菌。,现病史和心理社会史,10月26日：测床边空腹血糖9.8mmol/L，测床边餐后血糖5.710.1mmol/L,患者背部皮肤感染，需要切开排脓。经烧伤科医生会诊后转入我科，转入时血压：113/56mmhg，体温：37，心率72次/分，呼吸19次/分，双肺未及啰音及哮鸣音。背部可见皮肤红肿，面积约10*20厘米。皮肤多处破溃，大量黄色脓性分泌物，颜面部及眼睑浮肿，双下肢稍有浮肿，足背动脉搏动正常。患者对疾病较担心，主诉感乏力，口干多饮较前好转,背部创面疼痛1分。,现病史和心理社会史,当日17：05分在局麻下行背部脓肿切排加VSD引流术，术毕于19：00返回病房，术后诊断：2型糖尿病，急性坏
5、死性筋膜炎，低蛋白血症，胆囊息肉，双侧甲状腺结节，颈动脉硬斑，贫血。带回外周静脉补液一路，背部VSD引流管一根。遵医嘱予二级护理，糖尿病饮食，心电监护，补液营养抗炎（塞兰欣针，左氧氟沙星针）治疗。胰岛素泵5个单位三餐前注射控制血糖，基础率16.5单位。测空腹及三餐后血糖。术后生命体征平稳，创面疼痛1分，VSD引流畅，引流出脓血性液体200ml。,现病史和心理社会史,术后实验室检查示：白细胞计数4.9*109/L,血红蛋白85g/L VSD引流出脓血性液体180ml。，白蛋白25.2g/L,总蛋白53g/L创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌。每日VSD引流出脓血性液体在140ml200ml.,现病史
6、和心理社会史,11月02日16：30在局麻下行第二次VSD更换术，术毕于17：45返回病房，术后诊断同前。带回外周静脉补液一路，背部VSD引流管一根。遵医嘱予二级护理，心电监护，补液抗炎(塞兰欣针)营养治疗，胰岛素泵6个单位三餐前注射控制血糖，基础率16.5单位。测空腹及三餐后血糖。术后生命体征平稳，每日VSD引流出脓血性液体在38ml190ml.,现病史和心理社会史,11月07日 血常规示：白细胞计数3.8*109/L血红蛋白105g/L,生化分析血白蛋白30.2g/L,总蛋白61.4g/L，葡萄糖6.08mmol/L，胰岛素泵6个单位三餐前注射控制血糖。,现病史和心理社会史,11月10日8
7、：50在局麻下行背部脓肿扩创加第三次VSD引流术，术毕于10：00返回病房，术后诊断：同前。带回外周静脉补液一路，背部VSD引流管一根。遵医嘱予二级护理，补液营养抗炎（塞兰欣针）治疗。胰岛素泵4个单位三餐前注射控制血糖，基础率16.5单位。术后生命体征平稳，VSD引流畅引流出黄色液体80ML。,术后每日VSD引流出脓血性液体在10ml58ml.11月18日上午停VSD引流，继续庆大霉素换药治疗，患者主诉无不适，观创面包扎完好，干燥。11月24日创面分泌物培养无细菌生长11月28日胰岛素泵5.5个单位三餐前注射控制血糖，基础率19单位。12月4日遵医嘱停胰岛素泵控制血糖，改诺和锐30针16-4-
8、14iu三餐前皮下注射。,现病史和心理社会史,12月12日患者自动出院，出院时患者生命体征正常，背部创面清洁，皮瓣成活良好，残余创口肉芽鲜红，坏死组织脱落。创面未完全愈合，创面培养无细菌生长，疼痛0分，进食糖尿病餐，大便通畅，尿自解色清。活动自如，情绪稳定。面部、双下肢浮肿消退。监测床边血糖，空腹7.6mmol/L，餐后血糖7.8 mmol/L。,既往史,患者平素体健，否认有其他“高血压”等慢性疾病史。否认心、脑、肺、肾等重大脏器疾病史，有青霉素及头孢霉素药物过敏史，表现为头晕。否认食物过敏史。,个人及家族史：,患者出生于本地，小学文化，退休工人，24岁结婚，丈夫体健，父母已故多年，具体死因不
9、详。兄妹5人均体健，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史者。育有1女1儿，均体健。家庭关系和睦。,二、护理问题、护理措施及评价：,2015年10月26日术前：P1：PC感染/与细菌感染存在有关P2：PC高血糖/与糖尿病有关P3：焦虑/与担心手术有关P4：知识缺乏/与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关P5：皮肤完整性受损/与患者背部大片皮肤软组织坏死存在有关P6舒适的改变/与患者全身瘙痒存在有关P7体液过多/与患者低蛋白水肿存在有关,P1：PC感染/与细菌感染有关：,1.密切观察体温、脉搏变化及原发感染灶处理效果等；2.加强管道护理，严格无菌操作；3.遵医嘱及时、准确应用抗生素；4.加强营养
10、支持；5.维持正常体温，高热时予物理降温或按医嘱用药；6.及时采集血培养、创面培养，异常及时告知医师。评价：术前未停，体温正常,P2：PC高血糖/与糖尿病有关,1.密切观察血糖变化，遵医嘱测空腹及三餐后血糖2.遵医嘱使用降血糖药物，注意观察药物疗效和副反应3.做好饮食和活动指导评价：10月26日，患者血糖基本控制在正常范围。,P3 焦虑/担心手术有关,1、热情接待病人，介绍环境和制度，责任医护人员。2、经常与病人和家属交谈，倾听患者的主诉，消除顾虑，与病人及家属形成良好的护患关系。3、用委婉亲切的语言回答病人的各种问题，解释疾病的性质、有关检查、治疗和手术的目的、方法、意义。4、避免不良刺激，
11、保持室内安静和舒适。5、介绍医院的技术力量和设备，给予患者信心。6、允许同事朋友探望，家人陪伴，给予信心。7、必要时按医嘱给予镇静剂。2015年10月26日停 患者情绪稳定，对手术有信心。,P4知识缺乏/与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关,1.评估患者知识缺乏程度。2.向患者讲解有关疾病的知识，检查目的，手术方式、术前准备的意义，术后的注意事项、放置VSD引流管的目的、术后早期活动的意义等。3.麻醉方式及术后体位指导，疼痛评分尺宣教4.向病人讲解有关糖尿病及糖尿病饮食知识、饮食对康复的重要性等。评价：2015年10月26日停 患者能了解有关疾病的知识，检查、VSD引流注意事项，术后的活
12、动及饮食知识等。,P5：皮肤完整性受损/与患者背部大片皮肤软组织坏死存在有关：,1.观察背部创口周围皮肤色泽、局部肿胀程度和分泌物的性质等；2.严格做好VSD引流护理；3.指导患者尽量取侧卧位及俯卧位交替，避免创面长期受压；4.遵医嘱联合应用抗生素治疗（塞兰欣针、左氧氟沙星针；5.积极治疗原发病糖尿病。评价：术前未停：皮肤未愈合,P6舒适的改变/与患者全身瘙痒存在有关,1.保持皮肤干燥清爽；2.避免搔抓、热水烫洗，忌食刺激性饮食；3.积极控制血糖；4.必要时遵医嘱用药。评价：术前未停，患者仍有明显瘙痒存在,P7体液过多/与患者低蛋白水肿存在有关：,1.观察水肿的部位、程度、性质；2.评估病人的
13、精神状态、饮食习惯、营养状况；3.监测肝、肾功能情况；4.遵医嘱输注白蛋白，合理供给充足的营养，进食糖尿病餐，供给动物蛋白、植物蛋白和新鲜蔬菜；5.监测和纠正水、电解质紊乱；6.加强皮肤护理；7.控积极制感染、血糖及治疗原发病。评价：术前未停：患者面颈部、双下肢仍有浮肿存在，血白蛋白25.2g/L.,2015年10月26日术后：P1 PC出血/与手术损伤、止血不彻底可能存在有关P2 疼痛/与创面存在及引流管牵拉有关P3 有引流失效的危险/与负压不符、引流管折叠、扭曲、堵塞等可能存在有关P4有感染的危险/与管道放置、术后机体抵抗力下降、长期卧床、创面存在及糖尿病存在有关P5自理缺陷/与疾病限制有
14、关,P6有皮肤完整性受损的危险/与术后VSD引流限制活动，长期卧床有关P7营养失调低于机体需要量/与糖尿病存在、感染消耗、低蛋白血症等有关P8 知识缺乏/与缺乏相关术后康复知识有关P9潜在并发症：败血症，低血糖，高血糖，酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足、感染性休克、皮瓣坏死、DIC、多脏器功能衰,P1 PC出血/与手术损伤、止血不彻底可能存在有关,1.观察创面有无渗血，严密监测血压，并予心电监护，观察心率心律的变化。2.按医嘱补液，合理安排补液顺序。3.观察并记录引流液的量、色的变化。4.监测血电解质、血红蛋白、红细胞的变化。评价：2015年11月18日停 患者创面无渗血，生命体征正常,P2
15、疼痛/与创面存在及引流管牵拉有关,1.评估疼痛的程度，正确运用止痛药并观察有无副作用。2.向病人解释术后切口疼痛的原因及持续时间。3.引流管妥善固定，防止牵拉滑脱。4.指导病人运用放松疗法，以分散注意力。评价：2015年11月18日停 患者切口疼痛0分,P3 有引流失效的危险/与负压不符、引流管折叠、扭曲、堵塞等可能存在有关,1.妥善固定引流管，予管道标识，详细说明引流管放置的目的及注意事项。2.保持引流通畅密闭，经常挤压引流管，避免扭曲，折叠，受压。3.密切观察引流管周有无渗血，局部肿胀，负压是否有效，压力是否正常4.观察引流的量、颜色、性状，并做好记录。5.每日更换负压引流瓶。评价：201
16、5年11月18日停，VSD引流期间通畅、有效。,P4有感染的危险/与管道放置、术后机体抵抗力下降、长期卧床、创面存在及糖尿病存在有关,1.评估感染的危险因素。指导有效深呼吸、咳嗽锻炼。2.密切观察病人的体温变化，创面有无红肿热痛，各种插管、引流管有无脓性分泌物等感染症状。3.与病人接触前后加强手卫生，各种治疗严格执行无菌操作。4.保持引流系统密闭无菌，引流通畅，每天更换引流瓶。5.室内保持空气新鲜，每日通风换气2次，每次1530分钟。每日空气净化2小时。6.遵医嘱使用抗生素，合理安排输液顺序，并观察药物疗效和副作用。评价：2015年11月19日停 患者体温正常，白细胞计数3.8*109/L。,
17、P5自理缺陷/与疾病限制有关,1.评估病人自理能力限制程度。2.给予细致、周到的生活护理，满足基本生活需要。3.识别环境或活动时的不安全因素，尽可能去除受伤的危险因素，倾听病人的感受。4.保持床单位清洁、干燥、舒适，体位舒适。5.经常鼓励与支持病人。评价：2015年11月18日停，患者生活基本自理。,P6有皮肤完整性受损的危险/与术后VSD引流 限制活动，长期卧床有关,1.协助q2h抬臀、床上活动，避免拖、拉。2.保持床单位清洁、干燥，完整。3.每日温水擦洗，保持全身皮肤清洁。4.鼓励床上活动，翻身。评价：2015年11月19日停VSD引流，无其他皮肤破损。,P7营养失调低于机体需要量/与糖尿
18、病存在、感染消耗、低蛋白血症等有关,1.遵医嘱予以补液营养、输注白蛋白等。2.予糖尿病饮食指导，进食糖尿病餐，并观察进食的情况。3.监测生化指标。4.积极治疗原发病，控制感染。评价：2015年12月12日患者出院，血白蛋白30.2g/L。,P8 知识缺乏/与缺乏相关术后康复知识有关,.评估患者知识缺乏程度。.遵医嘱指导饮食的种类。.指导引流管相关知识。.讲解术后尽早活动的重要性。.指导相关康复锻炼内容。评价：2015年11月18日停 患者对饮食、活动等注意事项有一定的掌握。,P9潜在并发症：败血症，低血糖，高血糖，酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染性休克、皮瓣坏死、DIC、多脏器功能衰竭,1.密切监测生命体征、尿量、神志、血糖等变化，及时采取血培养及创面培养，异常时及时告知医生；2.密切观察创面渗液及分泌物颜色、性状、量变化；观察创面周围皮肤颜色变化；观察有无全身出现倾向。3.遵医嘱及时应用抗生素治疗，保持VSD引流通畅有效；4.加强饮食营养，静脉补充白蛋白、电解质等。5.加强糖尿病相关并发症知识宣教及预防。评价：2015年12月12日停，患者无并发症发生,谢谢,
