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1、第二十章 骨与关节疾病病人的护理,学 习 指 导,本章重点是骨折病人的护理、髋关节脱位病人的护理措施、化脓性骨髓炎病人的护理评估及护理措施、骨关节结核病人的护理评估及护理措施、骨肿瘤病人的护理评估及护理措施、截瘫病人的护理评估及护理措施、骨肿瘤病人的护理评估；学习难点是如何理解牵引病人、脊柱骨折病人、截瘫病人、化脓性骨髓炎病人的病理变化，根据病理变化、临床表现制定护理计划、采取不同的护理措施；在学习本章内容的过程中应注意理论联系实际、发扬吃苦耐劳的精神、勤实践、勤观察、勤总结。,骨与关节疾病 概念,是指发生在骨、关节、肌肉、韧带、肌腱、软骨以及营养和支配它们的血管、神经的疾病。这些疾病主要影响
2、人的活动，给病人的日常生活、工作、劳动、学习带来一定的困难，严重时造成肢体残疾，给社会和家庭造成一定的负担。,第一节 骨折病人的护理,包括：概述 和常见骨折两部分，每一部分包 括：1、病因及发病机制 2、护理评估 3、护理诊断 4、护理目标 5、护理措施 6、护理评估,骨 折 概 述,骨折（fracture）是指骨的连续性和完整性的中断。连续性的中断 完整性的中断。,病因和发病机制,骨折的病因：骨折的病因较多，但归纳起来可有以下两种：1.外伤性骨折 2.病理性骨折 病理性骨折 外伤性骨折,外 伤 性 骨 折,直接暴力：骨折发生在受力的部位，多为横断骨折和粉碎骨折。间接暴力：骨折发生在远离暴力作
3、用的部位，多为斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性骨折。牵拉暴力：当受伤时，肌肉猛烈收缩，牵拉其附着处的骨质，使其发生骨折。疲劳应力：伤力较弱，但长期反复作用于骨的某个部位，导致骨折。如行军足。,直接暴力 间接暴力,牵拉暴力,跑步时，突然绊倒，股四头肌猛烈牵拉，髌骨发生骨折。,病 理 性 骨 折,骨质被肿瘤、结核、骨髓炎等破坏，使其硬度下降，在轻微外力作用下导致骨折。,肿瘤引起病理性骨折,发 病 机 制,正常的骨具有一定的韧性又有一定的脆性，当外力超过了骨的耐受性时，即发生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及对周围软组织的损伤程度不同，可形成不同的骨折类型，发生不同类型的移位和许多并发症。,骨 折
4、 的 分 类,1.按照骨折端是否与外界相同可分为闭合性骨折和开放性骨折。闭合性骨折皮肤粘膜的完整性存在，细菌不易侵入骨折端。开放性骨折皮肤粘膜的完整性破坏，骨折端与外界相同，易发生感染。2.根据骨折时间的长短分为新鲜骨折和陈旧骨折，2周以内为新鲜骨折，2周以上为陈旧骨折。,开放性骨折,闭 合 性 骨 折,骨 折 的 分 类,3.依据骨折的程度分类(1)完全性骨折（complete fracture）骨折后，骨的完整性或连续性全部中断，管状骨多见，骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。(2)不完全性骨折（incomplete fracture）骨折
5、后，骨的完整性或连续性仅有部分破坏中断。如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。,骨 折 的 分 类,4.依据骨折在X线片上的形态分类(1）横形骨折（transverse fracture）在X线片上，骨折线几乎与管状骨纵轴垂直。多见于管状骨的骨干部。(2）斜形骨折（oblique fracture）X线片上，骨折线与长骨的纵轴有一定斜角。多发生于管状骨的骨干部。,X线片,碎性骨折,横断性骨折,斜形骨折,骨 折 的 分 类,(3）粉碎性骨折（splintered fracture）X线片上，骨折端碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形
6、骨折或“Y”形骨折。(4）螺旋形骨折（spiral fracture）X线片上，骨折线呈螺旋状。多发生在骨干部。(5）凹陷骨折 如颅骨因外力使之发生部分凹陷。,X线片,粉碎性骨折,螺旋性骨折,骨 折 的 分 类,(6）嵌入骨折（impacted fracturer）骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处，骨折端比较稳定。多见于股骨颈和肱骨外科颈等处的骨折。(7）裂纹骨折（crack fracture）长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。此类骨折，稳定性较好，临床表现不明显，容易导致误诊或漏诊。(8）青枝骨折（greensitck fracture）多发生
7、在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断，与青嫩的树枝被折时的情形相似，有些在X线片上只能看到折痕。,X线片,裂纹骨折,嵌插性骨折,青枝骨折,骨折后骨的愈合,可人为的分为三个阶段：血肿机化期 这一过程大约在骨折后的23周才能初步完成。这一期已达到纤维愈合期，骨折端不易移位，但易再次断裂，需要继续固定。原始骨痂形成期 这一过程一般需48周。X线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。病人已可拆除外固定，进行功能锻炼，逐渐恢复日常活动。骨痂改造塑型期 使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，具有正常的骨结构。骨髓腔也再沟通，恢复骨的原形，此时可进行正常的劳动。这一过程小孩大约需要为1/
8、21年，成人大约需要812月。,血 肿 机 化 期,（1）血肿机化期,原始骨痂形成期,（2）原始骨痂形成期,骨痂改造塑型期,（3）骨痂改造塑性期,影响骨折愈合因素：,影响骨折愈合因素可分为全身因素、局部因素和治疗措施不当。全身因素有：年龄、健康情况；局部因素有：骨折的类型和数量、引起骨折的原因、骨折部位的血运情况、周围软组织损伤的程度、神经功能障碍、感染、软组织的嵌入；治疗措施不当有：过度牵引、复位不及时或复位不当、固定不妥、手术操作不当、过早或不恰当的功能锻炼。,骨折愈合的标准,1.临床愈合标准：骨折部位无压痛及无肢体纵向叩击痛。局部无反常活动。X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。
9、外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。解除外固定活动，连续观察两周，骨折处不变形。,骨折愈合的标准,2.骨性愈合标准：具备临床愈合标准。X线片显示骨折线消失或近似消失。注意事项：1.、两项的测定必须慎重，解除外固定后，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。2.临床愈合时间为最后一次复位之日至达到临床愈合之日所需要的时间。,护理评估,（一）健康史病人有无外伤史及受伤的具体情况病人的基本情况有无骨结核、骨肿瘤、骨质疏松等骨骼疾病史有无心血管疾病、糖尿病等全身性疾病,（二）身体状况,1.一般表现疼痛及压痛；
10、局部肿胀及淤血；功能障碍；2.专有表现（骨折特有的体征，只要发现其中之一即可确诊）畸形；反常活动非关节部位出现活动；骨擦音或骨擦感；,骨折后的畸形,3.并发症的评估,骨折并发症分为早期并发症和晚期并发症1.早期并发症包括：休克、血管损伤、神经损伤、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、内脏损伤、感染。2.晚期并发症包括：骨缺血性坏死、关节僵直、骨化性肌炎、创伤新关节炎、畸形愈合、骨延迟愈合或不愈合、废用性萎缩。,（一）早期并发症 休克 感染 脂肪栓塞 血管损伤 神经损伤 骨筋膜室综合征,（二）晚期并发症 坠积性肺炎 压疮 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩,骨筋膜室
11、综合征,由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。,骨化性肌炎,舟状骨骨折,缺血性骨坏死,股骨颈骨折,（三）心理社会状况,（四）辅助检查血、尿常规检查X线检查对骨折具有确诊的价值，是任何临床及辅助检查不能替代的。其他检查CT、MRI可以了解脊柱骨折脊髓损伤的程度,（五）治疗要点及反应,治疗原则复位固定功能锻炼,骨折复位的标准,解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。功能
12、复位：骨折未能够达到解剖复位，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。,复位的方法,手法复位 牵引复位 手术切开复位,手法复位,牵引复位法(traction),切开复位,固定,外固定 小夹板固定、石膏固定、外固定架、牵引固定（皮牵引、骨牵引、牵引带牵引）内固定 螺丝钉、钢板、髓内针、克氏针、张力带内固定,石膏绷带固定法,牵引固定、夹板固定,手术切开固定法：外固定 内固定,功 能 锻 炼,分期：早期 肌肉的收缩、舒张运动 中期 临近关节的运动 晚期 全面关节运动原则：循序渐进、由少到多、被动到主动、局部到整体,护理诊断及合作性问题,急性疼痛躯体活动障碍有感染的危险焦虑潜在并发症：休克、感
13、染、压疮等,护理措施,骨折的现场急救护理一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导,（一）骨折的现场急救护理,1.抢救生命 骨折病人出现呼吸心跳停止、休克、大出血等时，应及时处理。2.保护伤口 包扎伤口、止血、防止污染3.固定骨折 小夹板固定，减少继续损伤，便于搬运4.搬运转运 到有条件的医院治疗,（二）一般护理,1.卧床护理卧硬板床抬高并制动做好生活护理，预防压疮鼓励病人进行肢体活动指导病人深呼吸2.饮食护理 高蛋白、高能量、高维生素、高纤维饮食多饮水,3.防止畸形,长时间外固定且卧床病人，应保持肢体功能位,（三）病情观察,1.生命体征 创伤严重者观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压2.肢端血运状
14、况观察患肢末梢皮肤的色泽、温度，有无肿胀、青紫、感觉异常及肢体运动障碍情况对比双侧肢体的周径，患肢的肿胀程度、有无骨筋膜室综合症,3.伤口情况,伤口渗血情况、有无红、肿、热、痛、脓等现象,（四）治疗配合,1.小夹板固定病人的护理协助医生选择大小、型号合适的小夹板夹板固定的松紧度以布带能上下移动1cm或两块夹板之间能容纳成人一手指。抬高患肢，促进血液循环，减少肿胀和疼痛告知门诊病人，如出现末梢麻木肿胀、活动障碍等，及时复诊。,1.小夹板固定的护理,定期拍X线片，了解骨折愈合情况指导病人进行功能锻炼,2.牵引病人的护理,（1）准备工作向病人说明牵引的目的、作用、体位、持续时间、可能出现的不适、并发
15、症。指导病人配合医生操作牵引前准备,牵引病人的护理,（2）协助牵引摆好病人体位，协助医生麻醉、做牵引保持有效牵引：设置对抗牵引，可将防置重量的床端抬高1530cm告知家属，不随意动牵引设备,（3）维护牵引,牵引线要在滑轮的滑槽内；被褥衣服禁止压在牵引线上。注意滑轮运动的灵活程度皮牵引要注意有无胶带和绷带松散、脱落、皮肤水疱等颅骨牵引要注意牵引弓的螺母不能松动骨牵引注意观察骨圆针位置不能左右移动，不能与支托磨擦。,3.石膏固定的护理,（1）准备工作向病人解释石膏固定的重要性、不适合注意事项清洁患肢皮肤，去除血迹和异物，伤口提前换药在石膏固定范围内垫棉纸或棉花，骨隆起处放置棉垫固定肢体于功能位，备
16、温水准备石膏、绷带,（2）协助包扎,石膏绷带固定分石膏托固定和石膏管型固定（1）石膏托固定 用手掌托起石膏，切忌用手指捏、提，协助医生固定好石膏托（2）石膏管型固定 石膏绷带自肢体近端向远端包扎，松紧度适中，每圈压前一圈的1/3，暴露肢体末端，伤口处开窗。,胫腓骨超踝骨石膏托,（3）加速石膏凝固,可用灯泡烘烤、可吹风机吹、红外线照射避免硬物压迫，放置在平软的支托上搬动病人时，保持原姿势不变，平行托起,（4）保持石膏清洁、干燥,会阴及臀部附近石膏注意大小便护理伤口要及时换药，清除伤口分泌物冲洗伤口时，防止冲洗液流入石膏石膏有断裂、松动或污染严重时，及时更换石膏内皮肤瘙痒应用70%乙醇擦洗,（5）
17、解除疼痛和压迫,出现疼痛时可采取提高患肢管型石膏在痛处开窗减压出现血运障碍、感觉异常，立即通知医生,（6）拆除石膏,拆除石膏管型时协助医生保护肢体用温水清洗皮肤，涂抹护肤霜,4.疼痛的护理,跟病人沟通、解释遵医嘱给予止痛剂,5.并发症的预防和护理,（1）骨牵引针孔感染：针孔处每天滴70%乙醇或碘伏12滴以防针孔感染告知家属，避免牵引针左右移动若牵引针偏移，应严格消毒后再进行调整针孔处血痂不可随意清楚，分泌物要用棉签拭去,（2）血管、神经损伤,牵引重量过大出现肢体远端血液循环障碍，感觉、运动障碍，应报告医生处理。（3）关节强直 鼓励和协助病人主动和被动运动 帮助病人保持身体处于功能位,6.手术护
18、理,（1）手术前护理备皮:术前23日开始，每日用肥皂水擦洗手术区皮肤，用70%乙醇消毒1次，再用无菌布单包裹局部，术前1日剃毛后，进行消毒包扎，术晨再消毒1次。足和手的手术，应去除角化层。开放性骨折，紧急处理后，遵医嘱注射TAT和抗生素。,（2）手术后护理,制动并抬高患肢遵医嘱使用抗生素（五）心理护理多与病人交流，耐心听取病人诉说同情病人的心理感受，针对性地消除病人产生焦虑的因素,（六）健康指导,安全指导介绍骨折的知识，鼓励病人积极治疗加强营养长期坚持功能锻炼,肱骨髁上骨折 概述,为儿童肘部骨折首位。多发生于10岁以下儿童，58岁为发病高峰。以间接暴力所致多见，如跑步中跌到或交通事故或高出坠落
19、时，手掌先着地所致。在临床上可分为伸直型和屈曲型两种，以伸直型多见，容易合并正中神经、肱动脉损伤和骨筋膜室综合征。其治疗一般选用手法复位石膏外固定，失败者可用切开复位克氏针内固定。,肱骨髁上骨折 概述,肱骨髁上骨折线 髁上骨折损伤神经、血管,桡骨下端骨折 概述,以Colles骨折最多见，常发生在中老年人，多为间接暴力所致。骨折远端移向背桡 侧，近端移向掌尺 侧。其治疗主要以 手法复位石膏外固 定为主。,股 骨 颈 骨 折,多发生于老年人，尤以老年女性较多，由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，即可引起骨折。由于股骨颈血供的特殊性，骨折不愈合率较一般骨折为高，易发
20、生股骨头坏死及塌陷。股骨颈骨折的治疗主要是手术治疗。,胫 腓 骨 骨 折,是四肢最常见的骨折之一，约占1015%。胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并易合并感染。胫骨营养血管在骨干后中上1/3处进入，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合。胫腓骨干骨折大多由直接暴力损伤所致，但也能见到间接暴力损伤。其治疗主要是外固定支架和手术治疗。,护 理 评 估,（一）健康史（二）身体状况（三）心理-社会状态（四）辅助检查（五）治疗要点及反应,健 康 史,除本节概述的健康史之外，应重点评估：上肢
21、受伤以跌倒后手掌着地所致骨折多见，也可见到撞击物的直接作用。股骨颈骨折以跌到后身体旋转坐地多见。股骨和胫腓骨干骨折以直接暴力作用多见。,身 体 状 况,1锁骨骨折 皮下可触到移位的骨折断端，伤侧肢体功能受限,肩部下垂，身体向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，身体向患侧倾斜。少数病人可出现手指麻木、活动受限等臂丛损伤的表现。2肱骨干骨折 上臂出现剧烈疼痛，上肢短缩，可有成角畸形，肿胀极为广泛明显，有时波及前臂和手掌，皮下瘀斑，上肢活动障碍，有反常活动及骨擦音或骨擦感。合并桡神经损伤时，有垂腕。,身 体 状 况,3肱骨髁上骨折 肘部弥漫性肿胀、淤斑、起水泡，疼痛，活动受限，有时呈枪托样
22、双曲畸形；神经损伤，其支配区的皮肤感觉丧失，运动功能障碍，正中神经损伤表现为“猿手”，尺神经损伤表现为“爪形手”；手指伸直引起剧烈疼痛为前臂屈肌缺血早期症状，对于早期诊断骨筋膜室综合征有重要的参考价值，但若神经缺血同时存在，则此征可为阴性。4尺桡骨双骨折 前臂肿胀、疼痛、活动受限，外观可出现成角畸型。5桡骨下端骨折 Colles骨折的典型表现为伤侧腕关节肿胀、疼痛、活动受限，侧面呈“餐叉”样畸形，正面呈“枪刺”样畸形。,肱骨髁上骨折 桡骨下端骨折,身 体 状 况,6股骨颈骨折 髋部疼痛，不能站立行走，患肢呈现轻度屈髋屈膝、内收、外旋短缩畸形。大粗隆上移，髋部有压痛，纵向叩击痛阳性。7胫腓骨骨折
23、 伤肢有无进行性的肿胀、皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉减弱、肢体颜色发绀或苍白等骨筋膜室综合征征象。腓总神经损伤出现足下垂，感觉、运动障碍。,股骨颈骨折,心理-社会状态,通过与病人交谈了解病人及其家属对骨折的心理反应、认知状态和对骨折复位后康复知识的了解程度及心理反应。,辅 助 检 查,除手术前的常规检查外，重点是X线的检，查通过拍X线片，明确诊断，了解骨折的程度和类型，指导治疗，验证治疗效果，掌握骨折愈合情况。,治疗要点及反应,上肢的治疗主要以恢复上肢的活动功能为主，尤其是前臂，不仅要恢复屈伸功能，还要恢复旋转功能；下肢主要是恢复负重、行走功能。根据骨折情况可采用手法复位外
24、固定，也可采用切开复位内固定。,护理诊断及合作性问题,1疼痛 与肿胀、压迫、活动有关2自理能力缺陷综合征 与肢体固定后活动障碍或功能受限有关3有废用综合征的危险 与长期卧床、缺乏锻炼有关4知识缺乏 缺乏骨折后预防并发症和上下肢康复锻炼的知识,护 理 目 标,病人的疼痛得到减轻或缓解；病人卧床期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐恢复；病人能主动参与锻炼，肌力、关节的活动功能得以恢复；病人能主动进行上下肢锻炼，并能叙述预防并发症的相关知识。,护 理 措 施,（一）一般护理（二）病情观察（三）疼痛的护理（四）控制感染（六）功能锻炼,一 般 护 理,1体位 上肢骨折采用上肢制动抬高，促进静脉回流，
25、减轻患肢肿胀和疼痛。下肢骨折采用平卧位，下肢抬高，一般放置在勃朗架上或托马架上，保持下肢外展中立位，防止髋关节内受内旋。足放置于中立位，防止内旋、外旋、足下垂，必要时穿戴钉鞋。长期肢体固定应放置于功能位。2生活护理 协助病人饮水、进食、大小便；长期卧床的病人，定期翻身拍背、排痰，鼓励深呼吸，防止肺部并发症；定时翻身、局部按摩、沫浴、洗头，勤剪指甲、勤更衣，保持床单清洁、干燥，骨质隆起处放置气圈，防止压疮发生。3饮食 建立良好的饮食习惯，定时进餐，根据病人的情况调整饮食的种类，一般给与高蛋白、高能量、高维生素饮食。多饮水，多食粗纤维饮食，防止便秘。,病 情 观 察,急诊病人、手术后病人均应观察体
26、温、脉搏、呼吸、血压、神志。对于合并有休克的病人还要观察中心静脉压、尿量、24小时的出入量、输液输血反应及疗效。开放性骨折和手术后病人注意伤口的观察，有无红、肿、热、痛、分泌物等。,疼 痛 的 护 理,引起疼痛的原因较多，除外创伤、骨折引起的疼痛外，伤口的感染、组织压迫缺血、固定效果不佳、搬动病人动作粗暴均可引起。需要严密观察，仔细倾听病人的诉说，分析疼痛的原因。有感染者切开减压，及时换药，遵医嘱使用抗生素；压迫者根据情况解除压迫；疼痛轻者可采用分散注意力，以缓解疼痛；在各种治疗和护理操作中，动作准确、轻柔。,控制感染,开放性骨折如不及时清创或清创不彻底者，易形成感染，甚至发生化脓性的骨髓炎。
27、应争取及早清创，及时引流，勤换药，必要时遵医嘱使用有效的抗生素，加强全身营养支持，促进伤口愈合。,功能锻炼,肱骨干骨折可于23周后进行肘、腕关节的主动活动和肩关节的外展、内收活动，46周进行肩关节的旋转活动，8周后进行环转活动。肱骨髁上骨折一周内进行握拳、伸指、伸腕活动。Colles骨折复位后进行握拳、运动手指，逐渐进行肩关节的各种运动，34周后解除外固定，进行腕关节的活动。下肢主要锻炼髋关节的前屈后伸、内收外展，膝关节的屈伸运动，踝关节的背屈、跖伸、内收、外展、内旋、外旋活动。,护理评价,病人主诉疼痛是否减轻或缓解；长期卧床的基本要求是否得到满足；能否正常活动功能，有无关节、肌肉僵硬和废用性萎缩；病人是否具有进行上下肢锻炼和预防并发症的相关知识。,
