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1、2023/8/11,中医内科学,痴呆的中医护理查房ICU林珍艺,2023/8/11,中医内科学,【概述】(一)病名概念 痴呆，多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用而引起的在无意识障碍状态下，以影响生活和社交能力等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。临床以呆傻愚笨为主要表现。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘等症；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，或举动不经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。随着社会人口老龄化，本病将成为老年人的多发病。本病属疑难病证，中医药在预防、治疗及康复方面具有优势。,2023/8/11,中医内科学,（二）源流 1、本病左传有记载曰：“不
2、慧，盖世所谓白痴。”晋针灸甲乙经以“呆痴”命名。唐孙思邈在华佗神医密传中首载“痴呆”病名。景岳全书杂病谟有“癫狂痴呆”专篇，指出了本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有“千奇百怪”、“变易不常”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，对预后则认为本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。,2023/8/11,中医内科学,2、陈士铎辨证录亦立有“呆病门”，不仅对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝气之郁，而最终转为胃气之衰的病理机转过程，其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏并提出以开郁逐痰、健胃通气为主的治法，用洗心汤、转呆丹、还神至圣汤
3、等。石室秘录曰：“痰气最盛，呆气最深”，并认为“治呆无奇法，治痰即治呆也”。,2023/8/11,中医内科学,3、清王清任医林改错脑髓说曰：“小儿无记性，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”说明了老年肝肾亏损，脑髓失养是致病的主要原因。另外古人在中风与痴呆的因果关系方面也早有认识，灵枢调经论曰：“血并于上，气并于下，乱而善忘”；临床指南医案指出：“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”；杂病源流犀烛中风进而指出：“有中风后善忘”，是中医较早有关血管性痴呆的记载。,源流,2023/8/11,中医内科学,（三）范围 西医学诊断的老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血
4、管病、代谢性脑病、中毒性脑病等，属于本病范畴。,2023/8/11,中医内科学,【证候特征】本病的临床表现纷繁多样，总以渐进加重的善忘前事与呆傻愚笨以及性情改变为其共有特征。1善忘 往往是最早出现的症状，并渐进加重。初期可见患者对近日发生的事情记忆不清（无谓的重复做一件事）；平时经过的事情，似是而非，记忆不全，常不自觉地进行虚构而被认为说谎。进而发展为近事及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、出生年份、住址等。（出门易丢失，不辨亲人）,2023/8/11,中医内科学,2呆傻愚笨 表现为表情贫乏，对周围事物漠不关心（情感障碍）；反应迟钝，不能进行简单的数字计算（判断力、计算力、理解力下降
5、）；动作笨拙，不能自理日常生活，时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象。3性情改变 情绪变化无常，不能自控。或表现抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒，（多疑，易激惹）。重者表现为攻击行为，妄想，幻听幻视等。,2023/8/11,中医内科学,【病因病机】1脑髓空虚 脑为元神之府，神机之源，一身之主。肾主骨生髓而通于脑，年老体衰，肾精日亏，脑髓失养而消减，脑髓空虚则心无所虑，精明失聪，神无所依而使理智活动、记性减退，而出现迷惑愚钝，动作笨拙，反应迟钝，发为痴呆。此类痴呆发病较晚，进展缓慢。2气血亏虚 心为君主之官而主神明。因年迈久病，损伤于中，或情志不遂，木郁克土，或思虑
6、过度，劳伤心脾，或饮食不节，损伤脾胃，皆可致脾胃运化失司，不能健运水谷，气血生化乏源；或心气虚衰，或心血不足，不能上荣于脑，神明失养则神情涣散，呆滞善忘。,2023/8/11,中医内科学,3痰浊蒙窍 脾虚水湿内停，肥胖痰湿内盛。久食肥甘厚味，痰浊内生，或七情所伤，肝气久郁，克伐脾土，或因久病积劳，脾失健运，聚湿生痰，上扰清窍，脑髓失聪，而形成痴呆。4瘀阻脑络 七情久伤，肝气郁滞，气滞血瘀，或中风、脑部外伤后，淤血内阻，痹阻脑络，脑髓失养，神机失用，而发痴呆。5心肝火旺 年老精衰，髓海渐空。复因烦恼过度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，或水不济火，心肾不交，心火独亢，扰乱神明，发为痴呆。
7、,2023/8/11,中医内科学,七情内伤 肾精亏损 脑髓空虚久病耗损 脏腑损伤 脾虚不运 气血不足 神机失用 痴呆年迈体虚 肝郁脾虚 痰瘀痹阻,2023/8/11,中医内科学,病因病机要点：病位在脑，与心、肝、脾、肾四脏功能失调相关，尤以与肾虚关系密切。基本病机为髓减脑消，痰瘀痹阻，火扰神明，神机失用；疾病特征以肾精气血亏虚为本，以痰瘀痹阻脑络邪实为标。病性不外乎虚、痰、瘀、火。虚指肾精或气血亏虚，髓减脑消；痰指痰浊中阻，蒙蔽清窍；瘀指瘀血阻痹，脑脉不通；火指心肝火旺，扰乱神明。,2023/8/11,中医内科学,【诊断】1记忆力障碍，是本病的首发症状，先表现为近记忆力减退，进而表现为远记忆力
8、减退。（善忘）2具有失语、失用、失认及抽象思维或判断力损害(包括计划、组织、程序及思维能力损害)之一以上者。（呆傻愚笨、情感障碍），如不能解释谚语、区别词语的相同点和不同点，3具备以上1、2项认知功能障碍，明显影响工作和社会交往，或与个人以往相比，认知能力明显减退，并排除抑郁症、精神分裂症等，即可诊断为痴呆。,2023/8/11,中医内科学,4本病一般起病不明显，发展缓慢，渐进加重，病程较长。神经心理学(痴呆量表)检查，颅脑CT、MRI（脑萎缩、多发小梗塞）检查等有助于诊断。5性情改变，情感障碍：性情孤僻，表情淡漠，语言罗嗦重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒。还有道德伦理
9、缺乏，不知羞耻等性格特征的改变。,2023/8/11,中医内科学,【鉴别诊断】1痴呆与郁病鉴别 共同点：精神抑郁，多疑，情绪不宁 不同点：郁病以情志抑郁，情绪不宁或咽中如有异物不适为主，无智能、人格、情感方面的变化，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作（反应性精神病），不发作时可如常人，且多发于青中年女性。也可见于老年人，尤其是中风过后常并发郁病。痴呆以呆傻愚笨为主，随病情发展出现人格、情感、精神方面的变化，常伴有生活能力下降或人格障碍。隐袭起病，病程迁延，进行性加重，其心神失常症状不能自行缓解，多见于老年人，男女发病无明显差别。但部分郁病患者常因不愿与外界沟通而被误认为痴呆，取得病人信赖并与之沟
10、通后，两者亦能鉴别。,2023/8/11,中医内科学,2痴呆与癫病鉴别共同点：抑郁，淡漠，寡言，喃喃自语，喜怒无常，思维贫乏；不同点：癫病以精神错乱为主，表现沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多抑为特征，俗称“文痴”，发病与精神因素有关，在出现精神症状前无隐袭起病进行性加重的记忆力与智能降低（健忘痴呆），且以成年人多见。痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主，人格、情感、精神异常多见于痴呆后期与重症痴呆患者，且以老年多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。重症痴呆患者与癫病在临床症候上有许多相似之处，临床难以区分，CT、MRI检查有助于鉴别。,2023/8/11
11、,中医内科学,3痴呆与健忘鉴别 共同点：记忆力差不同点：痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘。健忘指记忆力差，遇事善忘的一种病证。但神识如常，晓事理，善忘而告知可晓。无智能、人格、情感、行为的异常。它可以是痴呆早期的主要症状。痴呆指以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓（呆傻愚笨）为主要表现的神志疾病，其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。在痴呆病程中健忘是重要的症状之一，并进行性加重。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。CT、MRI检查有助于两者的鉴别。,2023/8/11,中医内科学,【辨证论治】一、辨证要点 本病乃
12、本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。本虚者不外乎精髓、气血、阴阳等正气的衰少；标实者，不外乎痰火、瘀血、火邪等病理产物。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调。因而辨证当以虚实或脏腑失调为纲领，分清虚实，辨明主次。1辨虚实 本病以虚实夹杂为多见，故应辨明虚实主次缓急。虚者以神气不足、面色失荣、形体枯瘦、言行迟弱为特征，结合舌脉、兼次证，分辨气血、肾精亏虚。实者智能减退、反应迟钝，兼见痰浊、瘀血表现。,2023/8/11,中医内科学,2辨脏腑 本病病位主要在脑，但与心、肝、脾、肾相关，若年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，病在脑与肾；若兼见双目无
13、神、筋惕肉晌，毛甲无华，病在脑与肝肾；若兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，五更泄泻，病在脑与脾肾；若兼见失眠多梦，五心烦热，病在脑与心肾。,2023/8/11,中医内科学,二、治疗原则虚者补之，实者泻之。补虚益损，解郁散结（化痰活血）是其治疗大法。对脾肾不足，髓海空虚之证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋；凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应散，痰滞应清，以冀气充血活，窍开神醒。同时在用药上不可忽视血肉有情之品的应用；另外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。,2023/8/11,中医内科学,分证论治1髓海不足 主症：耳鸣耳聋，记忆模糊，失认失算，精神呆滞。兼次症：发枯齿
14、脱，腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难，举动不灵，反应迟钝，静默寡言。舌象：舌质瘦色红，少苔或无苔，多裂纹。脉象：沉细。治法：补肾益髓，填精养神。方药：七福饮。,2023/8/11,中医内科学,方药分析：方中重用熟地滋阴补肾，合当归养血补肝，人参、白术、甘草益气健脾，用以强壮后天之本，远志、杏仁宣窍化痰。本方填补脑髓之力尚嫌不足，应选加鹿角胶、龟版胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品，还可以本方加减制蜜丸或膏滋以图缓治，也可用参茸地黄丸或河车大造丸，每服l丸，日服23次。若兼言行不经，心烦溲赤，舌质红，少苔，脉细而弦数，是肾精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲等清心宣窍。也有舌质
15、红而苔黄腻者，是内蕴痰热，干扰心窍，可加用清心滚痰丸，每服1丸，日服2次，俟痰热化净，再投滋补之品。,2023/8/11,中医内科学,2气血亏虚 主症：呆滞善忘，倦怠嗜卧，神思恍惚，失认失算。兼次症：少气懒言，口齿含糊，词不达意，心悸失眠，多梦易惊，神疲乏力，面唇无华，爪甲苍白，纳呆食少，大便溏薄。舌象：舌质淡胖边有齿痕。脉象：细弱。治法：益气养血，安神宁志。方药：归脾汤。,2023/8/11,中医内科学,方药分析：方中以人参、黄芪、白术、甘草补脾益气；当归养肝血而生心血；茯神、枣仁、龙眼肉养心安神；远志交通心肾而定志宁心；木香理气醒脾，以防益气补血之药滋腻滞气。故归脾汤为健脾与养心并进之方，
16、亦即益气与养血相融之剂。若伴纳呆食少，可加谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、陈皮；若失眠多梦，加夜交藤、合欢皮；若舌质偏暗，舌下有青筋者，可加川芎、丹参等以养血活血；若伴情绪不宁，易忧善愁者，可加郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手等理气解郁之品。,2023/8/11,中医内科学,3痰浊蒙窍 主症：终日无语，表情呆钝，智力衰退，口多涎沫。兼次症：头重如裹，纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，哭笑无常，喃喃自语，呆若木鸡。舌象：舌质胖大有齿痕，苔腻。脉象：滑。治法：健脾化浊，豁痰开窍。方药：洗心汤。,2023/8/11,中医内科学,方药分析：方中党参、甘草培补中气；半夏、陈皮、菖蒲健脾化痰；附子协助参、草以助阳气，正气
17、健旺则痰浊可除；更以茯神、枣仁宁心安神，神曲和胃。本方扶正与攻痰并重，诸药相伍，健脾胃，化痰浊，浊散窍清，脑髓复聪。若纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，脾虚明显者，重用党参、茯苓，可配伍黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁等健脾益气之品。头重如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用陈皮、半夏，可配伍胆南星、莱服子、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌、贝母等豁痰理气之品。若伴有肝郁化火，灼伤肝血心阴，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰，宜用转呆丹加味。本方在洗心汤基础上，加用当归、白芍柔肝养血，丹参、麦冬、天花粉滋养心胃阴液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁合茯苓、枣仁加强养心安神之力。,2023
18、/8/11,中医内科学,4瘀血内阻 主症：言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪。兼次症：表情迟钝，肌肤甲错，面色黧黑，唇甲紫暗，双目暗晦，口干不欲饮。舌象：舌质暗，或有瘀点瘀斑。脉象：细涩。治法：活血化瘀，通络开窍。方药：通窍活血汤。,2023/8/11,中医内科学,方药分析：方中麝香芳香开窍并活血散结通络；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；葱白、生姜合菖蒲、郁金以通阳宣窍。如久病气血不足，加熟地、当归、党参、黄芪补血益气；瘀血日久，血虚明显者，除重用熟地、当归外，尚宜配伍鸡血藤、阿胶、鳖甲、蒸首乌、紫河车以滋阴养血；久病血瘀化热，致肝胃火逆，症见头痛、呕恶等，应加钩藤、菊花、夏枯草、竹
19、茹等清肝和胃之品；若伴头身困重，口多涎沫，纳呆呕恶，苔腻脉滑，痰湿为重，痰瘀互阻者，可酌加胆南星、半夏、莱菔子、瓜蒌以豁痰开窍。,2023/8/11,中医内科学,5.心肝火旺 主症：急躁易怒，善忘，判断错误，言行颠倒。兼次症：眩晕头痛，面红目赤，心烦不寐，多疑善虑，心悸不安，咽干口燥，口臭口疮，尿赤便干。舌象：舌质红，苔黄。脉象：弦数。治法：清热泻火，安神定志。方药：黄连解毒汤。,2023/8/11,中医内科学,方药分析：方中黄连大苦大寒可泻心火为君，因火主于心，心主神明，心火清宁，则诸火自降；黄芩、栀子清肝火；黄柏清下焦之火。加用生地清热滋阴，菖蒲、远志、合欢皮养心安神，柴胡疏肝。但本方大苦
20、大寒，中病即止，不可久服，脾肾虚寒者慎用。若心火偏旺者用牛黄清心丸；大便干结者加大黄、火麻仁。,2023/8/11,中医内科学,老年痴呆的药物治疗老年痴呆症首西药用药-阿瑞斯，盐酸多奈哌齐片。（适应症：轻度或中度阿尔茨海默型痴呆症状的治疗。）,2023/8/11,中医内科学,【转归与预后】本病的各种证候之间存在着相互联系。属实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则脾气不足，或心阴亏耗；伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失司，或积湿为痰，或留滞为瘀，又可见虚中夹实证。总之，本病临床以虚实夹杂多见，虚与实可相互转化，且实证亦多为标实而其本虚已
21、见。,2023/8/11,中医内科学,痴呆的病程一般较长，虚证患者若长期服药，积极接受治疗，部分精神症状可有明显改善，但不易根治。实证患者，及时有效地治疗，待实邪去，方可获愈。虚中夹实者，则往往病情缠绵，更需临证调理，方可奏效。,2023/8/11,中医内科学,【预防与调摄】1精神调摄，智能训练，调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节。病人应养成有规律的生活习惯，饮食宜清淡。2医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病，解除情志因素乙对轻症病人应进行耐心细致的智能训练，使之逐渐掌握一定的生活及工作技能；对重症病人则应注意生活照顾，防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。3要防止病人自伤或伤
22、人。（自杀、跳楼）,2023/8/11,中医内科学,结语,痴呆属临床常见病。其病因以情志所伤，年迈体虚为主，病位在脑，与心肝脾肾相关，基本病机为髓减脑消，或痰瘀痹阻脑络，神机失用，病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。痴呆的治疗首当分清虚实。其实证以痰瘀邪火为基本病因，或为痰浊蒙窍，或为瘀血内阻，治疗上当化痰开窍，活血祛瘀；而痰瘀日久，生热化火者，又当清热泻火。虚证当补，据病情不同可分别采用补肾益髓，健脾补肾之法。由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。至于虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪，后扶正；或标本同治，虚实兼顾。在治疗的同时，又当重视精神调摄与智能训练。,20
23、23/8/11,中医内科学,病例分析,患者陈伦，男，95岁，住院号00155162主诉：情感、智能障碍1年余，反复咳嗽咳痰9月。现病史：患者1年前无明显诱因下出现情感障碍，睡眠时间倒错，夜间大喊大叫，偶有胡言乱语，伴智能障碍，反应迟钝、近记忆力下降、构音障碍，并有四肢乏力、倦怠嗜卧，口多涎沫，无神志不清，无头痛头晕，无吞咽困难，无失语、失认，无妄想、幻觉等，多次于我院住院治疗，诊断为血管性痴呆，予安理申、吡拉西坦、奥氮平等对症治疗好转，但症状仍反复，时轻时重。9月前患者无明显诱因下出现发热，体温38，伴咳嗽咳痰，无寒战，查血培养见白色念珠菌生长，予氟康唑抗真菌治疗，体温仍有反复，多次在本院住院
24、，先后两次在ICU行气管插管，机械通气治疗，先后予以头孢米诺针、左氧氟沙星针、头孢哌酮舒巴坦针、比阿培南、阿米卡星针等抗感染治疗，体温有所下降，仍时有咳嗽咳痰。目前患者无发热，但痰液仍多，可自行咳出，胃纳可。患者发病以来，神志清，精神软，胃纳可，夜寐一般，二便可，近期体重无明显下降。,2023/8/11,中医内科学,病例分析,体格检查体温36.5 脉搏85次/分 呼吸 19次/分 血压 120/60mmHg，神志清，精神软，反应迟钝，构音障碍，对答切题，查体不合作。浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧额纹对称，眼裂正常大小，眼球活动正常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，鼻唇沟对
25、称，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率85次/分，律齐，心音中等，未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移浊（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分，双下肢无浮肿。四肢肌张力略增高，两手搓丸样震颤，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，四肢肌肉呈废用性萎缩，两侧巴氏征（-）。,2023/8/11,中医内科学,病例分析,初步诊断 1.慢性支气管炎 2.肺气肿 3.血管性痴呆 4.胃食管反流病 5.帕金森病 6.脑梗死后遗症,2023/8/11,中医内科学,患者的辩证分型？,2023/8/11,中医
26、内科学,护理计划,2023/8/11,中医内科学,1P语言沟通障碍：与认知改变，包括记忆力障碍，定向力障 碍，记忆力缺陷，判断力障碍有关护理目标：病人能以改变后的沟通方式表达自己的需要。护理措施：1.注意观察病人非语言的沟通信息 2.鼓励病人说话。3.当病人试着沟通时要耐心听。4.不要在病人面前说些伤病人自尊的话。5.与病人交谈时减少环境中的干扰因素。6.不要与病人大声说话，排除病人听力障碍。7.当说话时，要站在病人面前，眼光要注视病人。8给病人充足的时间回答问题。9对病人的挫折感表示理解。10.使用简短的句子，一次问一个问题。,2023/8/11,中医内科学,2P营养失调：低于机体需要量 护
27、理目标：患者能够食欲增加，体重稳定，保持良好的营养状态护理措施：1，与营养师合作，制定合理的饮食计划，注意食物的色香味美 2，病人出现食欲减退，恶心，呕吐时，尽可能调整用药，减轻药物的副作用 3，做好饮食指导，取得病人及家属情感的支持和理解，提供良好的进食环境。,2023/8/11,中医内科学,3P 睡眠形态紊乱护理目标：1、病人夜间能连续睡眠6-7小时护理措施：1、减少病人白天睡眠时间 2、睡前减少液体入量，避免使用利尿剂，做好晚间护理，温水泡脚 3、调整治疗和护理计划，避免夜间干扰病人 4、保持病室安静，温湿度及视线适宜 5、遵医嘱应用药物，观察疗效 6、保持床铺清洁、干燥、平整舒适,20
28、23/8/11,中医内科学,4P 排尿异常 相关因素：认知改变，神经原性膀胱，排尿感减少或尿急。护理目标：病人能够保持正常的排尿型态。护理措施：1，必要时留取尿标本送检。2，记出入量，包括排尿型态。3，报告尿失禁或尿潴留的症状 4，鼓励病人饮水，并根据病情提供相应的饮料。5，遵医嘱给药并评估用药的反应。6，让病人白天2-3小时排一次尿。7，晚上使用便盆排尿。8，晚上6点以后减少液体入量。9，必要时每次排尿后帮助病人进行会阴护理。10，必要时使用尿布或尿失禁垫。,2023/8/11,中医内科学,5P有皮肤受损的可能：与大小便失禁，营养不良有关护理目标:1，卧床期间不发生褥疮护理措施：1，评估病人全身情况，营养状况，感受程度 2，定时翻身按摩，避免拖，拉，推 3，做好皮肤护理，温水擦浴 4，保持床单元清洁，平整,2023/8/11,中医内科学,谢谢！,
