【大学课件】脑出血教案.ppt

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1、脑 出 血Intracerebral hemorrhage,ICH,http:/,一、概 述二、病因与发病机制 三、病理改变 四、病理生理学改变 五、脑出血的临床表现 六、辅助检查 七、诊 断 八、鉴别诊断 九、治 疗 十、预 后,http:/,定义：非外伤性因素（如高血压等）引起的原发于大脑实质内的出血。,http:/,流行病学资料 脑出血构成比：占全部脑卒中的10%30%华人：36.4%日本人：25.8%29.0%中北欧国家：10%左右,http:/,性别男性女性 年龄随年龄增长，发病率亦逐渐增加 较脑梗塞者年轻 华人发病年龄较西方人年轻10岁,http:/,1.高血压脑内细小动脉硬化最主

2、要原因，占80%以上 其中：动脉硬化变性性改变的占95%，微动脉瘤仅2%2.脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)占脑出血的2%9.3%，且随年龄增长其发病率直线上升是70岁以上脑出血(特别是脑叶出血)的主要原因之一特点:再出血率和多灶性脑出血率均较高,脑出血的原因,http:/,3.动静脉畸形或动脉瘤是年轻人脑出血（特别是脑叶出血）的重要原因动静脉畸形（arterio-venous malformation,AVM）动脉瘤（aneurysm）脑底异常血管网(Moyamoya病)4药物性抗凝剂、溶栓剂、抗血小板治疗、毒品滥用等5瘤卒中绒癌脑转移或其他脑

3、肿瘤,http:/,6血液病白血病、血小板减少症、血友病、再障等7梗死性出血脑栓塞、大面积脑梗死、抗凝或溶栓过度8其他非高血压患者的急性血压增高 脑过度灌注：颈部血管手术引发脑出血 持续紧张状态：如麻将桌脑出血等脑动脉炎：特异性或非特异性脑动脉炎如钩体感染等 9原因不明,http:/,破裂出血,发 病 机 制,高血压,小动脉管壁玻璃样变,微动脉瘤、纤维素样坏死动脉壁,血压骤然升高,http:/,脑出血的病理改变 1.出血部位 基底节区最常见：占全部脑出血的70%左右 其他部位(脑叶,脑干,小脑)：约占30%,http:/,2.出血血管,http:/,3.出血方式 血管破裂：高血压病、CAA、A

4、VM和动脉瘤等 点状、环状出血：栓塞、血液病、感染等 瀑布或雪崩式出血：附近血管因机械压迫扭曲而破裂因缺血、缺氧而坏死所致,http:/,病理生理学改变 1血肿周围组织(PHT)缺血 2血管周围组织水肿 3白细胞浸润 4血肿周围神经元损害 血肿周围神经元及其它脑组织的损害常为可逆性,http:/,脑出血的临床表现,http:/,一、一般症状,1.起病形式 起病急：数min或h内达高峰 体力劳动或情绪激动时发病，睡醒时占15%2.意识障碍 50%以上患者存在不同程度的意识障碍3.血压增高：约90%患者增高至较高水平,http:/,4.头痛 最重要的症状之一 约40%的脑出血患者出现 5.呕吐 最

5、重要的体征之一 49%的幕上脑出血病人呕吐 6.痫性发作 10%的患者，部分性发作多见,http:/,二、局灶症状与体征,http:/,1.内囊外侧型出血,是高血压性脑出血最常见的部位，占全部脑出血的32%62%出血动脉：常为大脑中动脉穿通支（豆纹动脉）或大脑前动脉的前内侧丘纹动脉（Heubner回返动脉）典型的“三偏”征 偏侧视野缺损 偏身感觉障碍 偏身运动障碍,http:/,2.内囊内侧型出血(丘脑出血）,占12%24%丘脑膝状动脉、丘脑穿通动脉破裂脑出血中致残率最重、死亡率最高的类型,http:/,三偏症状,高热、昏迷、瞳孔改变,上视麻痹、眼球固定,意识障碍多且重,丘 脑 痛,情感记忆障

6、碍,丘脑性失语,http:/,丘 脑 出 血,http:/,3.脑叶出血（皮质下白质出血）,占全部脑出血的1/3左右45岁以下的脑出血患者中占1/2以上 老年人常为高血压动脉硬化或CAA引发 青壮年多由AVM或颅内动脉瘤所致,http:/,脑叶出血临床表现,额叶出血：对侧运动障碍、失语（优势半球）、精神异常、摸索、强握等 颞叶出血：幻视、幻听、感觉性失语等顶叶出血：单下肢感觉障碍、失用、体象障碍等枕叶出血：对侧同向偏盲,http:/,4.脑干出血,出血动脉：旁正中动脉和短旋动脉 最凶险的脑出血类型之一，死亡率很高 占脑出血的10%左右,http:/,中脑出血 少量出血：同侧或双侧动眼神经损害，

7、伴对侧或双侧锥体束征 大量出血：双侧瞳孔散大，深昏迷，立即死亡延髓出血：突然出现昏迷，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡,http:/,脑桥出血 最常见的脑干出血，占脑干出血的80%以上 小灶出血:意识清楚，表现为眩晕、交叉性瘫痪或感觉障碍出血量大时（5 ml)：可立刻昏迷、四肢瘫痪、针尖样瞳孔，中枢性高热，呼吸不规则 伴多脏器功能急性损害，多在48 h内死亡,http:/,http:/,5.小脑出血,占所有脑出血的10%出血动脉：小脑上动脉颅内高压征象、眩晕、共济失调突出 头痛、呕吐症状常见 出血量大时血肿压迫脑干可昏迷，甚至导致枕大孔疝而死亡,http:/,6.脑室出血,脑室出血

8、分原发与继发两种继发性系指脑实质出血破入脑室者原发性指脉络丛血管出血及室管膜 下动脉出血破入脑室者原发性脑室出血占脑出血的35,http:/,出血量少：仅部分脑室有出血，其临床表现酷似蛛网膜下腔出血，预后良好出血量大：昏迷、呕吐、发作性抽搐或去脑强直，瞳孔极度缩小、两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，体温显著增高，预后不良,http:/,CT：首选，尽快完成MRIDSA,MRA,CTACSF，无CT时可考虑其它常规检查,辅助检查,http:/,辅助检查,1临床诊断要点：年龄：50岁以上 既往高血压史 起病形式：活动中或情绪激动时突然发病 一般症状（或全身症状）：头痛、呕吐、意识障碍 局灶症状

9、：偏瘫、偏身感觉障碍、失语等 2确诊 确诊依据：头颅CT检查显示脑内出血病灶,http:/,判断有无出血 CT,出血量的估算,出血量=0.5最大面积长轴(cm)最大面积短轴(cm)层面数,脑出血的病因诊断,http:/,鉴 别 诊 断,其它脑血管病外伤性颅内血肿导致意识障碍的其它疾病,http:/,内科救治原则,就地抢救，保持安静抗脑水肿，降低颅内压调整血压，改善脑循环整体护理，防治并发症加强营养，保护脑组织,http:/,治疗现状,内科保守治疗外科开颅治疗小骨窗血肿清除术简易钻颅碎吸术脑血管病的介入治疗颅内血肿微创穿刺治疗,http:/,内科治疗,1一般治疗强调就地治疗，防止继续出血和再出血

10、；同时做好基本护理2常规建立静脉通道第一瓶液体生理盐水避免静点含糖溶液（低血糖者除外）：一般发病后7天内不宜大量使用含糖溶液，必要时可在含糖溶液中加用适量胰岛素控制滴速：以50 ml/h为宜，除非在低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险,http:/,3控制颅压,正确体位:抬高头部,与床面成15-30度保持正常通气功能控制脑水肿 20%甘露醇：125250 m1，静滴，1/68h，1014天10%复方甘油或甘油果糖（glycerin fructose）：250-500 ml静滴，1次/天，3-6小时滴完，1014天10%白蛋白：50-100 m1，静滴，1次/天，710天 速尿：每次

11、2040 mg静脉推注联合使用，疗效更佳,http:/,4控制血压,对于颅内高压所致代偿性血压升高，一般不用降压药当血压180/105 mmHg时宜先脱水降颅压后观察升高至180230/105140 mmHg时，可：卡托普利：12.525 mg含服，15 min起效，3060 min达高峰，持续3 h 硝苯地平：510 mg，舌下含服，10 min内起效，12 h达最大效应，作用维持67h 拉贝洛尔：1020 mg+5%葡萄糖液或生理盐水20 ml，iv 12 min，每20 min可重复或双倍使用，最大剂量150 mg,http:/,5维持气道通畅,对于无明显意识丧失的轻、中度脑出血患者，如

12、无缺氧情况（SO290%），不常规给氧SO290%者，给氧，24 L/min，禁忌高浓度吸气，气管插管或切开：PO260 mmHg或PCO250 mmHg或明显的呼吸困难插管时间一般不超过10天，长时间昏迷或有肺部并发症的病人在插管10天后应行气管切开,http:/,6控制高血糖,若血糖10.8 mmol/L（200 mg），可短期给予胰岛素,7维持水及电解质平衡,记出入量，维持液体平衡颅内压明显增高者，建议维持体液轻度负平衡 根据电解质监测结果及时调整液体输入维持正常的血浆渗透压300320 mOsms/L 根据血气分析调整酸碱平衡,8抗癫痫治疗,9镇静、止痛、止吐治疗,http:/,10防

13、治并发症,感染：多为肺部感染、尿路感染，合理地应用抗生素应激性溃疡上消化道出血：雷尼替丁150 mg，l2次/日；洛塞克2040 mg，口服或静注，1/12 h；氢氧化铝凝胶4060 ml，4次/日：或用去甲肾、凝血酶灌胃 稀释性低钠血症：限摄入水量在8001 000 ml/d，补钠912g/日，低钠血症宜缓慢纠正 中枢性高热：物理降温，溴隐亭3.75 mg/d渐增至7.515 mg/d，分次服用 下肢深部静脉血栓形成：低分子肝素4 000 u(0.4 ml)，腹壁皮下注射，2次/日,http:/,预 后,死亡率 脑出血的死亡率几乎均在50%左右病后30天内为35%52%脑干出血70%，半球出

14、血20%致残率 70%左右能恢复至生活自理者病后1个月约占10%，6个月约占20%,http:/,手术治疗,在目前的研究尚未得出确切可靠的手术治疗方案前，内科治疗仍是脑出血的基础治疗，而相关手术治疗适应症的选择可能对改善疗效尤为重要1手术治疗适应证 手术的最佳适应症：清醒、中大血肿者（30 ml）发病后虽经积极内科救治，但患者短期内进行性意识障碍，且出现脑疝先兆者 小脑出血：出血量10 ml，或直径3 cm，或神经功能恶化、脑干压迫和明显梗阻性脑积水者脑出血合并动脉瘤、动静脉畸形或海绵状血管瘤者,http:/,脑出血微创清除术,97年开始初步应用，至今全国各地医院已治疗各类脑出血病例已超过20万例微创术技术组成：螺旋CT精确定位；头颅微孔（直径3mm）穿刺；稳固、密封性好的硬通道；生化酶液化技术。,http:/,微创穿刺、治疗程序:镇静、催眠 局麻 选针限位穿刺 手动缓进针 粉碎器使用、侧管引流,http:/,血肿清除方法（抽吸、微振荡、置换冲洗、注药溶解血凝块）,http:/,http:/,http:/,谢谢,http:/,