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1、复杂腹腔感染诊断与治疗策略,腹腔感染定义（Intra-abdominal Infections）,狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿 广义：腹腔感染（Intra-abdominal Infections）包括了腹膜腔感染、腹腔脓肿、相对少见的腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿。腹膜炎最常见，因此文献中及临床工作中，常把腹腔感染与腹膜炎两个名词混用，但腹膜炎与腹腔感染还是有区别的。有些腹膜炎，例如化学性腹膜炎，并不存在细菌或真菌感染；而局限良好的腹腔脓肿和腹膜后感染，称为腹膜炎是不妥当的。,腹膜炎 原发性 自发性细菌性腹膜炎 继发性 肠道细菌经穿孔或 坏死肠壁
2、引起 第三型 原发或继发48h治疗后 持续发展的重症腹膜炎,按感染发生范围可分为,局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎,按感染发生地点可分为：社区获得性腹腔感染多数腹腔感染是在社区环境下获得的 医院获得性腹腔感染腹部手术后发生或其他医源性因素引起的腹腔感染,社区获得性腹腔感染,感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染,医院获得性腹腔感染,多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，
3、铜绿假单胞菌,按感染的性质可分为：细菌性腹膜炎临床上见到的腹膜炎几乎都是细菌性的非细菌性腹膜炎少见，例如急性胰腺炎早期和胃十二指肠穿孔早期的化学性腹膜炎，脾破裂、宫外孕输卵管破裂或腹膜后外伤性大血肿破裂引起的出血性腹膜炎，新生儿（进食前）的胎粪性腹膜炎等,按疾病的严重程度可分为：轻度腹腔感染（腹腔炎症较局限，发病在12h以内）中度腹腔感染（弥漫性腹腔感染，发病1248h，有一般的脓毒症状）重度腹腔感染(弥漫性腹腔感染，发病48h，有明显脓毒症状和/或合并有器官功能障碍)亦可用APACHE来评价腹腔感染的严重程度,根据术后是否需要使用抗菌药物分为,单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌
4、药物，手术后不需要进一步使用抗菌药物，如化脓性阑尾炎；复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物治疗残余感染，如阑尾脓肿或阑尾炎伴穿孔的腹腔感染；,腹腔感染(IAI)中的新概念,第三型腹膜炎复杂腹腔感染严重腹腔感染,第三型腹膜炎,在某些患者，尤其是一般状况比较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者，主要是继发性腹膜炎经规范治疗后症状仍持续或48小时后症状反复发作，形成顽固性腹腔感染，称为第三型腹膜炎（tertiary peritonitis),通常表现为腹部蜂窝织炎和散在性多发小脓肿。特点:医院获得性感染多为耐药菌可能为肠道菌群易位,复杂腹腔感染(cIAI)的定义,复杂腹
5、腔感染(Complicated Intra-abdominal Infections)：属于继发性腹腔感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，如空腔脏器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后致腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治愈，必须辅以恰当的抗菌药物治疗范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤脓肿形成,严重腹腔感染,伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染,cIAI死亡率较高，与感染部位密切相关,WEIGELT JA et al.Cleveland clinic journal of Medicine.2007;74(4):S29-S37,腹腔内各器官感染相关死亡率各不相同(%),消
6、化道不同部位常见菌群,腹腔感染的治疗原则,复苏处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控,腹腔感染的外科处理,切除或引流感染源消除坏死组织腹腔冲洗腹腔双套管冲洗引流CT或B超导引的脓肿穿刺引流腹腔开放疗法,腹腔感染应用抗菌药物的目的,清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退避免SSI,表1 推荐强度和证据质量 等级 证据类型 推荐强度 A 级 良好的证据支持推荐 B 级 中度的证据支持推荐 C 级 微弱的证据支持推荐 证据质量 级 证据源于至少1 项合理设计的随机对照临床试验结果 级 证据源于至少1 项设计良好的非随机临床试验;队列研究或病例对照研究(最好多于1
7、 个中心);多时间序列研究;或非对 照研究的戏剧性结果 级 证据源于专家的临床经验,描述性研究,或专家委员会的报告,指南根据感染的严重程度分别对治疗提出建议。严重程度主要根据患者的年龄、生理状况和基 础情况进行评分,但是,对于每例患者,临床的判断与评分系统同样可靠。高危患者,感染可能更严重,治疗失败的可能性更大。,表2 腹腔内感染灶治疗失败的原因,初始干预延迟(24 h)病情严重(APACH E 评分15 分)高龄 存在合并症及器官功能不全低白蛋白水平营养状况差累及腹膜或弥漫性腹膜炎无法充分清创或引流恶性肿瘤,一、初步诊断二、补液支持治疗三、开始抗感染治疗的时间四、适当的干预措施五、病原学检测
8、,六、抗菌药治疗 1.成人轻中度社区获得性感染2.高危成人社区获得性感染3.成人医疗保健相关感染4.抗真菌治疗 5.抗肠球菌治疗 6.抗MRSA 治疗 7.成人胆囊炎和胆道感染 8.药动学建议 9.用微生物学结果指导治疗10.成人复杂性腹腔内感染的疗程 11.疑似治疗失败的处理12.疑似急性阑尾炎患者的诊治路径,一、初步诊断,1.根据病史、体格检查、实验室检查可以对大部分疑似腹腔内感染的患者作出诊断(A-)。2.对于体格检查结果不可靠的患者,如精神状态迟钝、脊髓损伤、治疗或疾病所致免疫抑制状态,如果怀疑感染但部位不明确,需怀疑腹腔内感染(B-)3.有明显弥漫性腹膜炎症状和即将手术的患者,无需进
9、行诊断性影像学检查(B-)。4.不能立即进行剖腹探查的成人患者,应作CT 扫描以明确是否有腹腔内感染及其来源(A-)。,二、补液支持治疗,1.迅速补充患者的血容量,并采取其他措施保持生命体征稳定(A-)。2.对于感染性休克的患者,一旦发现低血压,立刻补充血容量(A-)。3.无血容量不足的患者,如果首先考虑腹腔内感染,也需开始补液治疗(B-)。,三、开始抗感染治疗的时间,1.一旦患者诊断或疑为腹腔内感染,应开始抗感染治疗。感染性休克的患者,应立即给予抗感染治疗(A-)。2.无感染性休克的患者,应在急诊开始抗感染治疗(B-)。3.对感染病灶进行外科干预的同时,最好在开始之前,给予足够的抗感染治疗(
10、A-)。,时机,临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素在腹腔感染手术操作前,四、适当的干预措施,1.建议对于所有的腹腔内感染患者,采取恰当的措施引流感染灶,以防止感染在腹腔扩散,最大程度的恢复患者的解剖及生理功能(B-)。2.弥漫性腹膜炎的患者,即使生命体征不稳定,也应在稳定生命体征治疗的同时,尽快外科急诊手术(B-)。3.如果可行,推荐通过经皮穿刺引流感染灶,而非外科手术(B-)4.血流动力学稳定,无急性器官功能衰竭的患者,应紧急处理。在恰当的抗感染治疗及临床密切
11、监测的情况下,最长可以推迟24 h 再进行外科干预(B-)。,5.重症腹膜炎的患者,如无肠不连贯(intestinal iscontinuity),腹壁筋膜缺失无法关腹(ab ominalfascial loss that prevents ab ominal w all closure),或腹腔内高压(intraab ominal hypertension),不推荐急诊或择期再次剖腹探查(A-)。6.一般情况很好,感染部位局限的患者,如阑尾或结肠周围蜂窝织炎,可仅予抗感染治疗,而不进行外科干预,但必须密切监测病情变化(B-)。,五、病原学检测,1.社区获得性腹腔感染的患者,不推荐常规作血培养
12、(B-)。2.如果患者有中毒症状,或存在免疫抑制,菌血症的结果有助于决定抗感染治疗的疗程(B-)。3.社区获得性感染,没有必要常规对感染组织进行革兰染色涂片检查(C-)。4.医疗保健相关感染(health careassociate infections),革兰染色涂片对诊断真菌感染有帮助(C-)。5.社区获得性感染的低危患者不需常规进行需氧和厌氧培养,但对于了解社区获得性腹腔内感染病原学及耐药性的变迁,以及对序贯口服治疗药物的选择有帮助(B-)。,6.如果社区感染的常见菌株(如大肠埃希菌)对当地常用的抗菌药耐药率较高(如10%20%临床分离菌耐药),阑尾炎穿孔和其他社区获得性腹腔内感染,需要
13、常规进行培养和药敏试验(B-)。7.如果经验治疗可覆盖常见厌氧菌,社区获得性腹腔内感染的患者无需进行厌氧培养(B-)。8.对于高危患者,应常规对感染部位进行培养。尤其是先前使用过抗菌药的患者,发生耐药菌感染 的可能性更大(A-)。,9.腹腔内感染灶留取的标本,可以代表临床感染相关的组织(B-)。10.应留取标本进行培养,标本量至少1 mL 液体或1 g 组织,或更多,并正确的转运到实验室。接种1 10 mL 液体至需氧培养瓶。另外送 0.5 mL液体至实验室进行革兰染色涂片,如果真菌涂片阳性,进行真菌培养。如果需要厌氧培养,至少需要0.5 mL 液体或0.5 g 组织,用厌氧管转运。或接种1
14、10 mL 液体于厌氧培养瓶(A-)。11.如果培养结果示假单胞菌属、变形杆菌属、不动杆菌属、金葡菌和其他肠杆菌科细菌中度或大量生长,需要进行药敏试验,因为这些细菌更易发生耐药(A-)。,六、抗菌药治疗 1.成人轻中度社区获得性感染,社区和医疗保健相关腹腔内感染的经验性抗菌治疗以及联合治疗方案见表3 5。(1)社区获得性腹腔内感染的经验治疗,需要覆盖肠道革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌以及肠道革兰阳性链球菌(A-)。(2)小肠末端、阑尾和结肠感染,机械性或麻痹性肠梗阻所致胃肠道穿孔,需要覆盖专性厌氧菌(A-)。(3)对于成人轻中度社区获得性感染,使用替卡西林克拉维酸、头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替
15、加环素单药治疗,或甲硝唑联合头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、环丙沙星的方案比具有抗假单胞菌作用的方案更好(A-),见表3。,(4)不推荐使用氨苄西林舒巴坦,因为社区获得性感染的大肠埃希菌对其耐药率较高(B-)。(5)不推荐使用头孢替坦和克林霉素,因为脆弱拟杆菌组细菌对其耐药率呈逐步上升趋势(B-)。(6)由于有很多低毒性的抗菌药疗效与氨基糖苷类相同,所以成人社区获得性腹腔内感染不推荐常规使用氨基糖苷类抗生素(B-)。(7)社区获得性腹腔内感染的经验性治疗无需覆盖肠球菌属(A-)。(8)成人和儿童社区获得性腹腔内感染患者无需进行经验性抗念珠菌治疗(B-)。,(9)推荐将用于重
16、症社区获得性感染及医疗保健相关感染的药物不宜用于轻中度社区获得性感染患者,因为这些药物毒性较大,并且易诱导病原菌耐药(B-)。(10)对于轻中度腹腔内感染的患者,包括急性憩室炎和不同类型的阑尾炎,不需外科手术治疗,建议按轻中度感染方案治疗,并可考虑早期改为口服药(B-)。,2.高危成人社区获得性感染,(1)经验治疗建议使用广谱抗革兰阴性菌的药物,如美罗培南、亚胺培南西司他丁、多尼培南、哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星或左氧氟沙星联合甲硝唑、头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑。高危成人社区获得性感染的定义为A PACHE 评分 15 分或具有其他表2 列出的因素(A-)。(2)有些国家耐喹诺酮类药物大肠埃希
17、菌常见,因此,这些地区不推荐使用喹诺酮类药物,除非医院细菌耐药监测提示 90%的大肠埃希菌对喹诺酮类药物敏感(A-)。,(3)氨曲南联合甲硝唑可以作为备选方案,但是必须再加用抗革兰阳性球菌的药物(B-)。(4)成人患者如果没有耐药菌定植的证据,没有必要常规使用氨基糖苷类抗生素或加用另一种抗兼性厌氧和需氧革兰阴性杆菌的药物(A-)。(5)建议经验性治疗覆盖肠球菌属(B-)。(6)没有依据时,不推荐使用抗 MRSA 或抗真菌的药物(B-)。(7)高危患者,需要根据培养和药敏结果,对抗菌治疗方案进行调整,以覆盖分离培养获得的优势病原菌(A-)。,3.成人医疗保健相关感染,(1)医疗保健相关腹腔内感染
18、的经验治疗需要根据当地微生物学资料制订(A-)。(2)为覆盖所有可能的病原菌,经验治疗选用广谱抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌抗菌药的联合治疗。广谱抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌的药物有美罗培南、亚胺培南西司他丁、多尼培南、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑。可能需要使用氨基糖苷类抗生素或黏菌素,见表4(B-)。(3)获得培养和药敏结果后,调整抗菌治疗方案,减少抗菌药的数量或改用窄谱抗菌药(B-)。,4.抗真菌治疗,(1)如果腹腔内培养有念珠菌生长,重症社区获得性感染或医疗保健相关感染的患者,需要使用抗真菌药物(B-)。(2)如为白念珠菌,使用氟康唑(B-)。(3)对氟康唑耐药的念珠菌属
19、,使用棘白菌素类(卡泊芬净,米卡芬净,或阿尼芬净)(B-)。(4)对重症患者,可使用棘白菌素类替代吡咯类 用于初始治疗(B-)。(5)由于两性霉素B 不良反应较大,不推荐用于初始治疗(B-)。(6)新生儿如果疑为念珠菌感染,需进行抗真菌治疗。白念珠菌可以选择氟康唑治疗(B-)。,5.抗肠球菌治疗,(1)医疗保健相关感染的患者,如曾感染肠球菌,经验治疗需覆盖肠球菌属(B-)。(2)以下患者经验治疗均需要覆盖肠球菌:医疗保健相关感染患者,尤其是手术后感染,因为这些患者先前已接受过头孢菌素或其他药物,可能会选择出肠球菌;免疫抑制的患者;心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者。(3)初始的抗肠球菌经验
20、治疗主要针对粪肠球菌。可以根据培养和药敏试验结果,选用氨苄西林、哌拉西林他唑巴坦、万古霉素(B-)。(4)除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素,如肝移植患者源于肝胆系统的腹腔内感染或有该菌定植,经验治疗无需针对万古霉素耐药屎肠球菌(B-)。,6.抗MRSA 治疗,(1)医疗保健相关腹腔内感染的患者,如果已知有M RSA 定植,或先前治疗失败并已使用较多抗菌药而可能为 MRSA 感染者,经验治疗可以覆盖 MRSA(B-)。(2)疑似或确诊 MRSA 感染的患者,推荐使用万古霉素治疗(A-)。,7.成人胆囊炎和胆道感染,(1)疑似胆囊炎或胆道感染,应先进行 B 超检查(A-)。(2)患者
21、无论疑似胆囊炎或胆道感染,均需根据表4 推荐使用抗菌药。除非有胆肠吻合,否则不推荐抗厌氧菌治疗(B-)。(3)急性胆囊炎进行胆囊切除的患者,抗菌使用不超过24 h,除非有胆囊壁外感染(B-)(4)社区获得性胆道感染,不需要覆盖肠球菌,因为其致病性尚不明确。对于免疫抑制的患者,尤其是肝移植的患者,需要抗肠球菌治疗(B-)。,8.药动学建议,(1)复杂性腹腔内感染的经验性治疗,要求选用最佳剂量,以期达到最大疗效及最小不良反应,并且减少耐药发生,见表7(B-)。(2)氨基糖苷类抗生素的个体化给药剂量,建议根据患者的去脂体重和细胞外液容量计算(B-)。,9.用微生物学结果指导治疗,(1)对于低危社区获
22、得性腹腔内感染患者,如果手术治疗和初始抗感染治疗的疗效满意,即使后期培养出现抗菌谱之外的病原菌也无需更改原抗菌治疗方案(B-)。(2)如果初始治疗时获知病原菌耐药,并且感染情况持续,轻症患者也建议根据病原学结果调整治疗(B-)。(3)重症社区获得性或医疗保健相关感染,是否根据病原学培养和药敏结果来指导抗菌治疗,由所获病原菌的数量和潜在的致病性决定(B-)。(4)如果血培养细菌为病原菌,或 2 次血培养阳性,具有临床意义(A)。如果引流液培养病原菌中到大量生长,亦具有临床意义(B-)。,10.成人复杂性腹腔内感染的疗程,(1)确诊感染的抗菌疗程应为4 7 d,除非无法手术治疗。长疗程不能改善预后
23、(B-)。(2)急性胃和邻近空肠穿孔,无抑酸治疗且非恶性肿瘤,2 4 h 内施行手术治疗,仅需24 h 的抗需氧革兰阳性球菌的预防性治疗(B-)。(3)急性胃和邻近空肠穿孔,手术治疗延迟,或为胃恶性肿瘤,或已进行抑酸治疗,选用的抗菌方案需要覆盖多种病原菌(参见复杂性结肠感染)(B-)。,(4)锐器、钝器或医疗保健相关肠损伤,12h内手术修复,以及术中肠内容物污染手术野的情况,至少需要24 h 抗菌治疗(A-)。(5)急性阑尾炎,没有穿孔、脓肿或局限性腹膜炎依据者,仅需预防性给予窄谱抗菌药,针对需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌氧菌,疗程24 h(A-)。(6)重症坏死性胰腺炎的患者,未诊断感染前,不推
24、荐预防性抗菌治疗(A-)。,11.疑似治疗失败的处理,(1)治疗4 7 d 后,如果患者腹腔内感染的临床征象持续存在或再发,需进一步明确诊断,包括进行CT 或超声检查。继续使用根据病原菌选用的有效抗菌治疗(A-)。(2)如果给予患者充分的抗菌治疗,覆盖了所有可能的病原菌,仍然无效,需考虑源于腹腔外的感染或非感染性炎症(A-)。(3)对于初始治疗无效或仍有感染灶的患者,一份标本同时送需氧和厌氧培养,保证足够的量(至少1 mL 液体或1 g 组织),并采用厌氧转运系统运输标本(C-)。1 10 mL 的液体直接注入厌氧血培养瓶可以提高培养阳性率。,怎样选择抗生素？,感染部位病原学；医院科室耐药菌监
25、测；患者感染严重程度；病人生理和病理生理状态，高龄，肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全；近期抗菌药物；侵袭性操作；晚发医院感染；抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/疗程；单药和联合；药物经济学；危重病人的药代动力学与药效动力学（PK/PD);血液净化时剂量调整等；,评价抗菌药物治疗作用的主要参数,PD参数（Pharmacodynamic parameters）药效动力学参数PK参数（Pharmacokinetic parameters）药代动力学参数 抗菌药物PK/PD相关参数 浓度依赖性抗菌药物评价PK/PD参数 时间依赖性抗菌药物评价PK/PD参数,抗菌药物的P K/P D分类,评价
26、抗菌药物治疗作用的PK参数,Peak mg/L：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度（peak serum(plasma）concentration）Cmax mg/L：最高血药浓度（maximum plasma concentration）tmax h：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间（time after doing at which maximum plasma concentration is reached）T1/2 h：药物的消除半衰期，简称半衰期（elimination half life of drug）AUC mgh/L：药时曲线下面积（area under the
27、plasma concentration time curve）Vd L：表观分布容积（apparent volume of distributio58n）,评价抗菌药物治疗作用的PD参数,MIC mg/L：最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration)MIC50,MIC90,MIC mode,MIC rangeMBC mg/L：最低杀菌浓度(minimal bactericidal concentration)MBC50,MBC90,Killing effect,Killing CurveMPC mg/L：防突变浓度（mutant prevention co
28、ncentration）MSW,突变选择窗(mutant selection window)，即MIC与MPC之间的浓度范围,评价抗菌药物PK/PD相关参数,AUC/MIC(AUIC)：药时曲线下面积与MIC90之比值Peak/MIC：血峰浓度与MIC90之比值。包括Peak S conc./MIC，Peak T conc./MICCmax/MIC：最高血浓度与MIC90之比值TimeMIC(TMIC)（1）time above MIC(h)：超过MIC90的浓度维持时间，用小时表示（2）timeMIC(%)：超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率（%）,时间（h),血峰浓度Peak
29、,有效浓度(MIC90值),有效浓度维持时间,AUC,平均血药浓度,(mg/L),中毒浓度,治疗范围（治疗窗）,达峰时间tmax,图1.药时曲线及药物浓度与治疗作用关系,作用强度,0,Concentration,Time(hours),AUC=Area under the concentrationtime curveCmax=Maximum plasma concentration,PK/PD参数,浓度依赖性抗菌药物的评价指标,时间依赖性抗菌药物的评价指标,浓度依赖性抗菌药物,喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，甲硝唑评价本类药物PK/PD相关参数：AUC/MIC（AUIC）125 或P
30、eak/MIC 10-12.5Cmax/MIC,抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。,时间依赖性抗生素,时间依赖性抗菌药物,-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为timeMIC即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（%of dose interval）用time
31、MIC%表示，,%TMIC的临界值,Craig WA.Clin Infect Dis,1998,26:1-12,-内酰胺类:优化药物暴露时间,不同的-内酰胺类其最优化的药物暴露时间不同疗效最大化所需要的%TMIC:60%70%for 头孢菌素类 50%for 青霉素类 40%for 碳青霉烯类,Drusano GL.Clin Infect Dis.2003;36(suppl 1):S42-S50.,复杂腹腔感染的治疗原则小结,抗生素不能代替引流非手术疗法不能代替手术引流不能代替合理的抗生素使用手术不能代替合理的非手术疗法复苏依据指南合理选择抗感染药物依据药物PK/PD合理使用抗感染药物脏器功能支持免疫营养,
