多系统器官功能障碍.ppt

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1、1,多器官功能障碍综合征（MODS）,中国医大一院重症医学科,2,在临床上，特别是在外科领域，随着时代的推移，威胁患者生命的主要问题也在演变30年代，致命的主要问题是休克。40-50年代，为急性肾功能衰竭(ARF)。60年代，是成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。70年代，逐渐提出多系统器官衰竭（Multiple organ failure,MOF）的概念，并制定了相应的诊断标准，在80年代和90年代初，这一名称得到了广泛地采用。,3,MODS的研究历史分为三个主要阶段70年代中期到80年代中期：“多系统器官衰竭”（MSOF）或多器官衰竭（MOF）来表达MODS，并归咎于未能控制的严重感染。器官衰

2、竭相伴随的全身炎症反应的名称脓毒症（sepsis）“败血症”(septicemia)、“菌血症”(bacteremia)控制和治疗感染是这个时期治疗的根本措施。但这种以严重感染为全身炎症和MODS发病基础的观点却受到随后一系列现象的质疑：,4,临床上约半数，尸检中近1/3的MODS病人并无明确的感染灶；有效地控制感染并不能完全遏制MODS的发展；用无菌的酵母多糖激活补体可以在实验动物模拟出与人类相似的脓毒症或MODS的临床表现；实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒症和MODS并改善动物的存活率。,5,2 80年代中期至90年代中期：多种和大量的促炎细胞参与全身炎症反应和MODS的发生和发展，而感染只

3、是通过细菌内毒素刺激这些细胞素产生间接发挥作用。,6,90年代后期 凝血功能紊乱在脓毒症和MODS病因学中的作用有了更深刻的认识DIC视作与免疫功能紊乱具有同等的重要性。死于脓毒症和MODS的尸检资料显示其中、小血管内往往有与纤维蛋白沉积有关的缺血和坏死；实验和临床研究证明抗凝剂可以改善脓毒症和MODS的预后。,7,概 念,外科大手术、严重创伤、感染、休克、大面积烧伤等病人除直接病因伤害和局部损害外，还可序贯出现2个或2个以上器官系统功能损害、功能障碍或不全，甚至功能衰竭。这种情况被称为多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）,8

4、,MODS,死亡率30%-100%，Sepsis+MODS 达80%-90%占ICU中死亡率50%以上每个美国患者的治疗费用近150,000美元近50%患者发生感染 胰腺炎 外伤 烧伤 血管疾病 心力衰竭 其它,9,MODS可累及到的器官或系统,循环系统循环衰竭（休克）肾脏急性肾衰竭呼吸系统急性呼吸衰竭、ARDS肝脏急性肝功衰竭血液系统血液功能衰竭、DIC胃肠道胃肠道功能衰竭（应激性溃疡、无结石性胆囊炎、中毒性肠麻痹等）神经系统神经系统功能衰竭免疫系统免疫功能衰竭代谢 代谢功能衰竭（应激性高血糖、急性肾上腺皮质功能不全等）,10,MODS的流行病学,患病率：美国14%，协和 医院32.1%衰竭

5、器官：协和医院调查：呼吸（81.7%）、循环（81.4%）、中枢神经系统（55.5%）、胃肠道（39.8%）、肾脏（38.4%）、肝脏（17.9%）、血液系统（11.2%）。,器官衰竭顺序：外科急诊手术 后并发感染,11,MODS病死原因,12,发病基础,1 创伤、烧伤或大手术等致组织损伤严重或失血、失液成分多；2 各部位感染性病变造成严重脓毒症；3 各种原因的休克，或心跳呼吸骤停经复苏后；4 各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤；5 其他，如重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后等。,13,病人原有某种疾病，遭受上列急性损害后更易发生MODS,（1）慢性器官病变如冠心病、肝

6、硬化、慢性 肾病等；（2）免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制剂（皮质激素、抗癌剂等）、营养不良等。此外，输血、输液、用药或呼吸机应用等的失宜，也是MODS的诱因。,14,MODS特点,MODS往往是由较严重的病损所触发 致病因素不是导致器官损伤的直接原因 演变过程呈序贯性和渐进性加重为特点 从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上 有一定的间隔,15,发病机制,16,Infectious Causes,Noninfectious Causes,17,促炎反应,抗炎反应,内环境稳定(homeostasis),18,19,全身性炎性反应综合征（systemic inflammatory response

7、 syndrome，SIRS）,SIRS的概念是在1991年8月美国肺病医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）举行会议上正式提出的。SIRS是各种损伤引起机体对多种细胞因子和炎症介质产生的全身广泛性炎症反应的一种临床过程。,20,原 因：感染性：脓毒血症（Sepsis）非感染性：多发性创伤 休克 急性胰腺炎 烧伤 组织缺血和再灌注损伤,21,SIRS的临床特征主要为：过度的或未受控制的炎症反应 表现为各种致病因子引起体内多种炎症介质的过度释放，并导致局部和全身的炎症反应。2.高动力循环状态 表现为心输出量增加和外周阻力增高。3.持续高代谢状态 表现为通气量与耗氧量增加，血糖和血乳 酸升

8、高，蛋白分解加速。4.高凝状态,22,SIRS的诊断：1.体温 38 C 或 90 次/分 3.呼吸 20 次/分 或过度通气PaCO2 12 109/L 或 4 10 9/L 满足以上二项或二项以上者可诊断SIRS。,23,SIRS概念的意义,在机体受到损伤的过程中，机体本身不仅是受害者，而且是积极的参加者。损伤因素诱发机体的SIRS，机体产生大量的炎性细胞因子，同时机体又失去了对这些细胞因子的正常控制，从而形成一个自身放大的连锁反应，使更多的内源性有害物质产生，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致MODS。,24,25,代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflamma

9、tory response syndrome,CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。,26,第一次打击休克、创伤、感染、烧伤,MODS,康复,第二次打击休克、感染、缺氧,SIRS,严重的SIRS,SIRS,继发性MODS,康复,康复,第二次打击理论,27,导致第二次打击的三大环节1,2,1、邱海波等著。多器官功能障碍综合征现代治疗。第1版。人民军医出版社。2001，132、任成山综述。中国危重病急救医学。11(8)，1999,MODS,炎症细胞激活瀑布式炎性介质释放免疫细胞调亡,肠道屏障障碍毒素和细菌移位,组织缺血再灌注自由基大量形成内皮细胞损

10、伤,全身性炎症反应综合征SIRS,代偿性抗炎症反应综合征CARS,失 衡,28,能明白吗?,29,病 理 生 理,在MODS发生、发展过程中，各器官病理生理的表现虽各有特点，但应视为是全身性炎性反应在不同器官的表现，各器官间有密切的牵连和相互影响，而不是孤立的。,30,肺功能障碍(1)肺泡毛细血管膜通透性增高；(2)肺组织缺血和活化的炎性介质引起肺泡 II型细胞代谢障碍；(3)内皮细胞损伤将影响肺血管的调节功能；(4)肺微血管循环障碍和血栓栓塞，引起通气血流比例失调，增加混合静脉血的掺杂。,31,肾功能障碍 MODS时肾功能障碍的主要原因 肾的血流灌注不足 毒素与活化的炎性细胞和介质所直接引

11、起的组织损伤。,32,胃肠道功能障碍(1)实验中证实，肠内细菌可经肠壁而外逸，引起全身性或腹腔的感染；(2)肠粘膜屏障功能损害，对感染的发生具有重要的意义。,33,肠道功能的重新认识,肠功能多且复杂，难以评分（Marshall）1980s以前，认为机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后，认为机体应激时，肠道是一中心器官（Wilmore）肠道可能是MODS的启动器官（Marshall）肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞,34,创伤、休克、感染,肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,35,36,肝功能障碍代谢方面：早期：高代谢状态；随病情发展，肝细胞的分泌、合成和生物转化功能进一步恶化，将

12、导致血内葡萄糖、甘油三酯、氨基酸、胆红素、尿素和乳酸水平的增高。2.单核吞噬细胞系统方面：受损的Kupffer细胞清除内毒素、细菌和毒性产物功能障碍，导致有害物质“溢出”；被内毒素激活的肝巨噬细胞，可是放出大量的炎性介质。,37,心功能障碍 脓毒性休克可诱发心室功能异常，表现为舒张末和收缩末的容量增加，以及心室射血分数和每搏做功的下降。冠状血流减少，内毒素对心肌的毒性，或循环内存在心肌抑制因子（MDF）等，可导致心室功能障碍。,38,MODS的简单叠加模型,心血管系统（休克、酸中毒）肺（ARDS/呼吸机依赖）胃肠道（应激性溃疡/肠梗阻）肝脏（黄疸、转氨酶升高）肾脏（急性肾小管坏死）血液系统（D

13、IC/白细胞减少）中枢神经系统（脑病）,MODS,39,MODS的器官关联模型,全身性感染 缺血性损害 创伤肠道屏障丧失 炎症反应失控 肝脏损害 SIRS心血管系统 血液系统 休克中枢神经系统 肾脏 肺脏,40,MODS的临床诊断,MODS病人多有创伤、感染、大手术等病史，且有SIRS的临床表现；随着不同的病情发展阶段，不同器官的临床表现亦趋恶化。目前对MODS的诊断标准尚未完全统一，但主要依据有：临床的症状和体征；依据病人的生理学和生物生化的测定参数，来作为评估器官功能障碍程度和评分的基础。,41,MODS的初步诊断,42,MODS诊断需注意问题,1、警惕导致MODS的高危因素2、及时进行详

14、细检查3、对危重病人严密监测各脏器功能4、当某一器官功能出现障碍时，要及时 注意观察其他器官的变化5、熟悉MODS的诊断指标，早期、及时 发现MODS的存在,43,Staging system for sepsisPIRO,P predisposition 素质I insult(infection)病损R response 反应O organ dysfunction 器官功能障碍 Intensive Care Med 2003;29:530-538,44,45,EvitaXL 与未来同步,46,MODS的临床监测,呼吸监测：临床症状：体位、呼吸频率、发绀等；呼吸功能监测：潮气量、分钟通气量、肺

15、顺应性等；胸片；动脉血气分析；其他监测：A-aDO2、Qs/Qt等。2.有创或无创血流动力学监测：连续监测动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）；漂浮管监测右房压、肺动脉压和肺毛细血管楔压等。,47,3.氧代谢的有关指标监测：氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、混 合静脉血氧饱和度(SvO2)、混合 静脉血氧分压(PvO2)、血浆乳酸、胃肠粘膜内PH值(PHi)等。4.心电图：缺氧、低血压或电解质紊乱情况下，很易于发生 心律失常，故连续监测心电图是非常必要的。5.B型超声检查：主要是心脏功能和腹腔的检查，包括内脏 外形和大小，更重要的是发现腹腔、盆腔 内隐蔽的感染灶。,48,6.肾功能监测：尿

16、量和尿比重；血钾和血、尿肌酐和尿素氮 的测定。7.肝功能监测：胆红素、转氨酶等。8.凝血功能监测：血小板、凝血酶时间、部分 凝血时间、纤维蛋白原等。9.脑功能的监测10.胃肠道功能及营养状态的监测,49,MODS的预防、治疗和预后,50,预 防,1.对创伤、低血容量、休克的病人要及时、充分的复苏，提高心排血量，保持组织满意的氧合。2.对创伤或术后感染，应进行彻底清创、充分引流；及时清除难于恢复血液灌流和坏死组织，防止感染扩散。3.在不影响病人胃肠道功能的情况下，应尽早进食进饮，以保持肠道屏障的完整，并提供充分的营养支持以满足高代谢需要。4.临床上要尽早发现SIRS的征象，查明病因，采取治疗措施

17、，防止进一步扩大炎症反应。5.提高机体的免疫能力。,51,如何进行多脏器支持？,血液净化和肾脏支持内稳态平衡液体平衡和心脏支持解毒和肝脏支持保护性呼吸支持免疫调节和内皮系统功能支持脓毒血症治疗 Ronco C et al IJAO 2002;25:733-747,52,治 疗,1.消除引起MODS的病因和诱因，治疗原发的疾病：如腹腔手术后出现的ARDS，多与腹腔（如膈下或腹膜后）感染有关，即使是小脓肿也应充分引流和清创，否则不仅难以改善ARDS，且有发展为MODS的可能；如出现肠胀气、肠麻痹，要及时予以胃肠减压以恢复肠道功能。它不仅会严重影响呼吸系统功能，且会削弱肠壁屏障，导致细菌和毒素的移位

18、和播散。,53,2.改善和维持组织充分氧和，支持呼吸和心血管系统的功能：(1)要达到满意的氧输送，必须具备有三个条件：正常的血红蛋白(Hb)，要保持在110-130g/L；通过氧疗的支持，必要时应给以呼吸机的支持，使SaO290%；满意的心指数CI2.5L/(min.m2)。在血液动力学监测下（如CVP、PCWP），进行血容量的补充，使PCWP保持在15-18mmHg，MAP达60-80mmHg，SvO265-70%,必要时可用正性肌力药物和血管扩张药来予以支持。,54,(2).机械性通气（呼吸机）的支持：目的：保持机体稳态平衡，充分供氧和CO2排出，避免 扩大肺损伤和影响肺组织的修复。应注意

19、：避免氧毒性，FiO260%，提高平均气道压；恢复肺泡的稳定，逐步提高PEEP（15cmH2O）或延长呼气时相，使气流能均匀分布到非病 损和病损的肺区；保持最低的气道峰压。在潮气的周期内，最 高肺泡压以25-30cmH2O，相应的呼气末峰压 以30-35cmH2O为宜；防止肺不张的发生。,55,(3).降低需氧,及时降温：体温每增加1，机体需氧增加7%，氧耗增加25%避免寒战：寒战时机体需氧增加100%-400%有效的镇痛镇静 及时解痉 改善呼吸困难：正常时呼吸肌需氧占全身需氧1%-3%，呼吸困难时呼吸肌需氧占全身需氧20%-50%,56,3.保护肝、肾功能 应注意：保护器官血流的充分供应，尤

20、其是血管收 缩药对肾脏的危害，要慎用；避免应用对肝、肾功能有毒性的药物；为肝脏提供必要能量、维生素和氨基酸等。CRRT!,57,58,59,4.营养支持：MODS病人多处于高代谢、高分解状态。尤其创伤病人的代谢反应呈高糖血症、高胰岛素血症，伴有抗胰岛素和抗葡萄糖的特点。即使给予大量的碳水化合物，仍可继续出现糖原异生；及时提供更多的能量和氮的摄取，也不能完全防止蛋白质的分解 自嗜现象,60,代谢支持,定义：指为机体提供适当的营养底物，以维持细胞代谢的需要，而不是供给较多的营养底物以满足机体营养的需要目标：MODS早期：提供营养底物，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构功能，参与调控免疫功能，减

21、少器官功能障碍的产生MODS后期：进一步加速组织修复，促进患者康复,61,代谢支持,非蛋白热卡：20-25kal/kgd，40%-50%的热卡 由脂肪提供，防止糖代谢紊乱，减少二氧化碳 生成，降低肺的负荷 提高氮的供给：非蛋白热卡与氮的比例：100kal:1g，减少体内蛋白质分解,62,尽早应用肠内营养,If the gut work and can be used safely，use it!,63,5.抗生素的应用6.实验性特异性治疗：内毒素单克隆抗体、TNF抗体等，目前这些制剂还处于实验室或II期临床试验阶段，对其疗效、毒性和副效应等仍有待于进一步明确和探讨。7.非特异性氧自由基清除剂：

22、包括外源性超氧化物岐化酶、a-生育酚和别嘌呤醇以及抗坏血酸等。,64,患者赵某，男性，47岁，住院号：576197 于2005年11月16日入院 主诉：重物砸伤半小时 诊断：1.右肱骨干骨折 2.骨盆骨折，腹膜后血肿 3.右股骨粗隆骨折 4.右膝部开放性粉碎性骨折，腘动静脉断裂 5.失血性休克,病例介绍,65,术中行腘动静脉人工血管移植术，右肱骨骨折钢板内固定术。手术时间10余小时，血管再通时间20余小时，术中输血及输液近1万5千余毫升。术后为进一步综合治疗入ICU。入ICU后存在：1.休克 2.DIC 3.急性肺损伤 4.缺血再灌注损伤后的多脏器功能不全 5.感染 6.营养不良,66,右小腿

23、出现骨筋膜室综合症，虽切开减张但坏死物质持续吸收，各器官功能极不稳定，类似挤压综合症反应（CK达74000 U/L）。此时尿量减少，肾功能仅轻度异常。为行肾脏替代治疗，更为清除体内的肌红蛋白及炎症介质，坏死物质，开始给患者进行CRRT治疗。其间还间断进行血浆置换治疗，并应用肺动脉漂浮导管技术来指导治疗患者出现的肺水肿，达到了CRRT液体治疗的I级管理(属国内领先水平)。,67,经历了457.5小时（19天）的持续床边血液净化治疗后，从无尿到有尿，到尿量正常，到肾功能正常，到各系统功能稳定。其间还经历了右腿的感染和大出血，经过2次手术后再次平稳。存在营养不良和深部真菌的感染，经全身抗真菌治疗及营

24、养支持治疗后好转而转回骨科病房。,68,患者CRRT期间肾功，尿量变化,尿量,肾功,69,预 后,总死亡率在40%左右。Mashall评分：9-12分，死亡率为25%；13-16分，死亡率为50%；17-20分，死亡率为75%；20分，死亡率为100%。,70,Marshall MODS严重程度评分法,71,死亡率与衰竭器官数目的关系,72,ICU研究中的成功结果,纠正缺乏?低剂量激素在感染中的应用Annane et al JAMA 2002恢复最佳的凝结能力?感染时活化蛋白CBernard et al NEJM 2001恢复最佳循环状态?感染时早期治疗目标Rivers et al NEJM 2001恢复最佳物质运输?胰岛素和严格血糖控制Van den Berghe et al NEJM 2001,73,谢谢,74,CRRT与血液透析、腹膜透析的比较,