大肠息肉的微创治疗.ppt

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1、大肠息肉的微创治疗,大肠解剖,1大体解剖大肠由盲肠、结肠及直肠组成。盲肠附有阑尾；结肠分升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠。它在腹腔内的位置与走行是沿腹腔四周从右下腹至右上腹、左上腹、左下腹、盆腔中央部，其下连结直肠和肛门，形状似问号（？）。大肠全长约1.5m。管径5-8cm，盲肠最粗，结肠从升结肠逐渐变细，至直肠-乙状结肠移行部最细，而直肠壶腹部又变为粗大。各肠段的长度与管径可因肠内容物、充气量多少、肠管收缩与松弛而变异。,正常大肠粘膜,正常大肠粘膜呈橘红色，光滑湿润，有明显光泽。因粘膜层较薄，粘膜下层的血管能清楚地显示，称血管纹理。其特征为鲜红色树枝状分枝，主干较粗分枝逐渐变纤细，终末细如丝

2、状与另一支血管终末分枝相吻合，相互交错形成网状，且边缘光滑，粗细匀称。,不同肠段内镜下特征,(1)直肠 全长1215cm，两端细，中间膨大形成直肠 壶腹。可见三条半月形的隆 起皱襞，呈新月形，围绕壶 腹约1/2周径。,(2)乙状结肠及乙降移行部 肠腔 管径最细。因环行肌较不发 达，致半月襞隆起较低，如充 气过多可能看不清，结肠袋相 对较浅。,(3)降结肠及脾曲 降结肠肠 腔形态较恒定，呈等边三角 形。三角形的顶角在视野上 方，肠管周径略较乙状结肠 粗，较横结肠、升结肠细。至结肠脾曲，右侧粘膜呈青 蓝色，为脾脏压迹。,(4)横结肠及肝曲 横结肠较 长，常有不同程度下垂，半月襞呈等边三角形，三 角

3、形顶角向下，当镜头抵 达肝曲时，常不见肠腔，贴近肝脏、胆囊部分呈青 蓝色。,(5)升结肠 肠管短直，周径 较粗，可见顶角向上的等 边三角形的半月襞，向腔 内明显突人，使肠腔呈三 角形，结肠袋深陷，即使 大量注人气体，半月襞仍 很明显。,(6)盲肠 为短而粗的圆形盲 袋。可见不规则走向稍微隆 起的粘膜皱褶，多呈“V”、“Y”形排列。于盲袋顶部稍 左或左下方可见阑尾口，多 位于V，Y形皱褶的夹角附 近。与阑尾口同一平面相距 2-4cm的盲肠、升结肠移 行部可见隆起的回盲瓣。,基 本 概 念,大肠息肉（Colorectal polyp）广义：任何突出于大肠管腔内的隆起性病变。狭义：来源于粘膜上皮的局

4、限性隆起。,组织学类型很多；外形多种多样、千奇百怪；大小不等，从半透明的、难以辨认的小突起直至直径3-5cm甚至10-20cm不等；可单发亦可多发。单从息肉外观难以准确判定组织学类型，通常需要内镜活检明确诊断。,临床表现：,息肉多无症状，往往是在内镜或X线检查偶尔被发现。较大的息肉可引起消化系统症状，如腹部不适、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等，但多因症状轻微和不典型而被人忽视。直肠的长蒂息肉在排便时可见肿物自肛门脱出。部分息肉可引起大便带血、粘液血便。体检常无阳性发现。息肉综合征者常有胃肠外疾病的相应表现，如口唇粘膜、口周皮肤、手脚掌面有黑褐色色素斑者，提示有Peutz-Jeghers综合征的可能。

5、,诊断方法,X线检查：钡餐及灌肠检查可见息肉呈单个或多个类圆形的充盈缺损，带蒂者可活动。绒毛状腺瘤呈一大簇葡萄状或不规则类圆形充盈缺损，排钡后呈条纹状、网格状外观具有诊断意义。,结肠气钡双重造影示结肠表现不规则，可见一带蒂结节影，表面附着钡剂,结肠气钡双重造影示结肠表面不规则，出现分叶状软组织肿块，粘膜中断破坏,二、息肉的形态学分类,按山田分类法，息肉分为4型，即：型：丘状隆起,型：半球状隆起,型：亚蒂状隆起,型：有蒂状隆起,检查方法,内镜检查：息肉以直肠、乙状结肠多见，表现为粘膜隆起性肿物或表面结节颗粒状隆起，根据蒂部情况可分为有蒂、无蒂、亚蒂息肉。,腺瘤表现为有蒂、无蒂或亚蒂,内镜下有一些

6、形态特征：如腺瘤外观呈淡红色，增生性息肉呈灰白色露滴状;绒毛状腺瘤体积较大，常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白或发黄，质软而脆易出血，表面常伴糜烂或附有大量粘液;幼年性息肉多有细长蒂，表面常伴有糜烂和浅溃疡，明显充血呈暗红色，易出血;炎症性息肉形态不规则，多似豆芽状、蠕虫样或索条状，有些呈粘膜桥状。,内镜色素染色法即在内镜下喷洒色素溶液于粘膜，常用的色素有0.1%1.0%的靛胭脂溶液和0.5%1.0%的美蓝溶液。前者粘膜上皮不能吸收，色素贮留在凹陷部，使病灶凹凸明显，显示隆起、平坦、凹陷的微小病灶边界;后者为粘膜上皮吸收而着色，而腺管开口不染色，这样可清楚显示腺管

7、开口的形态，根据其开口形态变化帮助判断病变性质。,一、腺瘤性息肉（Adenoma）,组织学分型：根据腺瘤中绒毛成分所占比例不同分为腺管状、绒毛状和混合性以细胞不典型增生为特征，是癌前病变。75,绒毛状腺瘤。,大肠有蒂腺瘤,大肠无蒂腺瘤,管状腺瘤,绒毛状腺瘤,绒毛状腺瘤癌变,绒毛状腺瘤癌变,腺瘤不典型增生的三级分类法(Morson等),轻度不典型增生,中度不典型增生,中度不典型增生,重度不典型增生,三、大肠息肉的组织学分类 单发 多发肿瘤性 管状腺瘤 家族性腺瘤病 绒毛状腺瘤 Gardner综合征 混合性腺瘤 Turcot综合征 散发性腺瘤病（多发性腺瘤病）错构瘤性 Peutz-Jegher息肉

8、 Peutz-Jegher综合征 幼年性息肉 幼年性息肉病化生性 化生性息肉 化生性息肉病炎症性 炎症性息肉 炎症性息肉病 血吸虫卵性息肉 血吸虫卵性息肉病免疫性 良性淋巴样息肉 良性淋巴样息肉病其他 粘膜肥大性赘生物 Cronkhite-Canada综合征,四、肿瘤性息肉,（一）腺瘤 1.大肠腺瘤是由腺上皮发生的良性肿瘤。当腺上皮细胞更新平衡失调，腺上皮出现异型性，构成腺瘤，是大肠息肉中最为常见的。2.总患病率30-50%，随年龄增长而增加，50岁达30%，70岁达50-65%。3.腺瘤的好发部位以直肠、乙状结肠为主，占全结肠的70-80%。但随年龄的增长，右半结肠的比例升高。,4.多发腺瘤

9、比较常见。5.腺瘤的大小一般为，少数大于2cm，最大 可达10-20cm。小于0.5cm的称小腺瘤。有些肉眼难 以辨认，在显微镜下才能看到数个腺体（10个）的腺 瘤，称微小腺瘤。6.小腺瘤多半球形，或扁平型，随着息肉增大可表现为有 蒂或无蒂。并由表面光滑逐渐发生分叶。,1)管状腺瘤 最常见，占腺瘤的80%。多为有蒂型，常多 发。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆盖，少数表面粘 膜发红，一般无蒂。多数管状腺瘤为1-2cm直径大小，少数可大于3cm，常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软。,2)绒毛状腺瘤 又称乳头状腺瘤。较少见，占腺瘤的10左右。多无蒂或亚蒂

10、。体积大，一般直径2-3cm，最大可达10-20cm。常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血，常伴糜烂，表面常附有大量黏液。,3)混合性腺瘤 又称管状绒毛腺瘤为以上两种的中间型。中等大小，多为厚柄的蒂。表面部分呈绒毛或结节状，质软。组织学呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构占腺瘤表面的1/5至4/5之间。,4)腺瘤癌变 腺瘤属癌前病变已被公认。其癌变潜能与腺瘤的组织学类 型、腺瘤的异型程度、腺瘤的大小等有关。绒毛状腺瘤的 癌变率最高，文献报道为30%-50；管状腺瘤的癌变 率最低，报道为3-8.5%；混合性腺瘤的癌变率居 中，为11.9%-22.

11、5%。腺瘤随着体积的增大，癌变机会升高。当腺瘤体积小于 1cm时其癌变率为0.3-1.3%，当腺瘤体积大于 1cm，小于2cm时其癌变率为3.6%-9.5%，当腺瘤 体积大于2cm时其癌变率为6.8%-46%。一组报道 4570枚管状腺瘤中浸润癌的发生率（含癌率）：0.9cm 以下为0.3%；为3.6%；为 6.8%；3cm为12.4%。,腺瘤不典型增生的程度越重，其癌变的机会越大。一组报道853个腺瘤中，发生癌变的19例，其中有18例发生在重度不典型增生的基础上，占癌变腺瘤的94.7%。而非癌变的834枚腺瘤中，重度非典型增生45枚，仅占5%。另有报道显示腺瘤异型程度为轻度时，癌变率为5.7

12、%；中度时为18.0%；重度时为34.5%。腺瘤的癌变还与腺瘤的形态有关，有报道有蒂腺瘤癌变率为4.5%，无蒂腺瘤癌变率达10一20%，明显高于同样大小的其他形态腺瘤。,(2)腺瘤病1)家族性腺瘤病 患者的大肠有100个以上甚至数千个腺瘤，有严重的恶变倾向，是一种常染色体显性遗传性疾病，大部分患者有家族史。其大肠内腺瘤的形成一般在20岁左右，30岁以前。内镜下根据腺瘤的密集程度分3度：10cm肠段内腺瘤数多于300枚为重度；l0cm肠段内腺瘤数为100枚左右时为中度；10cm肠段内腺瘤数为30枚左右时为轻度。腺瘤总数多于1000枚时称密生型，小于1000枚时为非密生型。,家族性腺瘤病除累及大肠

13、外，还可以在上胃肠道发生腺瘤。上胃肠道腺瘤的部位是十二指肠乳头附近，亦可发生癌变，应引起重视。家族性腺瘤病癌变率高。诊断本病后如不进行治疗，最少5年，最长20-35年，癌变终将发生。癌变的高峰年龄是40岁左右，有人统计至40岁已有80%的患者发生癌变。,家族性腺瘤病伴不同程度不典型增生,2)大肠腺瘤病的处理原则 一般主张家族成员自13 岁开始进行结肠镜检查，阴性者以后每2一3年 复查一次，直至30岁方可除外。若为阳性，诊 断确定后一般建议做全结肠切除，回肠肛管吻 合。同时应对胃、十二指肠进行内镜检查，尤其 是十二指肠乳头附近，发现腺瘤即内镜下切除，并需每2一3年复查一次。,五.错构瘤性息肉(一

14、)幼年性息肉1.幼年性息肉也称潴留性息肉。多青少年发病，中、老年 偶见。内镜所见息肉多单发，约70%。直肠和乙状结 肠多见。息肉多有蒂，只有很少小息肉为无蒂型。蒂多 细长，不含肌肉成分。息肉多呈直径1-2cm大小的球 形，表面光滑或呈结节状，也可有分叶，常伴有糜烂和 浅溃疡，明显充血呈暗红色，常易出血。2.息肉多达10个以上者称幼年性息肉病。3.幼年性息肉和息肉病的处理原则是：遇大出血、肠梗 阻、肠套叠时需急诊内镜或手术治疗，设法将息肉切除。若有条件，即使无以上并发症，也可以内镜下高频电切较 大的息肉，以防并发症的发生。,幼年性息肉，体积较大，表面糜烂，组织学上多有囊肿潴留。,(二)普杰综合征

15、（Peutz-Jeghers综合征）1.普杰综合征又称黑斑息肉综合征。其特征为皮肤粘膜色 素斑、胃肠道息肉和遗传性。色素斑常沉着于口唇、颊粘 膜、口周皮肤、手脚掌面的皮肤，为黑褐色。胃肠道息肉 分布于全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠，直 肠少见，散在分布。2.息肉发现年龄较色素斑晚，一般20岁左右。3.结肠镜下Peutz-Jeghers息肉的特点是散在多发常见，少数单发，在一个视野里很少见数枚息肉。息肉的大小差 异明显，小的数毫米，大的数厘米。多有蒂或亚蒂，且蒂 较粗，蒂内有肌肉成分，因此蒂可竖起，少数无蒂。息肉 表面不光滑，有许多小叶状突起，小叶问有深凹的裂沟。质地中等偏软，色泽与周

16、围粘膜相同。,4.一般认为此类息肉属于非肿瘤性息肉，但有少数可发生癌变。癌变发生于异型增生的腺体。有人认为异型的腺体即为腺瘤，癌变发生于所合并的腺瘤成分。5.Peutz-Jeghers综合征属常染色体显性遗传性疾病，但有的家族成员中只有胃肠道息肉而无皮肤粘膜黑斑，或只有皮肤粘膜黑斑而无胃肠道息肉，这是不完全遗传的结果。6.本病的治疗原则同幼年性息肉的治疗，主要是治疗和预防并发症。本病生存情况明显低于一般人群。除死于出血、梗阻等并发症外，30岁以后还可死于伴发的不同部位恶性肿瘤（比一般人群高9倍）。,六.化生性息肉和息肉病 1.化生性息肉又称增生性息肉。很常见，尤其多见于中老年人。好发于直肠。内

17、镜下化生性息肉通常为小丘状的隆起，大小多在2-5mm直径之间。偶见直径lcm大小。2.息肉表面光滑，色泽稍显苍白或与周围粘膜相同，易反光，质地软。通常单发，约10多发，一般5-10个或再多一些。3.多发的化生性息肉病与家族性腺瘤病需内镜下活检从组织学上进行鉴别，单靠肉眼难以判断。4.这种息肉属于非肿瘤性，与癌无明显关系，一般不引起症状，无需特殊治疗。但部分增生性息肉含有异型增生的腺体（有人认为是合并的腺瘤），这些成分可发生癌变。因此对增生性息肉也要处理，以防癌变。,结肠增生性息肉,七.炎症后和炎症性息肉及息肉病 1.此类息肉也称为假息肉，继发于大肠各种炎症性疾病。由于炎症的损伤使肠粘膜发生溃疡

18、，上皮破坏，继之上皮 再生修复，纤维组织增生，增生的纤维组织与残存的岛状 粘膜构成息肉，。2.内镜所见此类息肉一般无蒂，形态多为丘状或不规则形，多似绿豆、黄豆，有些呈树枝状、蠕虫样、高柱状或索条状，有些呈粘膜桥状。3.息肉表面光滑，色与周围粘膜相同，质软。4.炎症性息肉属非肿瘤性息肉，很少恶变。5.炎症性息肉病由多发的息肉构成，需与腺瘤病加以鉴别。前者分布于炎症受累的肠段，较散在，少数密集。内镜一下活检可明确诊断。,八.良性淋巴样息肉和息肉病 1.息肉由大量成熟的淋巴细胞和增生的淋巴滤泡组成。病因不明，可能是对炎症刺激的一种反应。有些发现伴有免疫球蛋白的紊乱，从而认为本病不属炎症而与免疫缺陷有

19、关。2.内镜发现孤立的良性淋巴样息肉多发生在直肠，单发或散在数枚，无蒂型，直径数毫米，少数可达lcm左右。表面光滑，色泽相同于周围粘膜或稍苍白，质软。儿童和青少年可能是一种正常现象。3.此型息肉属良性，不发生恶变。可随一些感染性疾病的解除而消退。一般无需对息肉进行特殊处理。可抗感染治疗，出血者尽量内镜止血，一般不采取手术治疗。,Cronkhite-Canada综合征，多在中年以后发病。其特征为胃肠道息肉病伴皮肤黑斑、脱发、指(趾)甲萎缩、腹泻、腹痛、厌食、味觉减退、体重下降、低蛋白血症等。息肉多呈弥漫散在分布，组织学改变类似于幼年性息肉，无异型性。,治疗方法,治疗原则：小的增生性或炎性息肉因无

20、癌变潜质，可不处理。但大的息肉及病理证实为腺瘤者，为避免息肉梗阻，出血及癌变，应予以摘除。治疗方法：内镜下息肉摘除术:有蒂息肉常用高频电凝圈套切除法，半球状的小息肉可用高频电凝烧灼法及热活检钳钳除，激光气化法、微波透热法及内镜下氩气刀治疗主要适合已明确息肉性质的病变。内镜下粘膜切除术（EMR）：主要适用于消化道扁平隆起型息肉。内镜-外科联合切除：主要用于较大息肉内镜下无法完全切除者。外科切除术：适合较大息肉引起梗阻或不适合内镜摘除者。息肉癌变若内镜下摘除证实蒂部无癌细胞浸润者均属早期癌，无须外科治疗。但蒂部有浸润或不能确证癌浸润深度则应作外科切除术。,有蒂息肉行内镜高频电凝圈套切除,小扁平息肉

21、行内镜氩气刀电灼除,内镜下钛夹防残蒂出血,息肉癌变的药物预防,非甾体类抗炎药物(NSAIDs)能预防癌变的发生，其作用机制可能是通过抑制环氧合酶介导的前列腺素合成与抑制致癌物的激活而发挥作用。目前可用于临床的制剂主要有阿司匹林(Aspirin)、舒林酸(Sulindac，奇诺力)、吡罗昔康(炎痛喜康，Piroxicam)和吲哚美辛(Indometacin，消炎痛)。由于需长期用药，吡罗昔康和吲哚美辛副作用较大，可用阿斯匹林160mg/d或200mg/d口服。舒林酸是一种非甾体类前体药物，吸收后需经生物转化而成有活性的代谢产物，由于该药是以无活性的代谢物随尿排出，故副作用较阿斯匹林少，常用剂量为400mg/d口服，主要副作用为胃肠道反应。,息肉治疗后复查,腺瘤性息肉属于癌前病变，刚开始每半年需查一次肠镜，阴性者间隔12年复查。有重度异型增生或高级别上皮内瘤变，则息肉摘除3月内复查，无残留则半年内再复查。非肿瘤性息肉可于1年后复查，阴性可间隔3-5年复查。对于有家族史的此病患者，应每半年或一年进行一次电子肠镜、肛门指检、大便验血等检查，争取早期发现病变。,较大息肉切除后，为防出血和穿孔等并发症，一般需住院留观。消化科每年诊治的大肠息肉千余例。较大息肉4-6厘米，无严重并发症发生。,谢谢,