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1、新海五病区 周玲瑞,子宫内膜癌个案查房,【概述】,子宫内膜癌：是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女。,【病因】,1、雌激素依赖型 在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症（单纯型或复杂型，伴或不伴不典型增生），继而癌变，此类型占绝大多数。均为子宫内膜样腺癌。此类患者常伴有肥胖、高血压、糖尿病等。,【病因】,【病因】,2、非雌激素依赖型 发病与雌激素无明确关系。此类内膜癌的病理形态属少见类型。此种类型预后较差。,【病因】,3、其他大约有10%的子宫内膜癌与遗传有关。,
2、（1）局限型：宫底/宫角部多见，如息肉状或小菜花状，表面有溃疡易出血。此病灶虽小，但易侵犯深肌层。,【巨检病理分型】,【巨检病理分型】,（2）弥漫型：子宫内膜大部或全部被癌组织侵犯，癌灶可充满宫腔甚或脱至宫外口。此型虽广泛累及内膜却较少侵犯肌层，但晚期可侵犯肌壁全层并扩展至宫颈管。,1、内膜样腺癌 占80%-90%,2、腺癌伴鳞状上皮分化,3、浆液性癌占1%-9%,约占5%4、粘液性癌,占不足5%5、透明细胞癌,【镜检病理分型】,（1）细胞组织学分类:1)内膜样腺癌：占8090%,腺体大小不一。2）腺癌伴鳞状上皮分化：3）浆液性腺癌：恶性度很高，预后极差。4）粘液性癌：预后较好。5）透明细胞癌
3、：恶性程度较高，易早期转移。,【镜检病理分型】,（2）细胞分级：级：高分化腺癌；级：中分化腺癌；级：低分化腺癌。,高分化癌G1,中分化癌G2,低分化腺癌G3,【镜检病理分型】,【转移途径】,多数子宫内膜癌生长缓慢，局限在宫内膜时间较长，部分特殊病理类型（浆液性腺癌、鳞腺癌）和低分化腺癌发展很快，短期内可出现转移。淋巴转移：主要途径直接蔓延：累及生殖系统其他部位和盆腔器官 血行转移（晚期）：可转移至全身各器官，最常见于肺、肝和骨等处,子宫内膜癌手术病理分期,1、阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。,【临床表现】,3、下腹疼痛及其它：癌肿
4、累及周围组织或器官引起。,2、阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染时有恶臭味。,1、病史及临床表现,2014,2015,2016,2017,【诊断】,2、影像学检查,3、诊断性刮宫,4、宫腔镜检查,5、其他,【诊断】,1、病史和临床表现 高危因素和家族肿瘤史，围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则阴道流血。对有一下情况的异常阴道流血妇女要警惕子宫内膜癌：（1）有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟者。（2）有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者。（3）有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。,2、影像学检查早期：见子宫正常大，仅见官腔线紊乱、中断；典型：内膜癌声像图为子宫增大
5、或绝经后子宫相对增大，宫腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可作出肌层浸润程度的诊断。,【诊断】,子宫内膜癌：B超示宫腔内不规则中强回声杂乱分布，呈粗糙不整的点状。BL：膀胱,【诊断】,3、诊断性刮宫（组织学检查示其确诊依据）,First,Second,注意：1、先刮宫颈管再刮宫腔2、刮出物分瓶送检,【诊断】,4、宫腔镜检查：可直视宫腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织送病理检查。5、其他（1）子宫内膜抽吸活检：可协助诊断有无宫颈癌；（2）细胞学检查：准确率达90%，此法作为筛查，最后确诊仍须根据病理检查结果；（3
6、）血清CAl25测定。,【鉴别诊断】,1.更年期功能失调性子宫出血 尤其是与未绝经者相鉴别，不规则流血，分段诊刮。2.粘膜下肌瘤、内膜息肉 月经过多、经期长、诊刮、宫腔镜、B超。3.萎缩性性阴道炎 4.内生型宫颈管癌、原发性输卵管癌、子宫肉瘤,【治疗】,根据患者全身情况、癌变累及范围及组织学类型，选择和制定适宜的治疗方案。早期：以手术为主，按手术-病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗。晚期：手术、放疗、药物等综合治疗。,1.手术surgery：首选 腹水找癌细胞，全面探查。期:筋膜外全子宫+双附件切除 据病情行淋巴结切除或取样 期:改良根治性子宫切除+双侧附件切除+盆腔腹主动脉旁淋巴
7、结清扫术 期和期：肿瘤细胞减灭术,【治疗】,期患者如有以下情况之一者，行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或取样：1、可疑的腹主动脉旁、髂总淋巴结及增大的盆腔淋巴结；2、特殊病理类型：为透明细胞癌和浆液性癌；3、子宫内膜样腺癌G3；4、肌层浸润深度1/2；5、癌灶累及宫腔面积超过50%。,【治疗】,手术治疗新观点,子宫内膜癌是否能保留卵巢原则上均应切除双侧卵巢。保留卵巢指征：年轻40岁 a期G1 腹腔细胞学阴性 术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结 雌孕激素受体均阳性 患者迫切要求 有较好的随访条件,【治疗】,2.放疗Radiotherapy 单纯放疗:有手术禁忌证或无法手术切除的晚期者 术后放疗：深肌层浸
8、润、淋巴结转移、盆腔及阴道 残留病灶者 术前放疗：期、期患者缩小癌灶，创造手术条 件。手术一般在放疗后24周进行。,【治疗】,3.化疗Chemotherapy：晚期不能手术、治疗复发者 子宫乳头状浆液性腺癌术后4.孕激素治疗：晚期/复发癌不能手术切除 高效孕激素（甲羟孕酮、己酸孕酮）,【治疗】,随访时间:术后2 3年内，每3个月1次；术后3年后，每6个月1次；5年后，每年1次。随访内容包括:盆腔检查(三合诊);阴道细胞学涂片检查;胸片(6个月至1年);期别晚者，可进行血清CA125检查;必要时可选用CT、MRI等。,【随访】,治疗后的5年生存率一般在6070之间。影响预后的因素主要是：1、临床
9、分期、恶性程度 2、患者的全身情况 3、治疗方案选择,【预后】,1.普及防癌知识，定期妇科检查。2.重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治。3.正确掌握雌激素指征及方法，严格随访。4.重视高危患者。,【预防】,【病例导入】,一般资料：患者*女70岁，住院号：1110008005因“阴道出血两月余，发现子宫内膜病变一周”于2017年11月20日门诊入院。,【病例导入】,现病史：患者女70岁，绝经22年。患者两个月前无明显诱因出现阴道出血，为鲜红色。遂前往当地医院行TCT检查，提示无异常。病理诊断（东海县人民医院2017-11-09）：（宫颈、宫腔腺癌）。患者来我院检查下腹部MR（2
10、017-11-13）提示：子宫内膜占位，考虑Ca可能大，盆腔内及双侧腹股沟多发小淋巴结。盆腔少量积液，建议结合临床；子宫上方囊性病灶。门诊拟以“子宫内膜腺癌”收入我科。病程中患者无发热，无头晕、眼花，无尿频、尿急，无排便困难，无明显体重降低。目前患者一般情况可，饮食睡眠正常，大小便无异常。,【病例导入】,既往史：平素体质一般。7年前脑梗在当地医院治疗（具体不详），高血压病史十余年，规律服药尼群地平。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史。否认药物及食物过敏史。否认手术及外伤史。按国家计划免疫预防接种。否认输血史。月经及婚育史：月经史 绝经22年。婚育史：
11、已婚，丈夫体健，有1 子 2女。生育史：3-0-0-3。目前避孕方式:无。,【病例导入】,个人史：出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。,【病例导入】,辅助检查：病理诊断（东海县人民医院2017-11-09）：（宫颈、宫腔腺癌）。下腹部MR（我院2017-11-13）：子宫外形增大，宫腔内膜见团块状混杂信号影，DWI呈高信号为主。子宫结合带分界不清，增强扫描病灶明显不均匀强化，增强后子宫肌层内见多发结节样相对低信号区。子宫前上方见35*27mm，
12、境界清晰，盆腔内及双侧腹股沟多发小淋巴结。提示：子宫内膜占位，考虑Ca可能大，盆腔内及双侧腹股沟多发小淋巴结。盆腔少量积液，建议结合临床；子宫上方囊性病灶。,【病例导入】,诊断：1、子宫内膜腺癌；2、高血压；3、陈旧性脑梗,【病例导入】,治疗经过：患者戴金华，女，70岁，因“阴道出血两月余，发现子宫内膜病变一周”于2017年11月20日门诊入院，诊断1、子宫内膜腺癌；2、高血压；3、陈旧性脑梗，予完善各项检查，于2017-11-23在全麻下行广泛全子宫+盆腔淋巴结清扫术，术后留置尿管一根，阴道引流管一根，颈静脉一根，予一级护理。11-24日诉痰液粘稠不易咳出，予翻身排背，机械辅助排痰，11-2
13、427日雾化吸入。11-25血钾3.44mmol/L,予补钾治疗。11-23日至11-26 9:00日禁食水，予中长链脂肪乳等营养液治疗。11-28日遵医嘱予二级护理。11-25日至今每晚一次低分子肝素钠皮下注射。,【护理诊断】,术前护理诊断1、焦虑：与患者对环境陌生及害怕手术有关。2、知识缺乏：缺乏疾病及手术的相关知识。,【护理诊断】,术后护理诊断1、潜在并发症 大出血：与手术创伤有关2、疼痛：与手术伤口有关3、潜在并发症：下肢静脉血栓 与患者年龄大，术后血液高凝状态和卧床有关4、有感染的危险：与手术创伤、抵抗力低、留置管道有关5、清理呼吸道无效：与术后卧床不能有效咳嗽咳痰有关6、自理能力缺
14、陷：与术后留置管道、生活不能自理，脑梗后左侧肢体功能障碍有关7、有便秘的可能与术后活动量减少肠蠕动减慢有关8、舒适的改变：与留置尿管、阴道引流管和颈静脉有关9、有引流失效的可能 10、有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长及营养缺乏有关,【术前护理诊断】1、焦虑：与患者对环境陌生及害怕手术有关。,护理目标:患者情绪稳定，积极配合各项检查及治疗。护理措施:1、提供人性化护理服务，如向患者及家属介绍负责医生、护士、介绍病房环境。2、主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需要。3、向患者介绍与疾病相关的正面资料，增强信心，减轻焦虑。4、给患者介绍本院的医疗技术水平，使患者树立康复的信心。5
15、、教患者可采用听音乐、深呼吸、多与同室病友交谈等方法，以转移焦虑情绪。6、寻求合适的支持系统：鼓励家属陪伴，给予心理安慰及精神上的支持。护理评价:2017-11-21患者适应住院环境，了解手术相关知识，自诉焦虑减轻。2017-11-22患者适应住院环境，了解手术相关知识，自诉焦虑减轻。,【术前护理诊断】2、知识缺乏：缺乏疾病及手术的相关知识。,护理目标:患者掌握所宣教知识，对疾病有所了解，家属了解相关护理知识并能积极配合各项治疗和护理。护理措施:1、帮助患者正确认识自己的疾病，讲解本疾病的相关知识。2、耐心解答患者提出的疑问，给予健康指导。3、向患者及家属讲解疾病康复的知识，鼓励患者树立信心。
16、避免加重患者心理负担，使其积极应对手术治疗。4、向家属提供相关的饮食、用药、护理等知识。5、做好术前宣教，讲解手术相关注意事项。护理评价:2017-11-21患者基本掌握所宣教知识，正确理解有关疾病的信息。2017-11-22患者基本掌握所宣教知识，积极配合各项术前准备。,【术后护理诊断】3、潜在并发症：大出血与手术创伤有关,护理目标:患者生命体征稳定，无出血。护理措施:1、术后密切观察患者的神志、面色、生命体征、每小时尿量情况。2、遵医嘱给予术区沙袋压迫止血6小时。3、观察患者术区渗血情况，及时汇报医生。4、密切观察阴道出血量。5、密切观察阴道引流液的量及性质并记录。6、术后遵医嘱做好补液治
17、疗。护理评价:2017-11-21患者基本掌握所宣教知识，正确理解有关疾病的信息。2017-11-22患者基本掌握所宣教知识，积极配合各项术前准备。,【术后护理诊断】4、疼痛：与手术创伤有关。,护理目标:患者疼痛时能得到及时解决，控制在耐受范围内。护理措施:1、保持周围环境安静，减少患者因环境刺激产生的焦虑加重疼痛。2、帮助患者采取舒适半卧位，以减轻腹部缝合口张力，卧床休息，保证充足睡眠，减轻疼痛。3、密切观察患者的生命体征，面部表情，疼痛的部位和性质，注重患者的主诉，使用疼痛评分表评估疼痛的程度。4、必要时遵医嘱给予止痛药。5、对患者的疼痛做出反应，给予安慰，向患者解释说明手术伤口疼痛缓解的
18、过程。6、指导患者采用放松术：听舒缓的音乐、护理评价:2017-11-23患者诉切口疼痛，疼痛评分4分。2017-11-24-2017-11-25患者诉腹痛，评分2分。2017-11-26-2017-11-30患者疼痛评分0分。,【术前护理诊断】5、潜在并发症：下肢静脉血栓 与患者年龄大，术后血液高凝状态和卧床有关,护理目标:患者住院期间无血栓发生。护理措施:1、术后6小时内予患者下肢肢体按摩，促进血液回流。2、术后六小时后指导患者做踝泵运动每日三次，每次10分钟。3、根据病情尽早协助患者下床活动。4、遵医嘱予肝素药物每日一次皮下注射预防血栓形成。5、病情允许情况下指导患者每日多饮水。护理评价
19、:2017-11-24查血示DD二聚体1849ng/mL autar评分15分。2017-11-26患者可自主下床活动，autar评分9分，未形成下肢血栓。2017-11-27查血示DD二聚体469ng/mL。2017-11-26-2017-11-30患者无下肢血栓形成。,【术后护理诊断】6、有感染的危险：与手术创伤、抵抗力低、留置管道有关。,护理目标:患者住院期间无感染发生。护理措施:1、观察刀口敷料包扎情况及有无渗血渗液，保持刀口敷料干燥。2、做好会阴护理，外阴擦洗 2次/日，保持会阴清洁干燥，无异味。3、更换引流袋时严格执行无菌操作，并保持低位固定，勿抬高防止逆行感染。4、定时挤捏，保持
20、通畅，如有堵塞，及时汇报医生处理。5、保持床单元清洁，保持个人卫生，勤洗勤更换病员服。每天消毒液擦拭床旁桌椅。6、遵医嘱予抗生素的应用，预防术后感染。7、通过多途径补充各种营养物质，增强机体抵抗力。8、术后病情允许每日饮水1500ml以上。9、禁食水期间做好病人的口腔卫生。护理评价:2017-11-24复查血常规：白细胞 16.18*109/L，体温正常。2017-11-27复查血常规：白细胞 7.63*109/L。患者住院期间体温正常，未出现感染。,【术前护理诊断】7、清理呼吸道无效：与术后卧床不能有效咳嗽咳痰有关,护理目标:患者能有效排痰，呼吸通畅。护理措施:1、予患者抬高床头，指导其勤翻
21、身、予拍背。2、病情允许指导患者多饮水，每日2000ml。3、正确使用机械辅助排痰机辅助排痰。4、遵医嘱予雾化吸入。5、指导患者学会深呼吸和有效的咳嗽，咳嗽时用双手护住腹部伤口已减轻疼痛。护理评价:2017-11-25患者诉咳嗽咳痰较前好转，痰液能及时排出。2017-11-28患者能有效排痰。,【术前护理诊断】8、自理能力缺陷：与术后留置管道、生活不能自理，脑梗后左侧肢体功能障碍有关。,护理目标:患者住院期间生活能够得到满足护理措施:1、加强巡视病房，当患者呼叫时及时到身边帮助其解决问题。2、翻身、拍背q2h，指导病人进行床上自主活动，如深呼吸、抬臀、踝关节屈伸运动等，逐渐增加活动量，提高病人
22、自理能力。3、将患者用物及呼叫器放在随手可及之处。鼓励患者完成自我护理，必要时给予帮助。4、卧床期间保证生活所需，如进食、擦澡、洗漱、翻身等。5、向陪护人员提供照顾的技巧并做出示范。6、及时的查看病人，了解所需，给予协助。护理评价:2017-11-23-11-26患者基本生活需要得到满足，需他人帮助。2017-11-23-11-26日，Barthel评分35分。2017-11-27-11-30日，Barthel评分65分，11月28日改二级护理，患者生活可以部分自理。,【术前护理诊断】9、有便秘的可能 与术后活动量减少肠蠕动减慢有关。,护理目标:患者住院期间大便通畅，无便秘发生。护理措施:1、
23、指导患者术床上多翻身活动，鼓励患者尽量早期下床活动，促进肠蠕动恢复。2、病情允许指导患者多进食粗纤维食物，多饮水，适当下床活动。3、患者排便期间提供安全而隐蔽的环境，避免干扰，协助患者采取舒适的体位促进排便。4、必要时遵医嘱应用缓泻剂，如开塞露等。护理评价:2017-11-26患者已解大便，无便秘主诉。2017-11-29患者大便已成型，无便秘主诉。,【术前护理诊断】10、舒适的改变：与留置尿管、阴道引流管和颈静脉有关,护理目标:患者不适时可以得到及时解决，各管道妥善固定。护理措施:1、根据会阴的清洁度，及时做好会阴护理保持会阴清洁，提高患者的舒适度。2、妥善固定尿管及引流管，防止翻身时管道扭
24、曲、受压、受牵拉或滑脱。3、指导患者采取低半卧位，适当下床活动，促进引流液排出，使得尽早拔管，减轻痛苦。护理评价:2017-11-24患者主诉不适感减轻。2017-11-27患者主诉舒适感增加。,【术前护理诊断】11、有引流失效的可能,护理目标:留置管道期间尿管和阴道引流管通畅有效，颈静脉在位通畅。护理措施:1、妥善固定管道，防止翻身、活动时脱出。2、巡视病房时注意观察引流液的颜色、性质、量，管道是否通畅。3、每日给予外阴擦洗一日二次。4、日常护理活动中勿拽拉管道。5、每日定时挤捏管道，防止堵塞。6、床头放醒目标识牌，班班交接。护理评价:2017-11-23-11-30导管滑脱危险因素评分9分，各管道在位通畅，固定良好。,【术前护理诊断】12、有皮肤完整性受损的危险与卧床时间长及营养缺乏有关,护理目标:患者住院期间皮肤完好无破损。护理措施:1、患者手术回室时仔细查看、认真交接患者皮肤完整情况，尤其是骶尾部等骨隆凸处的皮肤有无红肿、硬结等。2、指导并协助家属定时按摩骶尾部及其他易受压部位促进血液循环。3、班班交接，认真检查受压部的皮肤完整情况。4、禁食水期间遵医嘱予营养液输注。5、肛门排气可进食后加强营养物质的摄入。护理评价:2017-11-23-11-29 PI评分17分，皮肤完好。2017-11-30 PI评分19分，皮肤完好。,THANK YOU,
