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1、子宫肌瘤的介入治疗,概述,子宫肌瘤（myoma of uterus）是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。多发生于中年妇女。据有关文献报告35岁以上的妇女中其发生率约为40%。其病因不明，普遍认为子宫肌瘤的发生与性激素有关。,病 理,子宫肌瘤是由子宫平滑肌细胞增生而成，其病理特点为实质性球形结节，大小不一。肿瘤周围有被压缩的肌纤维所组成的假包膜，假包膜与肌瘤间有疏松的结缔组织，瘤体切面呈灰白色或白色中略带红，由漩涡状排列的平滑肌与纤维结缔组织交叉组成。4Cm以上的肌瘤由于供血障碍，营养缺乏，可发生各种继发变性，常见有水肿、玻璃样变性、囊性变、钙化、少见的有红色变性及肉瘤变性，并可继发感染。,病因,
2、好发于卵巢功能旺盛的妇女月经初潮前不发病绝经后停止生长并退化萎缩妊娠期加速增长外源性雌激素使肌瘤增大,激素依赖性肿瘤,病因,1982年Soules报道：ER、PR肌瘤内较多,雌、孕激素依赖性肿瘤,根据肌瘤生长的部位可以分为子宫颈肌瘤和宫体肌瘤，以子宫体肌瘤最为常见。根据肌瘤与子宫壁的关系可分为3类：a、肌壁间肌瘤，位于子宫肌层内，周围均被肌层包围，占60%70%；b、浆膜下肌瘤，突出子宫体浆膜面，表面仅覆盖浆膜，占20%30%；c、黏膜下肌瘤，是向宫腔内生长的肌瘤，表面覆盖子宫内膜，占10%。,分类,各个不同部位的子宫肌瘤,1、4.肌壁间肌瘤突向浆膜层2.肌壁间肌瘤3.为带蒂黏膜下肌瘤5.带蒂
3、浆膜下肌瘤6.带蒂黏膜下肌瘤从宫颈脱入阴道内7.黏膜下肌瘤8.宫颈肌瘤9.子宫肌瘤突向阔韧带,临床特点,子宫肌瘤临床症状与肌瘤的生长部位有关。1 粘膜下肌瘤：阴道持续性出血或阴道不规则出血。2 肌壁间肌瘤：经期延长、月经量增多。3 浆膜下肌瘤出现症状较晚，以发现腹部肿块为多见或无任何临床症状。,临床特点,压迫症状腹部肿块：超过3个月大或宫底浆膜下疼痛：变性；蒂扭转；刺激；合并症不孕或流产：20%30%白带增多：盆腔充血、粘膜水肿贫血高血压：原因未明？,临床治疗方法,1.期待疗法2.药物治疗3.手术切除4.放射治疗5.介入治疗,治疗方法的选择,1.会不会复发？2.能不能保留生育能力？3.对性生活
4、有没有影响？4.会不会留下瘢痕而影响美观？,年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等综合考虑,介入治疗应用概况,UAE最初用于妇科急性出血及妇科肿瘤1995年 法国 Ravina直接将UAE用于临床UM的治疗1999年 介入疗法在法国，美国，英国，日本等国展开研究及应用1999年 我国曹满瑞等对20例UM患者行介入治疗取得满意效果,子宫肌瘤的介入疗法 是指将微粒物注入子宫动脉引起栓塞，阻断子宫肌瘤(Uterinemyoma,UM)的血液供应，使肌瘤因缺血而坏死，以达到治疗目的又称子宫动脉栓塞术(Uterine ArterialEmbolization,UAE),介入治疗原理,肌瘤动脉栓塞后肌瘤发生缺血
5、、萎缩、吸收而消失。而正常的子宫组织血供来源途径多,血供丰富,不至于出现缺血、坏死、萎缩。,解剖学基础及治疗原理,子宫供血来自子宫动脉及髂内动脉的侧支循环的双重供应,解剖学基础及治疗原理,UM的供血仅来源于子宫动脉分支肌瘤周围假包膜内形成丰富的血管网，放射状进入肌瘤内部,解剖学基础及治疗原理,虹吸动脉直径耐受肿瘤自分泌,适应症和禁忌症,适应症确诊为UM引起的出血，腹痛，压迫症状UM摘除术后复发患者不愿手术或要求保留子宫及生育者体弱或合并内科疾病不能耐受手术者巨大UM切除前的栓塞治疗无症状性UM，直径4cm或有心理负担,适应症和禁忌症,绝对禁忌症妊娠合并UM怀疑子宫平滑肌肉瘤者或肌瘤生长迅速怀疑
6、肉瘤变者与卵巢（附件）肿块无法鉴别者子宫动静脉瘘造影剂过敏严重凝学机制异常者严重动脉硬化及高龄患者动脉迂曲明显者 8带细蒂浆膜下肌瘤,相对禁忌症穿刺部位感染者心肝肾功能障碍，凝学机制异常者妇科急、慢性炎症发作期或体温在37.5以上者,治疗方法,栓塞剂的选择取决于栓塞血管的大小和需要栓塞时间的长短最好选择不易被溶解吸收，组织反应小的永久性栓塞剂聚乙烯醇微粒明胶海绵颗粒真丝线段白芨微粒碘油乳剂,治疗方法,术前准备1.明确诊断,全面体检,排除妊娠和瘤体恶变.2.常规术前检查,必要时行阴道细胞学检查.3.除急症止血外,尽量避开月经期.4.做好过敏试验,腹股沟区皮肤准备,术前2小时禁饮禁食,排空膀胱直肠
7、.5.可预防性的给予抗炎性治疗,应用镇静剂和止痛剂.,治疗方法,手术步骤 髂内动脉DSA造影动脉期,治疗方法,手术步骤子宫动脉DSA造影动脉期 子宫动脉DSA造影实质期,治疗方法,手术步骤 子宫动脉栓塞后DSA造影,临床疗效评价,B超显示瘤体减小，MRI静脉注射造影剂后，瘤体无强化患者症状改善出血症状改善，月经恢复正常压迫症状和疼痛症状减轻或消失部分患者可正常妊娠分娩,术后并发症,栓塞综合症 缺血性盆腔疼痛 恶心呕吐 发热 下肢酸胀无力 不规则阴道出血 穿刺部位血肿、腹膜后血肿卵巢早衰盆腔感染过敏反应下肢感觉运动障碍,护理,术前准备手术应选在月经干净后3 d7 d，病人住院后常规做出凝血时间、
8、血常规、血型、肝肾功能、血糖、B超、胸透、心电图检查，术前会阴部清洁、备皮，做碘过敏试验;给予肛门消炎痛一粒，留置导尿管，禁食4 h、禁水2 h;向病人介绍手术方法，术中可能出现的不适，解除病人思想顾虑，取得配合。,护理,术中护理密切观察病情变化：严密监测患者的生命体征变化(最好使用心电监护)、神志、尿量。由于介入操作的刺激，患者可发生心血管并发症，例如:胸闷、呼吸困难、低血压或心律失常，应立即报告医生并采取相应的措施。护士应熟悉介入室急救器材、急救药物的放置使用，以便配合抢救。严密观察过敏反应的发生：在血管内介入治疗中，造影药物仍是过敏反应最常见的原因，尤其是在注入造影剂后及患者本身存在过敏
9、的高危因素时，如出现潮红、恶心、呕吐、头痛、血压下降、呼吸困难、惊厥、休克和昏迷时，应考虑是过敏反应。重度过敏反应可危及患者生命，故应引起护士的高度重视。疼痛的观察和护理：术中当栓塞剂到达靶血管时，刺激了血管内膜，引起血管强烈收缩，随着靶血管逐渐被栓塞，引起血管供应区的缺血，出现组织缺血性疼痛，对轻微痛苦者，护士可给予安慰鼓励，对估计可能出现疼痛程度较重的患者，可在术前或术中按医嘱予消炎痛栓或注射杜冷丁。,护理,术后护理协助患者平卧，穿刺侧腹股沟区用盐袋压迫2 h，肢体保持制动，平卧24 h;检查股动脉穿刺包扎固定是否良好，周围有无渗血及皮下血肿，预防动脉出血。患者卧床期间，做好基础护理，密切
10、观察远端肢体皮肤是否温暖，足背动脉搏动情况，严密观察下肢血运情况。密切观察生命体征，按时测量体温、脉搏、呼吸、血压并做好详细记录。疼痛护理：安慰患者，耐心解释疼痛的原因，双侧子宫动脉栓塞后，肌瘤血流阻断、肌瘤局部组织缺血、坏死，加之栓塞剂注入引起疼痛。准确及时观察疼痛部位、时间、性质及程度，给予对症处理。根据疼痛程度可给予止痛药，如消炎痛栓、可待因、曲马朵等;剧烈疼痛或中度疼痛使用弱麻醉性药物效果欠佳时，可使用杜冷丁、强痛定，但其副作用有恶心、呕吐、呼吸抑制等，易产生成瘾性及耐药性3。也可用镇静剂和暗示疗法，转移注意力，减轻患者疼痛。发热：一般体温不超过38,多发生于术后次日，可持续3 d7
11、d，为肌瘤缺血坏死造成的吸收热。应根据医嘱及时准确地给予抗炎治疗，预防感染，避免并发症发生。阴道出血：阴道出血在黏膜下肌瘤较多，子宫动脉栓塞后，肌瘤缺血变性，肌瘤组织脱落引起出血，出血量较少，1 d3 d停止，一般无需特殊处理，应保持外阴清洁，观察瘤体的形状、大小，必要时送病理检查。,护理,出院指导建立医患联系卡，嘱咐患者术后每月做1次B超复查，记录子宫及肌瘤大小的变化，便于跟踪治疗。注意外阴清洁卫生，术后3月禁止同房，有腹痛、阴道、出血不止等情况及时来医院检查。,相比而言,介入治疗不吃药、不开刀、创伤小、疗效佳、恢复快、且能完整地保留子宫功能,是目前子宫肌瘤患者康复的最佳选择。,Thank you!,
