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1、宫颈癌防治现状,温医附二院妇科胡越,宫颈癌的流行病学现况,宫颈癌是妇女第二大常见恶性肿瘤在世界范围内每年约有46.6万宫颈癌新发病例80%发生于发展中国家和地区,亚洲23.5万占一半我国每年新发宫颈癌病130,000例,占全世界新发病例数的 宫颈癌的发生出现年轻化趋势：宫颈癌确诊时的平均年龄的由58岁下降到的44岁；35岁患者所占的比例由 3.4%上升到24.9%,宫颈癌变的特点,子宫颈是可以看到的内生殖器官可以进行直接检视肉眼观察阴道镜检查醋酸及碘试验荧光试验,子宫颈癌变的特点,可以进行直接检视细胞学检查病毒学检查(HPV检测)组织采取点活检锥切,组织病理学检查,宫颈癌变的特点,有明确病因:
2、HPV感染宫颈癌变进展缓慢经历CINCC要几年，或10余年易发现和诊治宫颈癌筛查“三阶梯”诊断步骤细胞学一阴道镜检一组织学检查宫颈癌可防、可治、可消灭,宫颈癌筛查方法,肉眼检查宫颈细胞学检查高危型HPV DNA检测阴道镜检查活组织病理学检查,宫颈细胞学检查,传统巴氏涂片液基细胞学TBS(The Bethesda System),宫颈细胞学涂片,过去60年来最有效的子宫颈癌的筛选方法 自从被发明以来，已经减少了70%的子宫颈癌在过去的50年内，几乎没有什么改进，近10年TCT在子宫颈癌的筛查上得到普及与推广。,细胞学之父：巴巴尼古拉,宫颈细胞学涂片,传统涂片技术的局限,宫颈细胞学涂片,TCT的优
3、点,传统涂片,TcT涂片,TBS分类法及其描述性诊断内容,感染反应性细胞的改变鳞状上皮细胞异常腺上皮细胞异常不能分类的癌细胞其他恶性肿瘤细胞激素水平的评估(阴道涂片),HPV 检测,人乳头瘤病毒(HPV)超过100型别约35种与生殖道感染有关约20种与癌有关与宫颈癌有关的13种高危型：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68低危型:6,11,40,42,43,44,HPV 检测,“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因相对明确的癌症。”Jan M.Walboomer
4、s,豪森，德国人 2008年10月诺贝尔奖获得者 研究人乳头状瘤病毒与宫颈癌之间的关系,HPV 检测,HPV检测方法杂交捕获法（hybrid capture）PCRSouthern blot其中HC-II是目前唯一通过美国FDA认证的可应用于临床的检测方法,8-10年,HPV 检测,HPV 致癌的要素持续感染HPV感染可以表现为长期的隐性感染，而且大多数在感染后9-15个月通过宿主自身免疫被清除掉持续感染高危型HPV的妇女发生宫颈HSIL的风险增加250倍高危HPV持续感染型是导致并维持CIN3的必要条件,HPV 检测,HPV 检测,如何对待HPV 感染HPV 感染较为常见多数 HPV 可以被
5、清除,“一过性”感染不致宫颈病变 少数持续性感染会引发宫颈病变 HPV致CINI、CINII、CINIII到浸润癌需要相当长的时间，一般是810年致宫颈癌的是高危型HPVHPV(+)只说明是一种感染，并非是一种疾病,HPV 检测,如何对待HPV 感染没有HPV感染可以不得宫颈癌,因此避免HPV感染可以避免发生宫颈癌 目前治疗 HPV 感染的方针是“治病不治毒”,对于HPV 感染的检查与治疗的轻视和过分恐惧都不适宜,HPV检测,主要的临床应用初筛与细胞学联合应用作为细胞学检查异常的分层处理作为CIN，宫颈癌患者的术后随访,阴道镜检查,阴道镜检查指征：细胞学检查阳性或可疑细胞学检查阴性但肉眼观察疑
6、癌临床可疑病史子宫颈病变治疗前宫颈癌术前,阴道镜检查,阴道镜主要观察病灶的边界形态颜色血管结构醋酸、碘反应,活组织病理学检查,宫颈外口鳞柱上皮交界处3、6、9、12，4点取材只为明确病理类型或浸润程度时可做单点取材肉眼糜烂较深或特殊病变处取材阴道镜辅助下病变处取材炎症、月经前期、妊娠期 不做活检,宫颈癌筛查人群和频率,开始时间停止时间间隔时间全子宫切除妇女的筛查,宫颈癌的筛查人群和频率,美国癌症协会提出 开始筛查：初次性生活后年 但首次筛查不能晚于岁 停止筛查：70岁，且至少次结果正常 或年内无异常 已行非宫颈癌全子宫切除术的妇女 间隔时间：30岁，传统涂片者一年一次 或液基细胞学者年一次 3
7、0岁，连续次正常后 2-3 年一次,宫颈癌的筛查人群和频率,我国宫颈癌及癌前病变筛查的策略开始时间 一般人群，经济发达的大中城巿，25-30岁 经济欠发达地区，35-40岁 高危人群 筛查起始年龄提前停止时间 65岁后妇女若在之前10年有两次阴性的结果，则不主张行常规的子宫颈癌筛查间隔时间 每年一次，连续二次细胞学均正常者延长至3年 连续二次HPV和细胞学检查均正常，可延长至5-8年,考虑到中国实际情况，实行以人群为基础的筛查还有一定困难近年提出开展宫颈癌机会性筛查对在医院就诊的病人尤其在妇科门诊就诊的病人进行宫颈癌筛查,机会性筛查,宫颈癌防治协作组最佳筛查方案,合理筛查方案应该是灵活的，充分
8、发挥筛查的作用，降低宫颈癌发生,宫颈异常诊治中注意几个问题,子宫颈脱落细胞学检测仅为子宫颈病变的 初筛手段,不作为治疗的依据确诊为 CIN，治疗后46个月复查细胞学(TCT),宫颈异常诊治中注意几个问题,当阴道镜下活检的病理结果与细胞学结果 不同时,特别是病理结果低于细胞学结果 时,不要放弃追踪随访阴道镜检时,镜下未见子宫颈移行带（transformation zone）时应属于不满意的阴道镜检,要进一步检查：颈管刮宫术(ECC)或分段诊刮术(FC）,也可配合作HPV检测,宫颈异常诊治中注意几个问题,LEEP 可用于诊断子宫颈病变,它比多点活检更全面获得活体组织,但其损伤较大且易出血子宫颈病变
9、没有证实为 CIN 时,一般不主张用 LEEP 治疗 注：LEEP 是圆圈状电外科切除术英文缩写(loop eIectrosurgical excision procedure),宫颈异常诊治中注意几个问题,LEEP 一般不用于早浸患者的治疗。若己用,应密切随诊观察。必要时需再次手术。当病理报告为HPV感染,且HPV(+)时,排除CIN又患有宫颈糜烂,可行激光(laser)治疗:若子宫颈无糜烂存在,可试用干扰素栓局部用药。若追随 TCT 阴性(-)仅HPV(+)时可1年后复查HPV再决定处理。因目前尚无治疗HPV有效药物。,非典型腺细胞(AGC)的处理(atypical glandular c
10、ells，AGC),由于AGC作为一个筛查性的细胞学诊断结果，尽管并不像ASC那么常见,但其与多种病变程度不一的组织异常密切相关，在处理上远不同于ASC大多数的AGC病例会并发鳞状上皮内病变，多为CIN2或CIN3,AGC的处理,AGC患者的年龄对于估计潜在病变的范围和临床诊断至关重要有研究显示35岁以下的妇女鳞状上皮病变的发生率较高而35岁以上的妇女病变范围则比较广，包括:AIS、宫颈腺鳞癌、宫颈腺癌、子宫及子宫外的恶性肿瘤等,对于细胞学诊断为AGC的患者。若其年龄35岁或35岁但有异常出血的必须要行子宫内膜活检术,AGC的处理,AGC,AIS,35y,阴道镜下活检+ECC,阴道镜下活检+E
11、CC+子宫内膜活检,2006年ASCCP指南推荐处理方案,American Society of Colposcopy&Cervical Pathology,35y,AGC的处理,若其阴道镜检查，宫颈管搔刮，内膜活检结果均为阴性,则需每36个月行1次宫颈细胞学检查进行监测,直到取得至少有连续3次的正常宫颈细胞学结果后再转入常规筛查对于多次腺细胞筛查异常或阴道镜检查发现腺体病变的患者需行宫颈锥切（LEEP或冷刀锥切)阴道镜检查常常难以发现腺体病变，这种情况在腺体病变与鳞状细胞病变共存时尤为突出。另外，腺体病变大多微小，又位于宫颈管内，阴道镜检查往往漏诊,宫颈病变筛查结果异常的处理,粘液脓性宫颈炎
12、 宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia CIN）浸润性宫颈癌,粘液脓性子宫颈炎,局部用药物理治疗激光，电烙，微波，冷冻，射频，HUFU治疗,宫颈上皮内瘤变CIN,近年受到高度关注HPV的高感染率HPV感染致癌明确CIN病例数急剧增加宫颈癌发生经历CINCIN早期诊断治疗可预防宫颈癌发生,CIN,CIN I 或 II物理治疗 激光，冷冻，电烙，微波手术治疗 宫颈锥型切除术,宫颈锥型切除术式冷刀锥切激光锥切LEEP术,CIN,CIN,CINIII 包括重度不典型增生及原位癌(carcinoma in situs of cervix CIS)宫颈锥型切
13、除（激光，冷刀，LEEP 刀）全子宫切除术,CIN,CIN子宫切除指征合并妇科疾患如子宫肌瘤，子宫脱垂，子宫内膜异位症等医生认为可能有更高级别的病变 己完成生育 可行全子宫切除,宫颈癌（cervical cancer）分期,宫颈癌的分期依据是临床检查，因此，每个患者均应进行仔细的临床检查，要求经两个有经验的医生(其中至少一名为副高级以上)，存在明显争议时可请第三名医师(副高以上)确定对分期有争议时，应采用相对早期分期诊断诊断性锥切指征：活检不能判断是否有浸润癌;诊断微小浸润癌,宫颈癌（cervical cancer）分期,临床检查确定的分期不得因以后的检查而更改；后来的治疗不改变分期；无降分期
14、；即使复发也不改变未采用手术病理分期（国际抗癌联盟TNM分期）IB1期建议行盆腹腔CTMRI、IVP、钡剂灌肠、PETCT，不能作为改变期别的根据，但指导治疗。IB2或怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。,宫颈癌（cervical cancer）分期,对扫描检查怀疑的淋巴结行细针穿刺，能帮助制定治疗计划。只有在临床分期的准则严格执行时才有可能比较各个临床单位和不同治疗方式的结果,宫颈癌(FIGO 2009新),期:肿瘤严格局限于宫颈（不论宫体是否受累）IA 仅在显微镜下可见浸润癌，浸润深度5mm，宽度7mm IA1 间质浸润浸润深度3mm，宽度7mm IA2 间质
15、浸润浸润深度3mm至5mm，宽度7mm IB 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病灶大于IA期*IB1 临床可见癌灶最大直径4cm IB2 临床可见癌灶最大直径4cmII期：癌灶浸润超出子宫，但是未达盆壁，或浸润未达阴道下1/3 IIA 无宫旁浸润 IIA1 临床可见癌灶最大直径4cm IIA2 临床可见癌灶最大直径4cm IIB 有明显的宫旁浸润,宫颈癌(FIGO 2009新),期：肿瘤扩散至盆壁和/或累及阴道下1/3，和/或引起肾盂积水，或无功能肾*A 肿瘤累及阴道下1/3，但未达盆壁 B 肿瘤已达盆壁，和/或引起肾盂积水，或无功能肾期：肿瘤扩散超过真骨盆，或浸润（活检证实）膀胱粘膜或
16、直肠粘膜。大泡性水肿 的存在不应归于期 A 累及毗邻器官 B 累及远处器官*所有大体可见病灶，即使为浅表浸润，都归于IB期。浸润是指测量间质浸润，最深不超过5mm，最宽不超过7mm。浸润深度不超过5mm的测量是从原始组织的上皮基底层-表皮或腺体开始。即使在早期（微小）间质浸润的病例中（-1mm），浸润深度的报告也应该始终用mm表示*在直肠检查中，肿瘤和盆壁之间没有无瘤区。除去已知的其他原因，所有肾盂积水或无功能肾的病例都包括,宫颈癌(FIGO 2009新),与FIGO2000分期的主要区别 删除了0期 IIA期根据病灶最大直径再分为IIA1和IIA2,宫颈癌的治疗选择,A1、A2-手术为主 B
17、1-放疗为主，包括近距离放疗，加用同步DPP5FU B2 A1、A2-B A-B-以铂类为基础的全身化疗（+放疗局部控制）,-,多为鳞癌，对放疗敏感中、青年患者的治疗原则更改为“手术首选、术前化疗、保留功能”的治疗原则,手术,只能早期，尽量保留生理功能,手术术式：子宫切除（经腹、经阴道、腹腔镜手术）淋巴清扫（经腹、经腹膜外、腹腔镜）,子宫切除术范围,筋膜外子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy(I型)即单纯子宫切除 IA1改良根治性子宫切除术（Modified Radical Hysterectomy）(II型)IA2根治性子宫切除术（Radical Hysterect
18、omy）(III型)IBIIA扩大的根治性子宫切除术（Extended Radical Hysterectomy）(型)(小的中心性复发)部分盆腔除脏术(型)(中心性复发),手术观念的改变,早期宫颈癌的治疗缩小手术范围提高生活质量延长患者生命保留生理功能宫颈癌的发病年轻化，妇女生育分娩的年龄在上升；注重生活质量,保留子宫和卵巢-保留生育功能保留卵巢-保留女性内分泌功能正常 保留阴道形态正常-保证正常性生活保留神经-减少术后生理功能失调,早期宫颈癌保留生理功能,宫颈癌保留生育功能的治疗,宫颈锥切术阴式扩大性宫颈切除术根治性宫颈切除术,手术指征：治疗宫颈原位癌（CIN)治疗宫颈癌A1期,原位腺癌和
19、镜下早浸癌行宫颈锥切应该谨慎,宫颈锥切术（Cervical Conization，CC）,切缘 病灶外 0.51cm，锥高 23cm决定因素：患者的年龄；病变的大小；阴道镜提示的鳞柱交界情况切缘阳性者，有残存病灶，建议对切缘阳性者补充手术治疗也有作者认为切缘阳性 CIN 者复发率低，密切随诊即可，无需进一步治疗,宫颈锥切的范围,出血、感染及宫颈管粘连Grio等报道，冷刀锥切与LEEP刀、激光锥切治疗后的流产率及分娩方式差异无统计学意义，但冷刀锥切组有较高的早产率,宫颈锥切术后并发症,切除阴道壁长2cm分离膀胱宫颈间隙及阴道直肠间隙在远离宫颈侧缘0.5-1cm处切断宫骶韧带及部分主韧带于子宫峡部
20、下5-10mm处将宫颈离断,阴式扩大性宫颈切除术（Vaginal Enlarged Amputation of Cervix，VEAC）,手术指征,宫颈鳞癌A1期(除外淋巴毛细血管浸润)大面积宫颈癌原位癌（CIN)(阴道镜下宫颈病变面积3/4)宫颈原位癌（CIN)、A1 期宫颈癌锥切术后 LEEP 术后复发、病变残存或切缘阳性者宫颈原位癌合并阴道上段上皮内瘤样病变,单纯宫颈切除术,CC 复发率 25%腹式子宫切除术 5.8%电烙术 33%VEAC术 仅为1.3%,Souen 等报道在治疗334例 0期宫颈癌的不同术式中,根治性宫颈切除术（Radical Trachelectomy，RT),包括
21、盆腔淋巴结清扫根治性宫颈切除,早期宫颈癌行RT的理论依据,宫颈癌主要为宫旁浸润，沿主韧带水平方向侵犯周围组织在早期宫颈癌，肿瘤垂直向直肠阴道间隙和膀胱宫颈间隙扩散较少见远处转移沿淋巴管循序向上转移，而非逾越式淋巴血管间隙受累及肿瘤的体积较大则预后较差,RT手术前评估,明确的病理诊断至少有2名有经验的妇科肿瘤医生进行仔细的妇科检查，并进行FIGO分期若为腺癌，应行诊断性刮宫，除外子宫内膜癌盆腔CT或MRI等影像学检查，测量宫颈癌病灶大小和评估宫旁情况双肾及输尿管B超或静脉肾盂造影患者的生育史及相关情况调查,手术切除注意点,如切除的宫颈组织切缘5mm 内有浸润，而切缘 阴性，可再切除残留颈管组织3
22、5mm如保留的宫颈组织切缘有浸润，则改行RH如切缘810mm内无肿瘤组织，认为范围足够切除淋巴结要彻底术中仔细辨认输尿管环扎选用不可吸收的缝线宫颈口填压碘仿纱条可预防术后出血和宫颈狭窄,国内外开展情况,上世纪90年代中期开始，国外陆续报道RT的成功经验至2007年全球阴式根治性宫颈切除术520例，经腹大约50例至2010.6根治性宫颈切除术1000余例国内 2004年前后开展LVRT及ART肿瘤复发率 0-8%，5年生存率 97%RT 术后复发的高危因素与根治性子宫切除术类似产科结局：熊光武教授94年-06年的一个总结：国际上总共将近500例，妊娠的有200多例，流产率 17%；活产数134，
23、活产率 64%,保留卵巢-保留女性内分泌功能,宫颈腺癌保留卵巢要慎重,宫颈癌患者保留卵巢适应症肿瘤直径3公分无子宫体侵犯无宫旁侵犯无血管、淋巴管浸润无淋巴结转移年龄40岁（现在小于50岁或者绝经前）,保留阴道形态正常-保证正常性生活,阴道延长主要有两种：肠道代阴道腹膜代阴道：术中将子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜切缘分别与阴道前后壁切缘缝合，再于阴道断端上方3cm处将直肠前壁和膀胱后壁腹膜用可吸收线连续缝合使之形成人工阴道的顶端术后一定要使用阴道模具对于可能放疗的患者，不必行阴道延长,术后近期并发症下尿道和(或)膀胱功能障碍(感觉丧失、储尿及排尿功能失调、尿失禁、膀胱内压力不稳定)肛门和(或
24、)直肠功能障碍(血便、便秘、腹泻、排便习惯改变)外阴、阴道功能障碍(性欲低落、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛),术后约20%的患者可存在远期并发症,严重影响患者的生活质量,保留神经-减少术后生理功能失调,上世纪60年代，小林隆首先提出在行宫颈癌根治术时要保留支配膀胱的副交感神经上世纪80年代Sakamoto等将保留盆腔神经技术(pelvic autonomic nerve sparing，PANS)介绍给世界-“东京术式”保留神经手术在国外除日本外开展的并不普及。国内部分医院在开展。,保留神经的手术,保留神经目前存在许多问题,患者入选的条件 手术的规范化操作 如何评估保留神经的程度及范围 术
25、后如何评估患者的生存质量,放疗,疗效好，各期均能应用，安全。损伤卵巢和阴道，6-10Gy时，卵巢永久破坏。阴道上皮纤维化，挛缩，丧失性生活。有条件的肿瘤中心，设备昂贵,新辅助化疗,术前化疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移静脉或动脉灌注以铂类为基础联合化疗常用方案：BVP（博来霉素、长春新碱、顺铂）BP（博来霉素、顺铂）EP（氟尿嘧啶、顺铂）TP（紫杉醇、顺铂）,新辅助化疗后手术指针的改变,b2-b应用12疗程动脉或静脉化疗后，可使局部病灶缩小的情况下，经过严格评估选择，可施行广泛子宫切除术中、青年宫颈癌患者考虑治疗后的生活质量问题。新辅助化疗后广泛子宫切除术是中、青年宫颈癌患者的首选治疗方案，
26、对保留功能很有意义,新辅助化学治疗的意义,术前使用使宫旁侵润，脉管癌栓得到控制，局部肿瘤缩小，作用在2-3周内效果明显，经治疗后的-期病例，广泛子宫切除术并不增加手术危险性，手术时间缩短，出血减少，手术后合并症发生率降低，生存率提高，4周后未能手术肿瘤恢复或发展。与放疗合用，提高疗效，减少复发,宫颈癌可防、可治、可消灭,宫颈病变诊断技术的重大革命性进步子宫颈抹片技术 TBS(The Bathesta Classification System)细胞分类系统HPV检测的高度自动化和标准化,宫颈癌可防、可治、可消灭,宫颈病变治疗技术提高和观念的改变LEEP技术放疗技术的提高手术方法的改变新辅助化疗
27、的支持,“延长患者生命、提高生活质量”肿瘤防治永恒不变的主题,思考题,为什么说宫颈癌可防、可治、可消灭何为宫颈癌筛查“三阶梯”诊断步骤介绍宫颈癌防治协作组三种筛查方案宫颈异常诊治中需注意的几个问题谈谈目前宫颈癌治疗的观点,胡越 电话,鳞状上皮细胞异常,不明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞轻度不典型增生(LSIL)，宫颈上皮内瘤变(CIN)级鳞状上皮细胞中度不典型增生，CIN鳞状上皮细胞重度不典型增生(HSIL)，CIN可疑鳞癌细胞肯定癌细胞,腺上皮细胞异常,子宫内膜细胞团基质球子宫内膜基质细胞未明确诊断意义的不典型宫颈管柱状上皮细胞宫颈管柱状上皮细胞轻度不典型增生宫颈管柱状上皮细胞重度不典型增生可疑腺癌细胞腺癌细胞(高分化腺癌或低分化腺癌),
