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1、临床输血的理论和实践,深圳市血液中心 孔令魁2008.9大梅沙,一、常见的输血风险,英国(19962001)输血引起的严重输血反应比例.Data available From TRALI,transfusion-related lung Injury;GVHD,graft-versus-host disease.,病例讨论一:,患者李某，女，因子宫肌瘤入院行子宫全切除术，术中失血约400ml,手术顺利。术后输血400ml，输血仅10分钟患者出现寒颤、腰痛，1.5h后排出酱油色尿，伤口渗血不止，体温升高至39，立即进行积极抢救抢救。2天后患者出现急性肾功能衰竭，第3天转院死于途中。问题:死亡原因
2、是什么?,事故调查：1、输血科配血记录正常，但复查死者血型为B型，而配血管的血型为A型，初步认定患者的血样管被更换。2、真相 28床 李芝，女，39岁，B型（死者）39床 李兰，女，岁，A型 护士采集血液配血时，误将39岁看成39，结果酿成严重医疗事故。需要接受的经验教训：患者术中失血400ml，不符合临床输血指证；没有严格执行临床输血技术规范的基本要求。,二、输血与循证（Evidence-based Transfusion）,1.引言：来自互联网上的一个咨询求助,网民求助带来的思考,临床输血正处于一个十分窘迫的地位，由于输血相关的临床观察无法设立发病率、死亡率的对照组，因此合理用血的权威性缺
3、失。我国临床输血基本沿袭了传统的经验型处方，一些专科总是强调本科室对血液成分需求的特殊性，名气越大嗓门越大，争议长期得不到圆满的答案。临床合理用血谁说了算的现象反映了新旧两种输血模式的冲突，立足于循证医学的输血循证（Evidence-based Transfusion）在临床合理用血方面发挥了作用。,2、循证医学Meta 分析举例,提出论题：围手术期输含白细胞的同种血术后伤口感染率普遍增加的想象，引起某医学专业协会和行政决策部门的重视，决定立项研究。课题组收集资料，标准为：试验方法为随机对照试验（RCTs）内容为围术期输RBC（未去白）与预后呈负面关联性研究；Meta 分析：对所有回顾性资料整
4、合分析，借助软件得出结果。,图：用相对危险度（OR）定量描述围术期患者输血暴露于同种异体WBCs发生伤口感染组与非感染组差异。Meta分析结果，去白RBC输注可以 显著减少术后伤口感染（证据强度Level C/Class）。,OR值1，危险因素OR值=1，不起作用OR值1，保护因素（95%CI，P0.5）,可疑 Equivocal),可疑 Equivocal),建议(Suggest）,支持(Support),支持(Support),建议(Suggest）,支持(Support),建议(Suggest）,可疑 Equivocal),建议(Suggest）,3.证据的可用度与强度,信息来自于数个案
5、例报道和叙述性研究，由于这类信息不适合统计学分析，只能对临床干预和结果的关联性进行推断。,定性资料不充分，以至于无法对临床干预和结果之间的关联性进行统计学差异分析或非差异的回归分析。,水平分级,可用度分类（Availability of Evidence）,美国心脏学会休克分会定义的循证水平与推荐类别表,Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic StrokeStroke May 2007：1656 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral H
6、emorrhage in AdultsStroke June 2007：2002,Strength of Evidence,Classification Scheme Used to Summarize of Clinical Recommendations,Classification Scheme Used to Summarize of Clinical Recommendations,3、“晶胶之争”再起波澜,背景：1998年Cochrane 国际损伤研究小组报告：白蛋白的使用增加6%的死亡率。新闻媒体迅速反应，苏格兰等欧洲国家政府表示将认真制定相应政策 临床迅速修改输注原则，老年创伤
7、、烧伤等患者胶体白蛋白慎用。,不同的意见:Cochrane 的研究报告有片面性,对ICU患者的选择不具随机性。NEJM 2004（3）50；22：2247-56,晶体液,胶体液,斯塔林平衡理论,毛细血管动脉端,流体静力压肿胀压 液体（从动脉）漏出,毛细血管静脉端,肿胀压流体静力压 液体重吸收（入静脉）？,不支持斯塔林平衡理论的观点,血浆蛋白：胶体渗透压 晶体渗透压 0.5%(0.5 mOsm)99.5%(311.5 mOsm)实验室：毛细血管静脉端重吸收尚无证据；二战期间：冻干血浆治疗战伤导致大量肺水肿；限制液体发生急性肾功能衰竭；动物实验：对提高存活率无影响。,Choi PT,Yip G,Q
8、uinonez L,Cook DJ.Crystalloids vs.colloids in fluid resuscitation:A systematic review.Crit Care Med 1999;27:200210,重症患者复苏与晶胶之争液（晶体液VS胶体液）,结论:没有证据表明，胶体液用于外伤、烧伤、手术重症患者失血性休克可以减少死亡率；鉴于胶体液对改善存活率无关和价格比晶体液昂贵，难以预见胶体液继续用于户外抢救重症患者时是合理的。July 01.2007,胶体液替代血液复苏更安全吗?,胶体液与死亡率比较的（20 组试验分析）：（1994-2002）实验组合 n=RRAlb、P
9、lasma vs HES 1029 1.17 vs Gelatin 542 0.99 Gelatin vs HES 945 1.00,结论:白蛋白、血浆作为胶体复苏液死亡率增加。The Cochrane Database of Systemic Reviews 2007 ISSUE 4,传统上，外科将患者围手术期允许的贫血下限定为Hb10g/dL或HCT0.30。当患者实验室指征低于该值，则需要通过输血予以纠正，即所谓的10/30规则。经追溯，该规则正式提出时间为1941年，但没有任何学术团体或个人能够解释“病理学要求病人在接受麻醉之前要保证血红蛋白在10克（g/dL）以上”的依据从何而来，因
10、此受到多方质疑。,1.10/30规则追溯,三、围术期输血指征,贫血患者只要维持血容量正常，心肺功能储备良好的患者Hb降低至70g/L之前心输出量的代偿并不发生显著增加，维持Hb 80-100g/L可以耐受手术；认定10/30规则不合理，建议把无心肺疾患的年轻患者的输血指征降到Hb80g/L。,2.NIH共识（Consensus,1988）,说明：英文常用Transfusion trigger、threshold描述贫血的下限必须输血的值，中文尚无对应词，可意译为“允许耐受的下限值”、“输血触发点”或“输血指征”。NIH共识会议认为：贫血患者的输血指征由单一的Hb的水平作为决策依据，开始更注重患
11、者心肺功能的代偿能力作为输血的参考依据。,美国麻醉协会修订1995年版围术期输血及辅助治疗实操指南指出：Special Articals.Anesthesiology 2006;105:198-208,ASA证据水平为支持级 Hb60g/L时应输红细胞 Hb10g/L时不必输红细胞 在预期有失血时可适当调整,3.美国麻醉师协会输血指征（ASA，2006）,Cardiac Index,Hb的氧解离曲线,Hebert（1995）在对ICU患者输血需求开创了一项随机的输血策略的研究：目的：观察限制ICU患者输血对死亡率、发病率的影响方法：随机将患者随机分为试验组和对照组 开放性输血组：输血维持 Hb
12、 100-120g/L 限制性输血组：Hb70g/L输血，维持在70-90g/L结果：两组的死亡率与器官衰竭的发生率均没有明显差异。,4.TRICC trial,TRICC trial多中心研究（1999）,ICU 4470例患者随机分析：838名重症患者APACHE评分20入院72h扩容治疗恢复正常血容量Hb90g/L。观察对象 输血触发点 维持水平限制性输血组 418 Hb 70g/L 70-90g/L开放性输血组 420 Hb 100g/L 100-120g/L NEJM 1999：340；409-417,TRICC trial（Hebert，1999）,表.TRICC实验限制性和开放性
13、输血死亡率统计,结论：维持ICU患者Hb 70-90 g/L比 Hb 100-120 g/L具有更好的预后。*ICU住院30天*统计学显著性差异,5.CRIT STUDY（Corwin,2004）,目的:定量分析ICU患者贫血与RBC输注对临床预后影响。观察对象:213家医院4,892名ICU患者的多中心研究评估:方法：APACHE II score（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）SOFA scores 每周续惯性器官衰竭分析；其他:输血量、红细胞保存时间、护理记录、输血前Hb水平、死亡率、呼吸机辅助天数、住院天数等。Corwin
14、 et al 2004 Crit Care Med(32:39-54)publish multicenter study in 213 hospital ICUs(ULH included),CRIT STUDY（Corwin,2004）,CRIT STUDY（Corwin,2004）,CRIT STUDY（Corwin,2004）,结果：ICU病人30天输血与死亡风险 输血组 10.29%（109/1059）非输血组 9.44%（100/1059）输血量与基础Hb有关，但住院天数与死亡率无关。结论：受血患者的并发症总体发生率更多。,手术及创伤输血指南附件三：临床输血技术规范,遵循先晶后胶的原
15、则RBC:Hb70g/L Hb 70100g/L（高龄、心肺、代谢率）血小板：治疗性输注：50109/L伴出血症状 预防性输注：20109/L血浆：PT或APTT中值1.5倍、创面弥漫性渗血,三、创伤外科输血,1.原则创伤或手术急性失血未必需要输血，首先恢复有效循环血量是关键；失血量太大危及生命时，可边等交叉配合试验的报告边输血，或者选O型红细胞（最好Rh阴性）。2.特点：诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；临床症状取决于失血量和速度；临床大量出血定义：数小时内失血量40%血容量或24 小时失血量为一个血容量;病程早期失血，Hb和Hct不能反映失血量。,3.失血性休克的代偿机制及后果,血
16、流从新分布（1）心率加快、心肌收缩力增强。（2）动脉系统通过腹腔器官（肾脏）及皮肤小动脉的收缩，血流 转向心、脑等重要器官。（3）静脉系统的血管收缩使回心血量增加。体液转移（1）组织间液向血管内转移：失血2000ml，1小时内有5001000ml组织间液向血管内转移，部分补偿丢失的血浆容量。（2）组织间液向细胞内转移：缺氧导致细胞膜Na+-K+-ATP酶活性降低所致。,4.液体复苏（Fluid resuscitation）意义:急性失血时血容量，组织间液。晶体盐溶液近似于组织间液,不但可以补充血管容量,还可以补充组织间隙液,有利于减少或避免严重后果（急性肾衰）。（1）复苏与替代液晶体液：生理盐
17、水，平衡盐溶液（Ringer），高渗盐水 胶体液：白蛋白；右旋糖苷；羟乙基淀粉和明胶维持液：5%葡萄糖为非晶体液；4%葡萄糖盐水，含0.18%NaCl,血浆(5%),组织间隙液(15%),胞内液(40%),外环境体液的丢失（呼吸、皮肤、肾）,大失血,胞外液,胞内液,体液转移组织间隙液向血管内转移；组织间隙液向包内转移,血浆(5%),血浆(5%),血浆(5%),组织间隙液(15%),组织间隙液(15%),组织间隙液(15%),胞内液(40%),胞内液(40%),胞内液(40%),静脉补液的选择,胶体液,晶体液,5%葡萄糖,葡萄糖液向组织间隙和细胞内转移，引起组织和细胞水肿。休克时儿茶酚胺释放，血
18、糖升高。,胞外液,胞内液,4.液体复苏的常见问题,问题1：液体复苏的时机（什么时候补？）失血性休克伴随着时间的延长而加重。迅速恢复循环血容量，维持器官的灌注与预后关系重大。所以60分钟内的液体复苏称为黄金时间。晶体液兼顾血管内、外液的补充，较为合理。,回答：失血性休克病人补液越快越好。就时间和替代液的选择而言，首选晶体还是胶体并不重要，重要的事件。,问题2：如何选择替代液（补什么）？原则：采用晶体液或并用胶体液扩容，结合RBC悬液输注改善血液的携氧能力。选择晶体盐溶液扩容：预防休克选用乳酸钠林格氏液。已休克用碳酸氢钠等渗盐水。7.5%NaCl的高渗液或7.5%NaCl+6%右旋糖苷，多用于伴有
19、脑外伤患者。不用含葡萄糖的溶液扩容，除非别无选择。选择胶体液：白蛋白、右旋糖酐、明胶、羟已基淀粉；血浆的输注的风险最大，不宜作为胶体液常规使用。,问题3：液体复苏的步骤（怎么补？）初次晶体液20-30ml/kg或胶体液10-20ml/kg大约在5分钟内快速输入。根据临床反应，对失血量进行初次评估。纠正血容量不足按照失血量与晶体液比例至少1:3以上。严重失血（血容量的50%）可以按失血量1:1的比例并用胶体液。对于心肺功能储备良好、失血量30%的患者，恢复有效血容量后通常不需要输血。在任何时候，即使失血量超过允许范围而暂时无血可输时，都必须通过输注晶体液或胶体液保持血容量正常。,首先2000ml
20、晶体液扩容！,急性失血性休克病人失血量判断,问题4：如何掌握液体复苏的终点？限制性液体复苏：血压控制在90/60mmHg胶体液的最大应用量：706、贺斯最大剂量1500ml(33ml/kg.d)万汶的最大应用量 50ml/kg.d 当胶体渗透压2.67kPa，或血浆蛋白40g/L，或白蛋白25g/L时，补充白蛋白。,1.大量输血的概念 定义：急性大失血患者在 3小时内替换循环血量的一半以上24小时之内替换患者一个或以上的循环血量。关注要点：血液稀释导致的凝血障碍:维持正常的血容量：注意循环负荷过重导致的左心衰其他并发症：低体温、枸橼酸中毒、血钾改变、溶血。,四、急性失血与成分输血,2.紧急输血
21、预案（补充）(1)常规手术 术前提前1-3天进行常规的ABO、RhD分型和额外抗体筛查，但不做交叉配血实验。(2)预计输血的手术 预计手术输血的病例，除ABO、RhD分型和额外抗体筛查外，需要事先完成交叉配血。需要时可在10分钟之内完成发血。(3)紧急发血不知血型：O型红细胞2 u（最好RhD-）已知血型：同型红细胞2 u,3.紧急发血的注意事项紧急输血预案需经主治医师签字后启动，限定在10分钟之内完成发血；发血后继续完成交叉配血，发现问题立即停输。风险：没有输血或妊娠史，输血风险为0.010.1%；有输血或妊娠史，输血风险为12%。紧急发血必须严格遵照一定的程序处理，RBC的用量控制在2单位
22、。,4.成分输血(1)新鲜冰冻血浆 凝血因子下降至正常水平的30-50%以下 PT、APTT中值的1.5倍(2)冷沉淀 低纤维蛋白血症（1g/L）,无纯生物制剂时 DIC伴出血症状(3)血小板 治疗性输注：外周计数50109/L，伴出血症状 预防性输注：外周计数20109/L（无出血症状）失血量血容量1.5倍,红细胞通过变形穿透细胞间隙,问题四：为什么将Hb=70g/L视为是否输血的分水岭？,回答：1、失血后的生理应急反应，可以通过生理代偿保证组织氧供：心功能增强组织供血血液稀释血流速度加快，组织供氧加强70g/L，代偿能力出现拐点,病例讨论二：,张某，男，37岁，AB型，脾功能亢进症、门静脉
23、高压症、胃底食管静脉重度曲张、肝炎后肝硬化，行脾切除、喷门周围血管剥离、断流术。术后5h引流大量红色血液，紧急送手术室剖腹探察未果；血液检查结果：血常规：Hb 53.2g/L、Hct 0.16、Plt 22.4109/L、WBC 7.3109/L 凝血四项：PT 18.3（13）、APTT 38.6（29）FIG 1.36、TT 19.8（17）输血抢救：RBC FFP 冷沉淀 凝血酶原复合物 7U 1000ml 4 U 500 IU 术后20h血性引流液3050ml，出血不止没有缓解。问题：引起患者凝血功能障碍的原因是什么？1、大量输血枸橼酸血症？2、大量库血输注的低体温导致凝血功能紊乱？3、DIC？,原因分析,术前：脾切除术前应纠正plt 50109/L术后血小板未出现预料中的反弹(32小时之内)，计数50109/L+创面弥漫性渗血为临床血小板输注适应症；门静脉高压要尽量减少高血容量，大量补充血浆错误；次日上午紧急输冰冻血小板20单位,6小时后观察引流液显著减少(100ml)，危象解除。结论：血小板缺失是导致PT和APTT延长和伤口持续性出血 的主因，输血浆、凝血酶原复合物和冷沉淀都不得要领。,
