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1、异常子宫出血（AUB）Abnormal uterine bleeding,临沂妇女儿童医院妇科,中年女性，42岁。3余年前出现月经量增多，增多至既往2倍余，偶感头晕、乏力不适，患者分别于2年半前、1年前于当地医院行诊刮术，术后病理均提示：（宫腔）子宫内膜单纯性增生，输血治疗2次。后间断“中药、黄体酮胶囊”治疗，效果欠佳。3个月前于当地医院复查再次行诊刮术，术后病理示：（宫腔）子宫内膜单纯性增生伴小灶状复杂性增生。术后给予“优思明”治疗2个月（具体用药情况不详），自行停药，阴道流血20天来院。,病例特点:,围绝经期女性。月经紊乱，经量增多3年。既往3次诊刮，均示：子宫内膜增生。未规范治疗，反复发
2、作。,住院病史补充,患者既往无鼻出血、牙龈反复出血等出血性疾病。发病前未用阿司匹林等抗凝。最近有无避孕药、雌孕激素等药物。未使用抗抑郁药物。否认高血压、糖尿病史。,体格检查,体格检查：T 37.4，P 86次/分，R 19次/分，BP 134/84mmHg，贫血貌，结膜口唇苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹。专科情况：外阴发育正常；阴道通畅，粘膜光滑；宫颈光滑，见纳氏囊肿，无触血；子宫后位，正常大小，活动度可，无压痛，双侧附件区未扪及异常。,辅助检查,2016-11-28 彩超：宫体前壁探及1.9cm1.7cm1.8cm的低回声团块，子宫内膜厚约1.0cm。2016-11-28血常规：白细胞
3、:6.43x109/L,血红蛋白:69g/L,血小板:323x109/L,中性粒细胞百分比:64.5%。2016-09-16 诊刮病理：（宫腔）子宫内膜单纯性增生伴小灶状复杂性增生。,入院诊断,1、异常子宫出血(AUB-O?)2、中度贫血3、子宫肌瘤,异常子宫出血的诊断,一、患者是AUB吗？,二、什么类型？,两个问题,功血（DUB）的概念,由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。分为两类：1、无排卵性功血 占85%青春期、绝经过度期 2、排卵性功血 多见于育龄期,正常月经及异常子宫出血,正常月经四要素：周期频率、规律性、经期长度、经量周期频率21-35天，经量5-80ml，经期3-
4、7天,异常子宫出血,周期频率：月经频发：21天，月经稀发35天。规律性：1年内周期变化7天，2次7天为不规律月经。经期长度：经期延长7天，经期过短3天。经量:过多80ml，过少：5ml。,2009年中国功血诊断治疗指南,2014年中华医学会根据FIGO分类,AUB-O的病因及发病机制,雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血：青春期性轴不成熟，无LH峰，无排卵；更年期E2下降，卵泡发育受阻而不排卵-孕激素的缺乏子宫内膜出血自限机制缺陷：组织脆性增加；子宫内膜脱落不完全；血管结构与功能异常；凝血与纤溶异常；血管舒张因子异常，PGE2增多。,AUB-O子宫内膜病理变化,AUB-O子宫内膜增生症 单纯型增
5、生（1%发展为内膜癌）图幻灯片 18 复杂型增生（3%发展为内膜癌）不典型增生（癌前病变幻灯片，23%发展为内膜癌幻灯片 20，）增生期子宫内膜萎缩型子宫内膜,临床表现,子宫不规则出血：月经周期紊乱、不规律、经期长短不一、经量不定；无腹痛；失血性贫血，甚至休克。,AUB-O辅助检查,1、血红细胞计数、血凝功能测定 2、HCG 3、B超 4、诊断性刮宫（D&C）5、宫腔镜 6、卵巢功能测定（是否无排卵）BBT 宫颈粘液评分 阴道脱落细胞涂片 性激素测定子宫内膜病理,AUB-O诊断,病史、体格检查、辅助检查,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染性激素类药物使用不当、宫内节育器或异
6、物引起出血全身性疾病：血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺疾病,AUB-O的治疗,诊断,止血,止血后治疗,AUB-O止血治疗,一、一般治疗 补充营养、输血、抗感染、充分休息二、药物治疗（功血一线治疗）绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。三、手术治疗：诊刮,AUB-O止血治疗：,（一）药物止血 性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应进一步检查。1、联合用药（雌激素+孕激素）：第三代口服避孕药 2、雌激素（急性大出血）仅用于青春期 妊马雌酮、苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇 3、孕激素 甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮 4、雄激素 5、其他：非甾
7、体类抗炎药物和其他止血药,药物止血1:“内膜萎缩法”,高效孕激素口服避孕药其他（棉酚、米非司酮）,适于：任何年龄、贫血严重2-3片/日*7天2片/日*7天 1片/日*7天 妈富隆、达英35、优思明等,任何年龄、贫血严重,药物止血2:雌激素内膜修复法,补佳乐2-4mg/d,药物止血3:孕激素内膜脱落法,黄体酮 20mg/d*3-5天，肌注微粉化黄体酮 200mg/d*10-14天安宫黄体酮 8mg/d*10-14天炔诺酮（妇康片）5mg/d*10-14天甲地孕酮（妇宁片）8mg/d*10-14天地屈孕酮（达芙通）20mg/d*10-14天 首选纯天然，嘱：停药后有撤血！,任何年龄、贫血不严重,中
8、华医学会妇产科学分会内分泌组，徐苓.功能失调性子宫出血的药物治疗.中国实用妇科与产科杂志,2014,20:199-200。,可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用1014天，酌情用36个周期,AUB-O的药物止血处理,AUB-O手术止血治疗,什么样患者需要刮宫：年龄大于35岁药物治疗无效存在子宫内膜癌高危因素,AUB-O后续治疗,药物治疗：（一）调整月经周期 1、雌孕激素序贯疗法（人工周期）用于青春期 2、雌孕激素联合法（COC）3、后半期疗法（三）促排卵，有生育要求。,AUB-O后续治疗,(二）左炔诺孕酮宫内释放系统：含左炔诺孕酮52mg，每天释放20ug，持续5年，有效率在90%以上。,
9、AUB-O后续治疗,手术治疗：1、子宫内膜切除术 2、子宫切除术,该患者怎样治疗，为什么？,1、继续药物治疗？2、诊刮？3、宫腔镜检查？,治疗经过,患者入院后因中度贫血，hb69g/l，给予去白悬浮红细胞2.5单位输注，复查hb77g/l，患者自觉乏力、头晕等不适消失，行宫腔镜检查术：宫腔形态正常，内膜不厚，色粉红，可见充血血管，未见赘生物，双侧输卵管开口可见，行诊刮术，病理。,后续治疗,这个患者，我们可选择的方法有哪些？选择哪一种呢？孕激素后半期或全周期疗法 口服COC 左炔诺孕酮宫内释放系统 子宫内膜去除术？子宫切除术？,AUB-O治疗新进展,左炔诺孕酮宫内缓释系统口服药物治疗子宫内膜阻抗治疗,从该病例我们吸取的经验,未规范治疗患者依从性差治疗方案的选择,总结,异常子宫出血首先是明确类型，对于围绝经AUB的患者更应该长期、有效的控制，医者的决策和患者的依从性是我们治疗的关键。,思考,1、对于反复发作，依从性差的患者我们应该怎样选择治疗方案？2、治疗功血的药物该如何选择？,感谢各位专家莅临指导！,
