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1、危重症患儿的病情观察及处置,儿科叶阿鸿,儿科病人特点：,1.起病急，变化快，病死率高。2.无明确的主诉，检查不配合。3.需要仔细观察检查分析得到结论。,学习目的,1.降低儿科病人的死亡率，减少后遗症率，提高患儿的生存质量。,2.避免医疗事故,危重症患儿的抢救需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止并且恶化的关键。,一、危重症患儿与一般患儿的识别 二、几种常见危重症状的识别三、危重婴儿的识别四、临床检验危急值的识别 五、危重患儿的处理六、转运具体步骤,生命“八征”,T、P、R、BP、C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤粘膜）通过对生命八征的重点体格检查，
2、来快速识别病人是否属于急危重症。,1、体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重。,体温观察要点：（1）是否过高或过低（2）四肢是否温暖（3）体温维持情况,2、皮肤：（1）是否红润或苍白、青紫、发花（2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿或皮疹等（3）是否有压疮,3、意识状态：凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷。,4、呼吸系统：（1）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是
3、否费力、有无呻吟、点头状 呼吸等，肺部是否有罗音（3）吸气状态，有无三凹征，鼻翼扇动（4）是否有呼吸机支持（5）气管插管（6）痰量、颜色、性质,心肺功能评价的指征,呼吸次数 60 次/分或节律改变 心率快或慢：儿童 8 岁 80 次/分或 180 次/分儿童8 岁 60 次/分或 160 次/分 呼吸做功增加（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）青紫或血红蛋白氧饱和度降低 清醒程度的改变（异常激惹或嗜睡或对家长无反应）,5、心血管系统：（1）心率及心律（2）血压、脉压差（3）四肢循环情况,小儿心衰的诊断要点,、若患儿出现烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）
4、。（2）以上4项加以下1项，或以上2项加以下2项，即可确诊心力衰竭。,6、胃肠道：（1）是否有腹胀或胃肠形态异常（2）是否排便，大便是否带脓血，是否有异味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质,7、泌尿系统：（1）尿量、颜色、性质（2）是否有导尿管存在（3）是否有外生殖器畸形,8、神经、运动系统：（1）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低（4）对刺激的反应（5）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）,（一）、休克的识别 儿科特别注意：感染性休克和过敏性休克（1）心率 在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初
5、表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。,（2）血压 血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否则可发生心跳呼吸停止。,（3）体循环灌注 脉搏评估 皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹 面色：轻：苍白；重：青灰 肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷近膝、肘、甲床明显发绀 毛细血管
6、再充盈时间（CRT）：轻：13秒；重：3秒,（4）脑循环 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统表 现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。,（5）肾脏 尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是12ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。持续尿能精确而连续
7、的测得尿量。,一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四量：尿量,休克的早期诊断至关重要！,休克的观察,（二）、哮喘持续状态的识别（1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。（3）喘息，呼气性呼吸困难。（4）辅助呼吸肌收缩。（5）肺过度通气。（6）心动过速。（7）出大汗。,（三）、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别（1）呼吸频率改变：呼吸次数改变，早期呼吸代偿性增快，如呼吸困难持续加重，呼吸将失代偿，一旦出现56次/分，几分钟内呼吸即将停止。（2）呼吸节律改变：吸气性、呼气性、混和性呼吸困难，呼吸节律不整（快慢深浅不一），潮式呼吸、间停呼吸、呼吸
8、暂停、叹式呼吸、抽泣样呼吸及点头状呼吸。（3）呼吸力学改变：点头状呼吸；鼻翼扇动，三凹征；呻吟；,1、哭声变化：哭是新生儿寻求帮助 的唯一方式。正常新生儿的哭闹 是表达感觉和要求的一种方式，饥饿时要吃，尿布湿了要换，这是正常的要求，这种哭闹音调 一般不高。但是另一种情况是对不舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感，属于病例现象，哭声尖，时间长，又是身体还摇动，剧哭程度与感觉的轻重相关。,三：危重婴儿的识别,2、喂奶困难：吸吮能力差，吃奶量不及平时一半或拒奶，呛奶。有以下几种可能：早产儿、感染、颅脑疾患、消化道畸形、代谢性疾病等。3、发热或体温不升
9、：体温超过38或体温低于35.5，常表示有严重感染、硬肿症的可能。,三：危重婴儿的识别,4、意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。唤醒方式：可以在足底刺激23下，过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应等。,三、危重婴儿的识别,5、皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮肤 黄疸、苍白、紫绀（1）观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄疸的深度。（2）皮肤青紫：生理性青紫：新
10、生儿一般情况好，反应好。病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合 并花斑、毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情严重。,三、危重婴儿的识别,6、呼吸异常：正常新生儿呼吸时不费劲，每分钟40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象，则属正常。如安静呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。,三、危重婴儿的识别,1、儿科危急值项目及危急范围2
11、、几种常见检验危急值临床症状的识别及处理（1）高钾血症：症状识别：神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，早期影响四肢，严重者呼吸肌麻痹，发生窒息。心血管方面的症状：出现心率缓慢，心律不齐，严重时心室颤动，心脏停搏，心电图的特征性改变是：早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波群增宽，PR间期延长。,处理：一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用。急救措施：a、静注钙剂，因钙与钾有对抗作用，能缓解对心脏的毒性作用。b、静脉注射5%碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒。c、重症
12、者，血清钾高6.5mmol/L，应考虑透析疗法。,（2）低钾血症：症状识别：a.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。b.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。c.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。d.心悸，心律失常。e.心电图显示QT间期延长，T波低平，增宽，双向或倒置或出现U波。,处理：一般采取口服补钾或静脉输注氯化钾；补钾注意点：a.尿量必须在10ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。b.静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。c.切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停。,d.缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血
13、钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性抽搐。e.短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。,（5）低血糖：症状识别：新生儿及婴幼儿表现反应低下，哭声弱、拒奶且吸吮差，肌张力低下，苍白、低体温、呼吸不规则、暂停、青紫等，严重者出现震颤、易激惹、惊厥、昏迷等，发病在生后12天内居多，结合血糖监测可作诊断。年长儿可出现心悸、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冷、麻木无力，同时有头晕、精神不集中、甚至抽搐等。,处理：a.迅速补充葡萄糖是决定预后的关键，及时补糖可使症状完全缓解，而延误治疗则可出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，立即给于任何含糖较高的物质，如饼干
14、、果汁等。b.静脉推注50%葡萄糖是低血糖抢救最常有和有效的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。,患儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理。1、立即快速地评估患儿并给于吸氧，根据病人情况选择鼻导管给氧或头罩给氧，必要时准备好气管插管及各种抢救仪器；2、清理呼吸道，保持气道通畅；3、立即给予心电监护：监测体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化4、立即建立静脉通道。,6、根据病情给予相应治疗；7、监测尿量情况，准确记录24小时出入量8、注意给患儿保暖（休克患儿不宜使用热水袋，以免皮肤血管扩张，重要脏器血流减少而加重休克）9、密切观察患儿病情变化并做好记录；10、如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗。,1、首先应保持呼吸道通畅、建立静脉通路、给氧、保暖。并估计路途可能出现的情况，征得家长同意后进行转运2、与接受的PICU或NICU取得联系，将有关的病史资料向接受单位做简要介绍；3、转运过程中应配备以下急救设备：如为重患儿应携带便携式监护仪及呼吸机、呼吸复苏气囊、全套气管插管用具、微量输液泵、吸引器、急救药品箱等,我们的工作,知道并且发现之发现并且处理之,谢谢聆听,
