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出国人员健康承诺书姓名性别年龄体检时间年月日单位及职务身份证号疾病史 高血压糖尿病脑卒中冠心病口心肌梗塞口痛风口哮喘口鼾症慢性肝炎口胰胆管结石 肝硬化慢性肾病肾绞痛结核病严重过敏 恶性肿瘤口晕厥口癫痫脑部外伤口手术口其他如有上述疾病，必须填写患病时间、治疗情况及现状：家族史高血压糖尿病脑卒中冠心病精神病口其他生毒口吸烟（支/天X年）口喝酒（口白酒/口啤酒/口红酒喝酒史_年，每月_次，每次_两）本人承诺以上情况属实、没有隐瞒。本人同意本承诺书和个人体检报告可在出国健康评估中使用。承诺人（签字）：年月日注：本承诺书一式两份，本人存一份、同体检报告存档一份。承诺书中疾病史、家族史和生活史中未填写的视作无相关情况。口内如是或有请打“，口内如否或无请打“X”中填写具体数量或情况。
