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1、附件1吉林省企业“科创专员”申报书“科创专员”派驻企业：（盖章）“科创专员”申报人：（签名）“科创专员”派出单位：（盖章）填报日期：吉林省科学技术厅二O二三年制一、“科创专员”派驻企业基本信息企业名称注册地址注册资本万元注册时间经营范围办公通讯地址邮编职工总数人研发人员数人社保代码法定代表人联系电话手机号码联系人联系电话手机号码拨款信息拨款所在地市（州）、县（市）财政局账号开户银行企业类型（可以多选）口国有企业口民营企业外资企业口合资企业口其它（自行填写）口国家高新技术企业通过国家评价入库的科技型中小企业口通过科技部备案的技术先进型服务企业国家级“专精特新”小巨人企业口省科技小巨人企业口省级“
2、专精特新”中小企业企业隶属口中直口省直口市县口其他“六新产业”归类新能源口新装备新材料新农业新旅游新电商口其他“四新设施”归类新基建新环境口新生活口新消费口其他二、企业主营产品情况主营产品所属技术领域电子与信息口生物与医药口新材料口光机电一体化口资源与环境口新能源与高效节能口农业与农村口高技术服务业口航空与航天口地球、空间、海洋工程口核应用技术口其它口产品名称是否拥有自主知识产权知识产权名称知识产权证书号是否是否是否三、企业财务状况上年销售万元上年纳税万元上年研发投入万元四、企业给予申报人的待遇及工作条件给予“科创专员”待遇工作交通及生活补贴元/月（不低于4000元）工作条件及其它购买综合意外
3、商业保险万元（不低于100万元）二、“科创专员”申报人（团队）基本信息姓名性别出生年月手机号码学历学位职称身份证号码人事关系所在单位单位联系电话技术创新优势领域电子与信息口生物与医药口新材料口光机电一体化口资源与环境口新能源与高效节能口农业与农村口高技术服务业口航空与航天口地球、空间、海洋工程口核应用技术口其它口拟在派驻企业工作时间（每年不少于60个工作日）年月日至年月日工作经历起止时间工作单位本人身份（职务）个人简历（包括科研成果、代表作、学术影响、工作成效、科研方面取得的经济效益等，代表作不超过5项，800字以内）团队成员姓名所在单位专业身份证号三、“科创专员”申报人与派驻企业合作情况（一
4、）合作内容（拟研究的关键技术、转化的科技成果；协助企业完善研发机制；推动产学研进一步融合；促进高校企业深度合作等，100O字以内）（二）合作基础（现有工作基础、转化成果来源权属、科技创新和资源整合能力、研发投入、科研条件支撑等，800字以内）（三）实施计划（200字以内）（四）预期完成指标（研究解决的关键技术、转化成果数量、主要技术与产品性能指标、实现经济效益，企业科技创新能力提升和产学研融合成效等，500字以内）（五）创新点（研发的关键技术和转化成果的先进性，在提升产品质量，促进所属企业技术升级方面的作用等，500字以内）四、“科创专员”派驻企业承诺及意见（一）遵守关于进一步加强科研诚信建设
5、的实施意见（吉厅字（2019）55号）等诚信管理规定，所申报材料和相关内容真实，不存在违背科研诚信要求的行为。（二）上述内容为本单位填写，不涉及国家秘密、科学技术秘密、商业秘密等涉密信息。（三）支持该同志到本单位担任“科创专员（兼任科创副总）”，并支持其参与企业科技创新决策。保证落实合作协议约定的资金投入和实施条件。（四）认真落实该同志在本单位担任“科创专员（兼任科创副总）”期间，本单位承诺给予的各项待遇。工作中与该同志产生的一切矛盾和纠纷，将自行友好协商解决。单位盖章年月日五、“科创专员”申报人承诺（一）遵守关于进一步加强科研诚信建设的实施意见（吉厅字（2019）55号）等诚信管理规定，所申
6、报材料和相关内容真实，不存在违背科研诚信要求的行为。（二）上述内容为本人填写，不涉及国家秘密、科学技术秘密、商业秘密等涉密信息。（三）在担任企业“科创专员（兼任科创副总）”期间，认真落实与派驻企业签订的合作协议，履职尽责，切实帮助企业提升科技创新能力和核心竞争能力。（四）担任企业“科创专员（兼任科创副总）”期间，与企业产生的一切矛盾和纠纷，将自行与企业友好协商解决。签字：年月日六、“科创专员”派出单位承诺及意见（一）遵守关于进一步加强科研诚信建设的实施意见（吉厅字（2019）55号）等诚信管理规定，所申报材料和相关内容真实，不存在违背科研诚信要求的行为。（二）申报材料内容不涉及国家秘密、科学技
7、术秘密、商业秘密等信息。（三）支持该同志到企业担任两年“科创专员（兼任科创副总期间，本单位保留该同志一切应有权益，并认真落实与派驻企业签订的合作协议，充分利用本单位资源，支持该同志履行职责。单位盖章年月日七、推荐单位承诺及意见（一）己就该申报材料内容的真实性、完整性和有效性进行了审核，不存在违背关于进一步加强科研诚信建设的实施意见（吉厅字（2019）55号）相关规定和其它科研诚信要求的行为。（二）申报材料内容不涉及国家秘密、科学技术秘密、商业秘密等涉密信息。（三）在后续工作中，认真履行推荐单位职责。经审核，申报人和派驻企业符合申报条件，同意推荐。县（市、区）科技部门盖章年月日县（市、区）财政部门盖章年月日
