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1、小儿液体疗法,2005年7月,一、小儿液体平衡的特点,小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其婴儿肾功能不健全，常不能抵御或纠正水电解质紊乱，因此，水、电解质、酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,（一）体液的总量与分布,1,（二）体液的电解质组成,细胞外液的电解质主要是Na+细胞内液的电解质主要是K+,（三）儿童水的代谢特点,水的生理需要量 儿童水的需要量大年龄愈小，每日需水量愈多。水的排出 小儿水的交换量大，交换率快，对缺水耐受力差，比成人更易脱水。水平衡的调节 小儿体液调节功能相对不成熟。,二、水与电解质平衡失调,（一）脱水,定义：脱水是指水分摄入不足或丢失过多引起的体液
2、总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,1.脱水的程度及临床表现,脱水按程度分为轻度、中度、重度脱水，临床表现见下表,2.脱水的性质及临床表现,（1）脱水的性质,（2）不同性质脱水的临床表现,等渗性脱水：循环血容量和细胞外液减少，而细胞内液无改变，出现一般的脱水症状 低渗性脱水：细胞内水肿（脑水肿）；脱水体征突出，易致循环不良。高渗性脱水：细胞内脱水；细胞外液脱水症状相对轻。,（二）钾平衡紊乱,血清钾,1.低钾血症 K+3.5mmol/L,病因：摄入不足；消化到丢失过多；肾排钾过多 细胞转运异常 碱中毒,低钾血症临床表现,神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低：四
3、肢软弱无力、腱反射降低或消失，甚至出现呼吸肌麻痹。腹胀、肠鸣音减低、麻痹性肠梗阻、胃扩张等。心血管系统：心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低，甚至心衰。EKG示T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置及ST段下降。肾脏：尿浓缩功能差，尿量增多,2.高钾血症 K+5.5mmol/L,原因：排出减少 钾分布异常 进入过多,高钾血症临床表现,心电图异常与心律紊乱：心率减慢而不规则，可出现室性早搏和室颤，甚至心搏停止。EKG可出现高耸T波、P波消失或QRS波群增宽。神经、肌肉症状：精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重者出现迟缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹。,（三）酸碱平衡紊乱,正常儿童血
4、PH值7.357.45,1.代谢性酸中毒,是儿科最常见的酸碱平衡紊乱原因：细胞外液酸的产生过多：肾衰、酮症酸中毒等；细胞外液碳酸氢盐的丢失：严重腹泻、小肠瘘管引流等。临床表现：可有精神萎靡、嗜睡或烦躁不安、恶心、呕吐等。,2.代谢性碱中毒,原因：过度的氢离子丢失，如呕吐或胃液引流摄入或输入过多碳酸氢盐血钾降低，肾脏碳酸氢盐重吸收增加临床表现：轻者无特征性临床表现，重症者表现为呼吸抑制，精神疲软。并可出现低钙惊厥等。,3.呼吸性酸中毒,病因：常因肺的通气和或换气功能障碍所致，如呼吸系统本身疾病神经或肌肉疾病中枢系统疾病临床表现：头痛、颅压增高，严重者可出现中枢抑制,三 液体疗法时常用补液溶液,（
5、一）非电解质溶液,临床常用5%或10%GS属无张力溶液,（二）电解质溶液,等渗液：包括NS、5%GNS、1.4NaHCO3、1.87乳酸钠、2:1等张含钠液等高渗液：10%NaCl、5 NaHCO3、11.4乳酸钠,（三）几种常用溶液的配制,2：1等张含钠液：2份生理盐水：1份1.4%碳酸氢钠2/3张液体：4：3：2液1/2张液体：2：3：1液1/3张液体：2：6：1液,四 液体疗法,（一）口服补液,口服补液盐（ORS）是WHO推荐用以治疗急性腹泻伴轻到中度脱水的一种溶液，其主要成分有氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g（现用枸橼酸钠2.9g）、氯化钾1.5g、葡萄糖20g，加水至1000ml即配
6、成，张力为2/3张,ORS机理,2%葡萄糖浓度有利于促进Na+和水的吸收，含有一定量的钾和碳酸氢根，可补充钾和纠正酸中毒。,ORS用法,适用于轻-中度脱水的神志清楚的患儿。预防量：每腹泻一次给服ORS 50-100ml治疗量：前4-6小时的用量=体重Kg75ml。4-6小时内喂完，观察疗效并进行评估，无脱水情况者改用预防量，而病情加重者改静脉补液。,（二）静脉补液,总原则：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙、必要补镁。方法：采取三定（定量、定性和定速）、二步（总量分两步补：累积损失量8-10h、继续损失和生理需要量14-16h）法。,第1天的补液,总量：轻度90-120ml/Kg
7、 中度120-150ml/Kg 重度150-180ml/Kg,1.补充累积损失量,定量：约为总量的1/2-2/3，即轻度50ml/Kg、中度50-100ml/Kg、重度100-120ml/Kg。定性：等渗脱水补1/2张液、低渗脱水补2/3张液、高渗脱水补1/3张液。定速：低渗性脱水6-8h、等渗性脱水8-10h滴完，高渗性脱水补液速度宜慢，应在10h以上。,具体补法,扩容阶段：对重度脱水和中度脱水伴有明显周围循环障碍者，应首先进行扩容：2:1等张含钠液20-30ml/Kg，在30-60分钟内静滴或静注完，如重度酸中毒伴休克者，可用1.4%NaHCO3等渗液（量和用法同前）扩容。继续阶段：累积损
8、失量扩容量，在8h内静滴完（相当8-10ml/Kg.h）。,2.补充继续损失量,定量：根据患儿继续损失量的多少来补：腹泻患儿约为10-30ml/Kg.d定性：一般用1/3-1/2张液体。定速：与生理需要量一起在12-24h内均匀静滴。,3.补充生理需要量,定量：能进食者，不另补，否则按60-80ml/Kg.d量补。定性：一般用1/5-1/4张液体，同时注意补钾等。定速：与继续损失量一起在12-24h内均匀静滴。,4.纠正酸中毒,有作血气分析者，可按公式：补碱mmol数=(18所测CO2CPmmol/L)0.6体重，即每提高CO2CP 1mmol/L，需补5%NaHCO3 1ml/Kg无条件作血
9、气分析，可按3-5ml/Kg.次补5%NaHCO3。,5.纠正低钾,常用10%KCl 用量2-3mmol/Kg.d(0.15-0.2g/Kg.d)原则 时机见尿补钾（入院前6小时内有尿、输液后有尿）浓度：0.3%以内 速度：每日不少于8小时 疗程：4-6天,6.纠正低钙、低镁,出现低钙症状时可按1ml/Kg.次予10%葡萄糖酸钙10%GS 10-20ml稀释缓慢静推或静滴，注意心率60次/分时停用，以防止心跳骤停，防止外渗引起局部组织坏死。低镁者用深部肌肉注射，Q6h。,第二天及以后补液,以补充继续损失量和生理需要量为主，能口服者予 口服补液，不能口服者继续静脉补液（液量和性质等同第一日）。,四 实例讲解,患儿，男，12月，因“解黄色稀水样便4天，伴神疲少尿半天”入院，查体：体重10kg，嗜睡，前囟和眼窝明显下陷，哭时泪少，口唇干，皮肤弹性差，腹稍胀，肠鸣音弱，余查体为见明显异常。入院后查肾功能示钠137mmol/L、钾3.0mmol/L、二氧化碳结合力18 mmol/L余正常。,
