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1、小儿脑性瘫痪的作业疗法,广州康复实验学校 佳木斯大学康复医学院 李 林,作业疗法译自英文occupational therapy（OT），是在1914年由美国医生George Edward Batron提出的。英文“作业疗法”一词源于动词occupy，名词occupation和名词therapy。occupy意为占有或填充其时间与空间使之参与、忙碌，occupation指从事的活动或事件，therapy包括治疗疾病或残障。在早期，作业疗法在某种程度上可以理解为利用劳动来治疗，它不仅仅是产生职业前的劳动，而且是利用游戏、运动、手工艺来使用肌肉和脑，从而对人类的健康产生影响。劳动、运动和娱乐是治疗
2、手段，它构成了作业疗法的基础。,一、作业疗法的定义 1、我国康复治疗学专业的教科书临床作业疗法学书中的定义，见下表。,2、香港职业治疗学院总结定义的发展,3、台湾作业疗法的定义：健康促进专业，帮助人发展、重建、维持身心健康，预防身心障碍及其后遗症的专业。其服务目的在协调个案有能力选择、安排与执行其日常生活活动（作业活动），并获得个人成就感，感受生命的价值。此日常生活活动包括个人生活自理活动、社区与社会参与活动、游戏与休闲活动、学校学习活动、工厂工作活动、维持个人尊严与生存之自我认同活动等。,二、作业疗法发展简史,三、作业疗法分类（一）按作业名称分类木工作业文书类作业黏土作业手工艺作业皮工作业治
3、疗性游戏编织作业日常生活活动金工作业10书法绘画园艺11制陶作业12电气装配与维修13认知作业14计算机操作,（二）按作业活动对象和性质分类1功能性作业疗法（functional occupational therapy）2心理性作业疗法（psychological occupational therapy）3精神疾患作业疗法（psychiatric occupational therapy）4儿童作业疗法（pediatric occupational therapy）5老年人作业疗法（geriatric occupational therapy）,（三）按治疗目的和作用分类1用于减轻疼痛的作
4、业2用于增强肌力的作业3用于增强耐力的作业4用于增强协调能力的作业5用于改善关节活动范围的作业6用于调节精神和转移注意力的作业7用于改善整体功能的作业,（四）按实际要求分类1维持日常生活所必需的基本作业2能创造价值的作业活动3消遣性作业活动或文娱活动4教育性作业活动5矫形器和假肢训练,四、作业疗法对象 作业疗法是康复医学的一个组成部分，广义上说适合康复的各种疾患均为其治疗对象，正如在其Concepts of Occupational Therapy一书中对此作的形象描述一样。但作业疗法的特点决定了它对一些疾患的康复有着特殊重要的意义。因此，在狭义上，它又具有一些特殊的或主要的服务对象。1神经科
5、疾病骨科疾病外科疾病儿科疾病内科疾病精神科疾病,五、作业治疗师职责和作用 作业治疗是由康复治疗小组中的作业治疗师（士）来完成。其工作主要是依据康复医师的处方，并根据患者功能障碍的情况，提出治疗目标和选择合适的作业治疗方法。作业治疗师的职责和作用可归纳为以下几点：1教育训练者（educator and trainer）教导患者学习自我照顾及日常生活活动训练，发挥健侧的代偿功能，矫正患侧残障。治疗师（therapist）帮助患者恢复身体功能的治疗，加强关节的活动性及肌肉的力量，改善和提高运动的协调性和灵活性。,指导师（teacher）指导患者及家属配合治疗以及在出院返家后的继续治疗工作。职业评定者
6、（vocational evaluator）探寻患者的职业潜能以及患者的工作能力、耐力、习性及适应的情况，以提供资料给职业治疗师作为参考，为患者选择最合适的职业。,六、作业疗法的目的 1、增大患儿关节活动范围，训练相关肌群，掌握实用性动作：（1）肩关节屈伸训练，利用拉锯、推刨具、磨刀、投篮与传球动作；（2）肩关节内收、外展训练，利用书法、绘画、舞蹈的手势动作；（3）腕部活动训练，利用打乒乓球、刷墙、打锤动作；（4）手指精细动作训练，利用玩游戏机、打字、珠算、弹琴、编织毛衣、镶嵌板块，橡皮泥塑动作；（5）髋、膝屈伸训练，利用蹬自行车、上下楼梯、爬行动作；（6）踝关节活动训练，利用脚踏风琴、蹬缝纫
7、机踏板动作。,2、改善患儿的精神心理状态（1）转移注意力，可通过游戏、玩具、看画册、看鸟、养鱼转移患者注意力；（2）稳定患者，防止过度兴奋，如对手足徐动型患者，可采用节奏感较慢的音乐，避免高声的喊叫，避免强烈光线与大红大绿等刺激性色彩，选择有节奏感的作业，如弹琴、织毛衣等重复性作业；（3）创造性的作业疗法，通过艺术性作业及手工艺作业，如绘画、刺绣、编织、陶土工艺、插花等作业创造出成果，增强患者的自信心与生活的乐趣；（4）刺激性作业疗法，如除草、剪枝、木刻、裁剪等训练活动，或通过比赛活动，如下棋、打球，增强竞争意识，完成作业动作。,3、提高患者社会生活技能（1）安排集体生活，通过集体的文娱活动，
8、集体游戏、唱歌、跳舞，培养集体观念；（2）培养时间概念、责任感，通过计数游戏，计数投球等计件活动进行训练。,七、儿童作业疗法特点 由于儿童在解剖、生理、心理、社会作为等方面尚未发育成熟，且随着年龄的变化而发生变化，因此针对儿童疾患的作业疗法，应是以活动为手段去恢复、维持或重新开发因病、残而丧失的功能，当功能恢复无望时，则设计、制作并提供相应的辅助器具来帮助代偿。就具体的治疗措施而言，有以下特点：（一）治疗游戏教育三结合 1治疗与教育 2治疗与游戏,（二）治疗中应充分重视家属参与的重要性 1治疗过程中父母参与的重要性 1）父母在满足孩子的爱以及衣、食、住、行等基本需求上，起着不可替代的作用。2）
9、父母与孩子接触的时间最长，是患儿最亲近、最信赖的人，父母对孩子的了解甚于任何其他人，他们可向康复工作者提供有用的信息，有利于各方面对孩子开展有针对性的治疗。3）即使患儿在医院接受治疗，住院期间治疗所占的比例相对较小，而患儿在家庭中的生活却占了相当大的部分，父母可不受时间和空间的限制对孩子开展一对一的辅导，起到强化治疗的作用。4）父母的辅助不必另外支付费用。,2治疗师如何发挥父母的作用 1）应与病残儿的家庭建立良好的关系，充分理解孩子父母所处的现状，将孩子的父母作为治疗小组的一员给予接纳，把他们作为同事对待，与家长分享有关信息，尊重他们的意见。2）让其父母参与治疗计划的制定，确保康复计划中包括了
10、父母最为关心的问题。,3）帮助父母了解其训练的方法，提供安排家庭活动和管理孩子行为的建议；为父母定期举行专题讲座或短期培训班，使家长获取实际应用的知识，同时使他们能彼此交流，互相帮助，互相支持，从而增强其信心及技能。4）安排父母参观孩子的治疗环境，观察孩子的治疗情况及过程，同时也让父母实习如何指导孩子。5）向父母介绍社区中可利用的服务与资源，使其能善用资源，为孩子争取更多的学习机会。,（三）康复辅助器具的设计应注重儿童发育的特点 残疾儿童在康复的过程中，常需要借助一些自助具或矫形器的支持和辅助，以限制异常活动，维持功能性姿势，预防或矫正畸形。在设计和选用时应考虑以下因素：1在选用和设计辅助器具
11、前，应仔细检查患儿具有哪些功能，对确实不能自行活动或自行活动太困难者，才考虑使用辅助器具。在设计辅助器具的过程中，应充分考虑儿童生长发育的动态特点和使用的环境，并对所要代偿的动作及功能进行科学的分析，尽可能使其结构简单，使患儿在使用过程中无需额外消耗体力。,在装配时机的选择上，通常应在功能障碍逐渐固定，患儿在进行日常生活活动或娱乐时，自己不能完成某项活动，治疗师、家长帮助他一起想办法克服时，介绍或推荐相适合的辅助具 4辅助器具只是代偿或替代已丧失的功能，切勿使儿童过度依赖辅助器具。,八、功能障碍的特点脑瘫的主要表现是中枢性运动功障碍与姿势异常。功能障碍的特点表现为运动发育、反射、姿势、肌张力的
12、异常等方面。但根据作业疗法的目的与任务，可将其功能障碍特点归纳为以下几个方面。（一）运动发育异常 发育异常主要表现为发育落后（delay）和解离（dissociation）。脑性瘫痪、智力低下、先天性神经和肌肉疾病等患儿发育落后几乎是必然的症状，这些可以作为诊断参考条件之一。Vojta认为，落后3个月以上则为异常。Cardwell的资料显示了脑瘫患儿运动发育项目的平均出现年龄，见表。,表 脑性瘫痪儿运动发育项目的平均出现月龄,（二）异常运动模式 Bobath认为，脑瘫患儿不是不能运动，而是存在许多复杂和奇怪的姿势和运动。从神经生理学的角度分析这些姿势和运动，不外乎有三个方面的特点。1、由于脑的
13、正常发育障碍而引起的运动发育迟滞或停止即未熟性；2、由于上位中枢控制的解除而出现的各种异常姿势和运动模式，即异常性；3、相反神经支配紊乱。,脑瘫患儿异常运动模式 1、四肢、躯干的左右存在差异，呈非对称性；2、只以某种固定的模式运动；3、抗重力运动困难；4、分离运动困难；5、发育不均衡（上肢、下肢、仰卧位、俯卧位、左右）；6、肌张力不衡定（异常姿势的肌紧张，姿势变化时肌张力升高、低下与不定）；7、6个月以上患儿，原始反射残存；8、正常感觉运动发育缺乏，异常感觉运动的存在；9、有联合反应、代偿运动。,（三）缺乏知觉、感觉运动体验 小儿脑性瘫痪由于运动障碍影响，大多处于活动少，对周围事物难以像正常儿
14、童那样到处走走、看看、摸摸。如果合并智力低下时，更是对外界难以定位，想要的握不住，手拿不到口中，拿到手中的东西不会玩，这样具体的体验越少，对外界了解和物品的熟悉度就越少。脑性瘫痪患儿常存在因视觉障碍所致的手眼协调、图和背景、形状的恒常性，空间的位置和空间关系障碍。还可能有类似的听觉、运动知觉、触觉、嗅觉等异常。因此这些方面都是作业疗法师应该予以援助的领域。,（四）日常生活动作功能障碍 脑性瘫痪患儿由于上肢活动功能发育差，自然日常生活动作掌握较晚，如吸吮、舌的运动控制、口唇的闭合功能差的脑性瘫痪小儿较为常见。这些功能将随着成长、习惯性动作获得而增多，是社会生活自立的基础。日常生活动作获得的指导，
15、如小儿的抱着方法，协助进食的方法，衣服的穿脱方法，以至于游戏和生活安排皆应合理。至于指导移动工具，自助具和辅助用具的使用和开发，作业疗法师责任更为重大。,（五）缺乏社会生活的体验 正常儿童2岁以后，能对人和周围事物具有一定的社会认识。而脑性瘫痪患儿则由于本身障碍而和同年龄儿童接触、游戏的机会少，活动困难，不少事情依靠别人，或因治疗的影响等而缺乏社会生活体验，所以绝大部分患儿存在人际关系不良，以及自立、意志表达或传达意见的能力差等问题。,九、小儿脑瘫作业疗法评定（一）活動分析與問題處理流程：個案問題與能力 選擇治療理論與方法 治療目標 活動分析與活動選擇 工作分析與教導 教導成效分析 紀錄,职能
16、治疗专业理论 发展理论 感觉动作理论 感觉统合理论 神经动作理论 生物力学理论 生物力学摆位理论 压力处理理论 视知觉发展理论 认知理论 社会心理理论 科技辅具与环境评估应用理论 活动分析与设计理论,作业疗法基本理论的几种常见模式 发育模式 作业活动模式 人类作业模式 精神动力模式 感觉统合模式 运动控制模式 认知能力障碍模式 康复模式 生物力学模式,（二）活動分析與活動設計 1、分析一活動過程需使用之職能基本要素：感知覺、感覺統合、動作、認知、心理社會要素、自我管理 2、分析基本要素佔有之份量、頻率與難易度 3、分析如何簡化或加深活動難度 4、針對個案問題設計治療性活動 5、工作分析與教導,
17、(三)工作分析：活動步驟分解，方便學習與教導 1.職能活動：如學業活動，生活自理，職業訓練，休閒娛樂活動 2.智障或新技巧f學習時使用 a-按步驟教導 b-必要時改變方法、步驟流程、環境教具或學習者之學習方式、習慣,（四）评定内容 1、运动功能的评定 4、日常生活活动评定（1）肌张力的评定；5、智力障碍的评定（2）关节活动度的评定；6、其他方面的评定（3）运动能力的评定。（1）生长发育的评定 2、反射的评定（2）言语的评定 3、感知觉的评定,（五）评定元素.感覺系統 2.知覺系統 視覺-異同-聽覺-完形-本體運動覺-方位方向-前庭位置覺-空間關係-觸覺-物體恆常性 嗅覺 次序感-味覺-主背景感
18、覺 溫度覺-深淺感覺-短期記憶-(一分鐘),3、感覺統合表現-、認知系統 專心-警醒參與能力-持續力-持續注意力-平衡能力-辨認能力-動作組織與計畫-中長期記憶能力-動作協調能力-模仿能力 左右雙邊整合能力-動機-慣用手發展-完結能力-情緒穩定能力-人事物辨識-警覺性-邏輯性-分析比較能力概念形成解決問題能力新事物接收能力類化能力-,、動作系統反射-靜態姿勢擺位張力表現-粗大肌肉群動作-關節活動度-精細肌肉群動作肌力-動作學習表現與控制-肌耐力-口腔動作-心肺體能-自主性眼球動作動態姿勢控制-動作速度與精確度-,、心理社會、自我管理 信念與工作價值-壓力處理 興趣-時間管理-自我肯定-自我行為
19、控制 角色認同-人際溝通-自我表達-,十、小儿脑瘫作业治疗方法 1、促进运动功能的发育 2、促进感觉知觉的运动功能作业治疗 3、日常生活活动训练 4、各型脑性瘫痪患儿日常生活动作的训练方法 5、社会的适应性,1、促进运动功能的发育 婴幼儿脑性瘫痪的现代康复治疗，理学疗法师（士）、作业疗法师（士）常不严格区分，可相互代替，所以作业疗法师（士），既要掌握上肢功能的训练方法，也应和理学疗法师（士）一样，掌握促进脑瘫患儿运动功能的发育的训练方法。（1）头的控制能力训练 正常小儿的发育顺序都是从头到脚，因此，头部的控制能力是所有动作开始的基础，头部能抬起，并维持在身体的正中线上，才能使身体得到平衡，进一
20、步控制躯干和腰部的伸展，再发展到四肢的活动能力。脑性瘫痪的儿童头、颈、躯干经常出现一些不正常的动作模式，只有将这些动作控制住，患儿的发育才有机会趋向正常。,痉挛型：治疗师将患儿置于仰卧位，再将双手放在患儿头部的两侧，把患儿颈部向上方拉置水平位，并用双前臂将患儿的双肩向下压，以增加向上的拉力，然后用双手抓住患儿的肘关节，将患儿手臂抬高并外翻拉置成坐位，这样可促进患儿的抬起。,手足徐动型：治疗师将患儿置于仰卧位，再用双手抓住患儿的肘关节，将患儿双上肢伸展并内旋，然后稍稍往下压，以增加稳定性。再慢慢将患儿拉成坐位。这样可促进患儿的头保持直立抬高面向前。,弛缓型：治疗师用双手抓住患儿的双肩，并用双手拇
21、指在患儿胸前施加压力用以增加支持力。同时其余四指将肩关节做内收动作，这样可以给患儿较大的稳定性以协助抬头，并保持在身体正中位。,其他：若配合康复训练器械、音乐、玩具等，以听、看、玩的方式训练效果更好。让患儿以手膝位趴在高度适合的滚筒上，用带声响的玩具在其前方逗引他，使患儿头部上下左右的看，还可让患儿趴在治疗球上，双手玩玩具，也能促进其头的抬起。,（2）翻身的训练 反射式的翻身：先将患儿头转向欲翻向的一侧，治疗师用一手紧紧固定患儿下颚，另一手在患儿胸骨中部往下压，同时双手用力给予推向胸前对侧的力，这样患儿的躯干旋转带动骨盆诱发出反射式的翻身动作。,腿部控制式翻身：治疗师双手分别握住患儿的踝关节，
22、首先使欲翻向侧的下肢伸展并外展，另一侧下肢屈曲并内收，内旋转到对侧。这样由于双下肢的旋转，带动上身翻转至对侧，就完成了腿部控制式翻身。,手臂控制式翻身：治疗师用一手握住患儿一侧的腕关节，并使这侧上肢先伸展，外展，继而再内收、内旋横跨身体到对侧。治疗师可在患儿翻转过程中用另一只手在肩部给予一定帮助。由于手臂的翻转，头、躯干、下肢就会自然随上肢的旋转而翻到对侧法。,头部控制式翻身：治疗师用双手将患儿头部抬高并前屈，然后向对侧轻轻转动。这样患儿的肩、躯干、下肢会自然被带动而翻转过去在进行这个动作时，一定要小心，注意防止患儿颈部扭伤。,（3）坐位保持训练 坐位时，躯干的控制能力也较好，就可以开始进行坐
23、位保持的训练。痉挛型：治疗师首先使患儿髋关节屈曲后再坐下，坐下后治疗师用双手将患儿双下肢外展，外旋，并使其躯干前弯以促进髋关节充分屈曲，最后再将患儿膝关节伸展。这时治疗师要不断用语言提示患儿学习独自向前弯腰，以保持坐位。,手足徐动型：治疗师必须先将患儿的双下肢并拢且屈曲于胸前，再用双手扶住患儿肩部，使其肩关节向前，向内侧做内收、内旋动作，这样可以使患儿双手能支撑在身体两侧维持坐位（图左）。弛缓型：治疗师在患儿坐下时，用一手在其腰底部施加向下的压力，并用双手大拇指压放在脊柱两旁，给予固定的支持力，以促进头及躯干的伸展，以维持坐位（图右）。,（4）坐位平衡的训练 坐位平衡的训练，必须以坐位保持稳定
24、为基础。坐位平衡的训练可选择椅坐位，端坐位或长坐位进行。椅坐位时的训练：取一高度适中的椅子让患儿坐在上面，体前放置高度适中的桌子。让患儿双手放在桌子上，双肘关节伸展。治疗师要让患儿学会不要躯干前倾以免跌倒。而不要用约束带将他绑起来。在回答问题时，让患儿举一只手表示他知道答案，另一只手则用来固定身体维持平衡。在唱歌敲节奏、拍手、模仿小动物时，让患儿举起双手，这有助于促进他的坐位平衡的提高。,端坐位时的训练：患儿端坐于床边，双足平放在地上，待患儿坐稳后，治疗师可将其向前后左右推动，让患儿学会在动态中保持平衡。注意给予的推动力应由小到大，患儿可以承受。长坐位时的训练：在长坐位进行平衡训练时，可配合一
25、些作业活动。可增加患儿的兴趣及提高配合能力。待患儿在长坐位坐稳后，治疗师令其用一手持笔在身体前的调色盘中蘸上颜料，涂到体侧墙上的白纸上面，这样通过躯干旋转，重心的移动，让患儿学会维持平衡。这时患儿手的运动幅度较小，高度很低。随着平衡能力的提高，可适当增加作业活动的难度。治疗师可令患儿将与身体不同方向、不同高度的玩具拿到体前或体侧。最好的方法是与治疗师一起进行投接球游戏，最后是平衡板上训练。,（5）爬行训练 爬行运动是直立运动的基础，脑瘫进行爬行训练，不仅能改善上下肢的运动功能，而且可使患儿的上下肢动作变得协调，运动和姿势显得更对称。爬行训练的基本条件是患儿在俯卧位时抬头和双上肢负重。爬行训练可
26、分为以下四个阶段进行。手膝跪位保持阶段：让患儿取手膝跪位，注意其双上肢要充分伸展支撑在地面上。双下肢屈曲，头自然抬起，此时若用玩具在前面逗他，他的上身也会伸展而抬起，头跟着玩具的移动而左右转动。但是我们许多脑瘫患儿不能独自保持这个姿势，需要治疗师给予不同程度的辅助。对于双重性偏瘫的患儿，双上肢的支撑能力都较弱，此时治疗师应在其双肘关节处给予向前、向下的压力，以增加其双上肢的支撑能力。,单侧瘫的患儿可用健侧承受大部分体重，而不会将重心移到患侧。治疗师应在适当支持患侧的同时，有意让患儿用健手跨过患侧，将患侧玩具拿到健侧去玩。双瘫的患儿，常因髋、膝关节过度屈曲而习惯将臀部坐在小腿上，有时即使能保持手
27、膝位，由于缺乏平衡能力，只要重心稍有变化，肌张力增高，患儿将无法维持平衡。此时治疗师用双手控制患儿骨盆并轻轻上提给予辅助。四肢瘫的患儿不能独自维持这个姿势，此时治疗师应在患儿胸下垫长木给予辅助。,重心转移的模拟爬行阶段 这一阶段治疗师可将小球左右交替地放在患儿左右手旁，以使患儿左右手交替抬起将手边小球掷出。待其双上肢交替运动非常协调后，再进行双下肢交替运动，最后进行四肢的交替协调运动。辅助爬行阶段：治疗师用双手控制患儿骨盆，将腰部两侧交替轻轻上提，并推进，这样有助于患儿爬行；用双手控制患儿踝关节，并在治疗师“左右，左右”的口令引导下向前推进；还可利用爬行训练器进行训练。独自爬行阶段：患儿刚开始独自爬行时，可能会左手左脚，右手右脚的方式进行，渐渐地随着熟练程度的提高，就会变为左手右脚的交替方式，姿势也会更自然，也就愈爬愈轻松。,
