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1、小儿腹泻病 诊治进展,腹泻病的定义：多病原多因素引起的大便性状改变和大便次数增加的一组常见疾病。,一、概 述,腹泻病是我国婴幼儿最常见 的疾病之一 6个月2岁小儿发病率高 是引起小儿营养不良、生长发育 障碍的主要原因之一,腹泻病的分类,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性 腹 泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻型腹泻,重型腹泻,按大便性状,侵袭性腹泻,大便有脓血粘液，镜下有红 细胞、脓细胞,吞噬细胞,非侵袭性腹泻,大便无脓血粘液，镜下无或仅有少量白细胞,二、临床表现,脱水代谢性酸中毒电解质紊乱,胃肠道症状,水、电解质酸碱平衡紊 乱,腹 泻呕 吐腹 痛,病 情 分 型,表现 轻型腹泻 重型腹泻
2、胃肠道症状 腹泻轻，呕吐 腹泻呕吐重 少，大便次数 大便10/d 10次/d 发热,腹痛,尿少脱水 不明显 明显脱水,酸中毒 电解质紊乱 全身中毒症状 不明显 有，明显,不同程度脱水表现 轻 中 重失水量(占体重%)5%510%10%精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠 眼泪 有 少 无 口干+皮肤弹性 无变化 较差 极差眼眶、前囟 稍凹 明显凹陷 深度凹陷尿量 稍减 明显减少 极少或无循环 好 四肢凉 四肢冰凉或BP,不同性质脱水体征,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无皮肤温度 凉 冰凉 凉或热皮肤弹性
3、 差 极差 尚可皮肤湿度 干 湿而粘 极干粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷神志 嗜睡 昏迷 烦躁,易激惹脉搏 快 快 稍快血压 正常或低 很低 正常或稍低,代谢性酸中毒,表现为：精神不振，口唇樱红，呼吸 深大，呼气有丙酮味。,电解质紊乱,低钾血症：血清钾3.5mmol/L,脱水酸中 中毒纠正后出现症状，表现精神差，肌无力，心音低钝，腹胀，腱反射减 弱或消失；重者出现心律失常。低钙、低镁血症：血清钙1.9mmol/L,血 清镁0.65mmol/L，待脱水、酸中毒 纠正后出现症状，低钙表现为惊厥或 手足搐搦，低镁表现为震颤、抽搐。,小 结,一、腹泻病 多病原多因素引起的大
4、便性质改变，大便次数增加的常见疾病。小婴儿发病率高(6月2岁)二、临床表现：1、腹泻等胃肠道症状2、脱水：程度、性质3、代谢性酸中毒4、电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙,（一）易感因素（内因）消化系统发育不成熟生长发育快、胃肠负担重机体防御功能差人工喂养，易受污染,三、病因,（二）感染（外因）肠道内病毒感染 占80%轮状病毒、星状V、杯状V、诺如V、柯萨奇V、埃可V、腺V等肠道内细菌感染 大肠杆菌：肠致病性（EPEC）、产肠毒性（ETEC）肠侵袭性（EIEC）、肠粘附性（EAEC）肠出血性（EHEC）其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,肠道内真菌感染 白色念珠
5、菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染：症状性腹泻 上感、肺炎、尿路感染、败血症等（可能的原因）,（三）喂养及护理不当（10%）喂养质和量不当环境、气候、情绪影响（四）食物过敏及吸收不良牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻,腺苷酸环化酶,肠液分泌,不耐热（LT）,CAMP,水、钠、氯向肠腔转移,耐热（ST）,鸟苷酸环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,分泌性腹泻,（一）肠毒素作用,四、发病机制,ATP,激活,激活,（二）细菌直接侵袭作用 炎性变化明显：,直接侵袭,小肠结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血,（三）病毒感染,回吸收功能,双糖酶(乳糖酶),病毒
6、侵入,双糖分解不全,乳糖,渗透性腹泻,Na转运障碍,水电解质,（四）非感染性腹泻 饮食不当,食物过量成份不当,食物发酵腐败,肠腔内渗透压,消化功能 紊乱,渗透性腹泻,五、诊断,1.诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性 非感染性,判断脱水程度性质,判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱,2.常用的检查 大便常规、血常规、尿常规 大便病毒检查轮状病毒检测 大便细菌学检查涂片镜检、培养+药敏 心肌酶谱、电解质 其他相关检查,六、鉴别诊断,生理性腹泻细菌性痢疾急性坏死性肠炎吸收不良综合征,七、治 疗,（一）调整饮食、减轻胃肠道负担（二）控制感染、合理应用抗生素（三）纠正水及电解质紊乱
7、（四）加强护理、避免继发感染,（一）调整饮食,强调继续饮食，母乳喂养儿继续哺乳 暂停辅食；人工喂养儿可喂米汤或稀释牛乳；病毒性肠炎可暂停乳类，或用去乳糖 奶粉、豆浆或稀粥等；严重呕吐者暂禁食46h，好转后逐渐 恢复饮食。,（二）合理用药,A.控制感染 水样便者（70）多为病毒及非侵袭 性细菌所致，一般不用抗生素。粘液、脓血便者（30%）多为侵袭性 细菌感染，应选用敏感抗菌药物,并 根据细菌培养及药敏调整。病毒感染者可用病毒唑、干扰素等。真菌感染停用抗生素，选用抗真菌药.,B.调节功能 微生态制剂 如培菲康,金双岐,乐托尔 肠粘膜保护剂 如蒙托石（思密达、必奇等）肠脑啡肽酶抑制剂 消旋卡多曲 避
8、免用强止泻剂 如洛哌丁胺,以免增 加细菌繁殖和毒素吸收 支持疗法 久泻者，给氨基酸,脂肪乳,水溶维生素等静滴。,（三）液体疗法,A.口服补液（渗透压311mOsm/L)ORS 配方 氯化钠 3.5g 枸橼酸钠 2.9g（SB2.5g)氯化钾 1.5g 葡萄糖 20g 加水至 1000ml 轻度脱水 5080ml/kg.d 少量频服 重度脱水 80100ml/kg.d,B.静脉补液 静脉补液的原则 三定:定量、定性、定速 三先:先盐后糖,先快后慢,先浓后淡 三见：见酸补碱，见尿补钾，见惊 补钙镁,三 定定量 第1日补液量=累计损失量+继续损失量（ml/kg)+生理需要量 轻度脱水 80 120
9、ml/(kg.d)中度脱水 120150 ml/(kg.d)重度脱水 150180 ml/(kg.d),三 定-定性、定速 定性 前 1/2量 后1/2量 低渗性脱水 等张 2/3张 1/3 1/5 张 等渗性脱水 2/3 1/2张 1/3 1/5 张 高渗性脱水 等张 1/21/5张 1/3 1/5 张 定速 总量 1/2在前812h滴完(812ml/kg.h)其余 1/2在后1216h滴完(5ml/kg.h),第二日补液方案 第2日主要补充继续损失和生理需要量 继续损失量 随丢随补 用 1/21/3 张 生理需要量 6080ml/(kg.d)用 1/3 1/5 张 总量在 1224h 内均
10、匀滴入,纠正电解质、酸碱紊乱,见酸补碱 多数患儿代酸在输入含碱的混合液(如 3:2:1、4:3:2 溶液)后，脱水、酸中毒即 可纠正。重症者可根据病情结合血气值 用1.4%碳酸氢钠纠正。无条件时可用：5%NaHCO3 5ml/kg 约可提高CO2CP 5mmol/L,可先用半量稀释成1.4%滴入。,见尿补钾 排尿后开始补钾，根据缺钾的程度 轻者可口服KCL200300mg/kg,重者 静滴KCI 24mmol/(kg.d),相当于10%KCL 1.53 ml/(kg.d)，浓度不超过 0.3%(新生儿0.150.2%),时间8 h。,见惊补钙、镁 合并营养不良和佝偻病者，及早补钙,输液中出现抽
11、搐者，给 10%GS-Ca 12 ml/kg(510ml/次)+等量GS 静滴。疑为低镁时,可给25%MgSO4 0.1ml/kg 深部 im，或用2.5%ivgtt。,（四）治疗进展,低渗口服补液盐(ROORS)WHO和联和国儿童基金会推荐的ROORS 配方：NaCL 0.65g、G 3.375g、KCL0.375g 枸橼酸钾 0.725g。规格5.125g/袋。用法：每袋用250ml温开水溶解，开始时 50ml/kg,46h饮完，以后据病情调整。学龄前1000ml，学龄儿2000ml。优点:渗透压170mOsm/L,减少腹泻及呕吐症 状,降低静脉输液量，无高钠血症风险。,补锌治疗,腹泻时肠
12、道对锌吸收障碍，同时排出 增加。腹泻时补锌能明显减少腹泻次数和大便量，减少急、慢性腹泻严重度及 持续时间，有明显辅助治疗效果。WHO建议：腹泻时补锌 6月 补元素锌 10mg/d，6月5岁 补元素锌 20mg/d,连续1014/d.,八、预 防,（一）加强卫生宣教，培养良好卫 生习惯（二）提倡母乳喂养（三）避免滥用抗生素、防止肠道 菌群失调（四）腹泻流行时加强消毒隔离,几种不同病原所致的肠炎,轮状病毒肠炎致病性大肠杆菌肠炎空肠弯曲菌肠炎耶尔森菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎伪膜性小肠结肠炎（抗生素诱发）白色念珠菌,几种不同病原所致的肠炎,秋季腹泻粪-口或呼吸道传播624月小婴儿伴发热、上感、呕吐大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液脱水：轻/中度，等渗/高渗大便轮状病毒（+）可致多脏器损害(CNS,心肌,肺等）,轮状病毒肠炎,几种不同病原所致的肠炎,多发于夏季各年龄期（营养不良、人工喂养）起病缓慢，部分迁延病初不发热，少有呕吐大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味。镜检无或少白细胞。大便培养脱水：多为等渗/低渗,致病大肠菌肠炎,几种不同病原所致的肠炎,常并发于其他感染,用抗生素史常伴鹅口疮大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液“豆腐渣”样大便镜检：有真菌孢子及菌丝,白色念珠菌肠炎,掌 握,病因,发病机制,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,谢 谢,
